3.10. Parto en presentación pelviana (Podálica o Nalgas)

Patología en el Parto de Alto Riesgo
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3.10. Parto en presentación pelviana
(Podálica o Nalgas)
J. J. Di Muro Ortega, J. A. Pérez Wulff y D. Márquez Contreras
* Introducción
* Definición
* Incidencia y Recurrencia
* Clasificación o Variantes
* Variedades de Posición
* Factores Etiológicos
* Diagnostico
* Diagnostico Diferencial
* Manejo de la Presentación
Pelviana
* Atención del Parto Podálico
Pre-Término
* Atención del Gemelar con
Primer o Segundo Feto en
Pelviana
* Complicaciones de la Atención del Parto Podálico
* Resolución Obstétrica. ¿Parto
o Cesárea? Tendencia actual
basada en una larga controversia
* Referencias
INTRODUCCIÓN
INCIDENCIA Y RECURRENCIA
Uno de los temas más controversiales en la obstetricia de los últimos años ha sido la discusión
acerca de la vía de parto (vaginal o cesárea) en
el caso que las nalgas (pelvis), rodillas o pies del
feto atraviesen la pelvis materna antes que el polo
cefálico lo haga. La publicación del Term Breech
Trial (estudio aleatorio colaborativo multicéntrico sobre la vía de atención del parto podálico a
término) en el año 20001, sin lugar a dudas constituye un antes y un después en este sentido, así
como un punto de encuentro a una larga y vigente discusión.
La mayoría de las series publicadas coinciden en
ubicar la incidencia del parto podálico según la edad
de gestación. Es muy común la presentación pelviana antes del término siguiendo la Ley de Pajot que
describe acomodación del producto o contenido a
la forma del útero o continente, de tal manera que
a menor edad de gestación las dimensiones cefálicas superiores a las abdomino-pelvianas, se ven favorecidas en su ubicación hacia el fondo uterino,
el cual en condiciones anatómicas normales ofrece
mayor espacio. La presentación pelviana se observa
en un 33% de incidencia a las 21-24 semanas, luego desciende a 28% entre las 25-28 semanas, 14%
a las 29-32 semanas, 9% alrededor de las 33 a 36
semanas y hasta 6-7% a las 37 semanas.
Para el embarazo a término, la literatura coincide
en mencionar una incidencia del parto en pelviana
entre un 3 a 4%1. Un estudio escocés entre más de
un millón de nacidos menciona tasa de 3,6%2, por su
parte, otro estudio australiano reciente entre un poco más de cien mil nacidos reporta una tasa de 4,23
por cada 100 nacimientos3. En cuanto a la ocurrencia señalada por Ford y cols., se modifica en caso de
ser el segundo embarazo (2,2%) o el tercero (1,9%)3.
DEFINICIÓN
Se conoce como aquel nacimiento del producto
de la concepción cuando se encuentra en situación
longitudinal, ocupando la pelvis menor de la madre
el polo pelviano, pies o nalgas del feto. La presentación pelviana es capaz de desencadenar el inicio
de un trabajo de parto y culminarlo por vía vaginal
o abdominal (cesárea), antes o una vez iniciado un
trabajo de parto.
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Parto de alto riesgo y sus complicaciones
En términos de recurrencia, la probabilidad se triplica
luego de un primer parto podálico (riesgo relativo, RR
3,23) y catorce veces más probable luego de dos partos
podálicos consecutivos (RR 13,9)3. Al estudiar los riesgos de recurrencia, este estudio longitudinal seccional
poblacional, a pesar que utilizó datos limitados per se
del registro hospitalario, encontró a la placenta previa,
la diabetes gestacional, el peso al nacer según la edad
de gestación, la edad materna mayor de 35 años y el
antecedente de cesárea, como factores de riesgo para
la recurrencia; y para un segundo podálico consecutivo, los factores involucrados fueron los defectos fetales
al nacimiento (principalmente displasias esqueléticas,
cromosomopatías y cardiopatías), la placenta previa, el
sexo femenino del feto y el parto hospitalario3.
La actitud del feto en presentación pelviana condiciona diferentes variantes.
flexión de los muslos sobre el abdomen. De esta modalidad exponen las nalgas hacia la pelvis
materna, y llevan sus rodillas generalmente a su
cara y los pies por encima o a la altura de sus
cabezas. Algunos autores la incluyen como una
«podálica incompleta modo nalgas». También es
conocida como presentación de nalgas puras. Es
la modalidad más frecuente de las podálicas (60
a 70%).
b. Podálica completa: la actitud del feto muestra
los muslos flexionados sobre el abdomen y las
piernas flexionadas sobre los muslos, de manera
que generalmente se cruzan piernas y pies, pero
nunca estos últimos por debajo del nivel de las
nalgas. Representa a un 10% de los casos.
c. Podálica incompleta: observada en un 20% a 25%
de los casos. Constituida por alguna de las variantes anteriores cuando uno o ambos pies o
rodillas se ofrecen al estrecho superior de la pelvis; de allí las denominaciones de «modo pie»
y «modo rodilla».
a. Podálica franca: los miembros inferiores del feto
se encuentran extendidos en su totalidad, con
Es frecuente definir para algunos autores las modalidades compuestas, donde, una vez iniciado un
CLASIFICACIÓN O VARIANTES
Fig. 3-14. Clasificación o variantes de la presentación pelviana. A la izquierda, franca. Al centro, completa. A la derecha, incompleta «modo pie».
