Formulario de Identificacion y Licitud de Fondos para Apoderados

Resolución UIF 32/2011
FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE Y
LICITUD DE FONDOS PARA REPRESENTANTES Y/O
APODERADOS LEGALES
25 de Mayo 704 2º
C1002 ABP – CABA
Tel.: 5411 4313-1070
Fax: 5411 4313-1052
www.zacharias.com.ar
Estimado asegurado:
En cumplimiento del Art. 16 de la Resolución 32/2011, emitida por la Unidad de Información Financiera en concordancia con el Art.
20 dev la Ley Nº 25.246 y modificatorias, y entendiendo a ZACHARIAS SA como Sujeto Obligado ante dicho organismo según lo
estipulado en el Art. 21 de la misma norma, se le envía a usted, nuestro asegurado y considerado por la ley como “Cliente Persona
Física Representante” el presente formulario que se encuentra enmarcado en el programa de medidas y procedimientos contra los
Delitos de Lavado de Dinero y Financiación del Terrorismo. El mismo consta de dos partes “Datos Personales” y “Declaración de
Licitud de Fondos”. Le solicitamos tenga bien completarlo y remitirlo con firma original a la mayor brevedad posible. El presente
formulario será archivado en su legajo, el cual deberá encontrarse permanentemente actualizado, razón por la cual le solicitamos
nos comuniquen cualquier modificación que surja con respecto a los datos brindados. Así también, se enviará un ejemplar del
mismo a las compañías aseguradoras.
Para mayor información, ingrese a www.zacharias.com.ar o contáctenos vía mail a [email protected], o telefónicamente
al 5411 4313-1070.
Atentamente
ZACHARIAS S.A.
DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE
NOMBRE Y APELLIDO
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
DD
NACIONALIDAD
MM
AA
ESTADO CIVIL
TIPO Y NRO. DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
SEXO
F/M
C.U.I.L. / C.U.I.T. / C.D.I.
DOMICILIO (calle, número,
localidad, provincia y código postal)
NRO. DE TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
ACTIVIDAD PRINCIPAL (Profesión, oficio, industria, comercio, que constituya su actividad principal. Indique expresamente si reviste
la calidad de Persona Expuesta Políticamente, en cuyo caso deberá completar el formulario correspondiente).
25 de Mayo 704 2º
C1002 ABP – CABA
Tel.: 5411 4313-1070
Fax: 5411 4313-1052
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DATOS DE LA ORGANIZACIÓN/ PERSONA A LA CUAL REPRESENTA
RAZÓN SOCIAL/ NOMBRE Y APELLIDO
C.U.I.T. / C.D.I. / C.U.I.L.
DOMICILIO LEGAL (calle, número,
localidad, provincia y código postal)
NRO. DE TELÉFONO
LE SOLICITAMOS ADJUNTAR A ESTE FORMULARIO LA DOCUMENTACIÓN DETALLADA ABAJO.
a)
Copia certificada del poder del cual se desprenda el carácter invocado.
DECLARACIÓN DE LICITUD DE FONDOS
En cumplimiento del Art. 16 de la Resolución 32/2011 emitida por la Unidad de Información Financiera, por el presente
declaro bajo juramento que los fondos/valores para adquirir el objeto de riesgos y/o para abonar el premio de las póliza/as
– endoso/s y/o que los bienes objeto de los seguros son provenientes de la/a siguiente/s actividad/es lícita/s (marque la
opción correcta):
Ingresos provenientes de la actividad Laboral, Comercial, Profesional.
Herencia, legado, donación.
Venta de bienes muebles/inmuebles de mi propiedad.
Otros. Favor detallar origen de los fondos en el recuadro de abajo.
Junto con el presente formulario, adjunto la siguiente documentación que respalda la licitud del origen de los fondos:
Certificación extendida por Contador Público matriculado.
Copia de balance certificado por Contador Público y legalizado por el Consejo
Profesional en Ciencias Económicas
Documentación Bancaria
Otros (Favor especificar tipo de documentación en el recuadro de abajo).
25 de Mayo 704 2º
C1002 ABP – CABA
Tel.: 5411 4313-1070
Fax: 5411 4313-1052
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En el caso que las primas anuales resulten iguales o superiores a $50.000 favor indicar 2 referencias personales,
comerciales o laborales, que permitan corroborar los datos aportados en la presente Declaración Jurada:
PARA PERSONAS FÍSICAS
PARA PERSONAS JURÍDICAS
Nombre y Apellido
Razón Social
1.
1.
2.
2.
Nombre y Apellido y CUIL/ CUIT/ CDI del Cónyuge
Miembros del Órgano de Administración y Socios
1.
1.
2.
2.
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Firma y aclaración
Lugar y Fecha