Patología en el Parto de Alto Riesgo
trabajo de parto, acompaña a la variedad pelviana
un miembro superior (brazo o mano), y como complicada si a la compuesta se le añade una procidencia de cordón. (Ver Fig. 3-14).
VARIEDADES DE POSICIÓN
Tomando en cuenta que existe un punto de referencia de la presentación pelviana (el sacro) y un
lado o punto de la pelvis materna con el cual aquél
se relaciona, se puede determinar por examen clínico
y tacto vaginal las ocho variedades de posición posibles: sacro-ilíaca izquierda anterior (SIIA), sacroilíaca derecha anterior (SIDA), sacro-ilíaca izquierda
posterior (SIIP), sacro-ilíaca derecha posterior (SIDP), sacro-ilíaca izquierda transversa (SIIT), sacroilíaca derecha transversa (SIDT), sacro-sacra (SS)
y sacro-púbica (SP). Las más frecuentes son las variedades SIIA y SIDP.
FACTORES ETIOLÓGICOS
La causa de la falla en la versión cefálica espontánea muchas veces es poco clara y logra identificarse en sólo un 7 a 15% de los casos4. Clásicamente
los diferentes factores involucrados en la etiología
o aparición de la presentación podálica o pelviana
han sido clasificados como maternos, placentarios y
fetales. (Ver Tabla 3-14).
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DIAGNÓSTICO
Es necesario recordar que a menor edad de gestación la probabilidad de presentación pelviana es
mayor. Aunque la versión espontánea es plausible en
cualquier momento, por lo general, aquella presentación fetal a las 35 semanas, persiste hasta el parto.
Durante el embarazo
Con mayor importancia a partir del inicio del tercer
trimestre. Aunque la anamnesis durante la historia
clínica permite sospechar la presentación pelviana, el
diagnostico se realiza durante la exploración clínica
(abdominal y vaginal) y mediante estudios complementarios como el ultrasonido, la radio-pelvimetría
y la resonancia magnética nuclear.
Mediante el examen físico, a la palpación, mediante la aplicación de las Maniobras de Leopold:
con la primera maniobra se identifica situación longitudinal, reconociendo a la palpación abdominal un
polo duro y grande ocupando el fondo uterino. Con
la tercera maniobra se reconoce la presentación o
parte del feto que ocupa la pelvis menor materna
como un polo grande, blando e irregular, que no pelotea. A la auscultación, se encuentra localizado el
foco cardíaco fetal por encima de la cicatriz umbilical. La exploración por tacto vaginal en ausencia de
trabajo de parto puede conseguir la excavación vacía
o detectar el polo fetal grande, blando e irregular;
o sospechar la presencia de pies, pierna o rodilla.
Tabla 3-14. Factores etiológicos asociados con presentación pelviana
MATERNAS
PLACENTARIAS
FETALES
Nuliparidad
Antecedente de placenta previa
Macrosomía
Multiparidad
Polihidramnios
Prematuridad
Edad materna avanzada
Oligohidramnios
Bajo peso al nacer
Anomalías uterinas congénitas o adquiridas
Cordón umbilical corto
Muerte fetal
Tumoraciones pélvicas extrauterinas
Doble o triple circular de cordón umbilical
alrededor del cuello
Anomalías congénitas (displasia esquelética,
macrocefalia, anencefalia, cromosomopatías,
defectos de pared abdominal)
Embarazo múltiple
Cesárea anterior
Parto podálico previo
Desproporción feto-pélvica
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Parto de alto riesgo y sus complicaciones
La radiografía simple de abdomen, la radiopelvimetría y la resonancia magnética (RMN) permiten
el diagnóstico, clasificación de la pelvis y evaluar el
grado de deflexión de la cabeza. Sin embargo recomendaciones recientes han puesto en duda el juicio clínico que recomienda la pelvimetría de rutina
ya que no se ha evaluado el valor de ésta para la
selección de pacientes aptos para vía vaginal, ni se
ha señalado mejoría en el resultado perinatal5. De
igual forma tanto la RMN como la TAC no tienen
resultados favorables en este sentido y su utilidad
en valorar el grado de hiperextensión de la cabeza
puede ser asumido por la ecografía a un menor costo y accesibilidad.
Durante el trabajo de parto
Se puede reconocer la misma información clínica que durante el embarazo con el agregado que al
tacto vaginal se posibilita identificar el polo pelviano y además luego del encaje de la presentación,
conocer la variedad de posición.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Existen situaciones de difícil palpación abdominal
como por ejemplo la obesidad, tumoraciones pélvica o
uterinas, polihidramnios, situación transversa, embarazo múltiple, entre otras, donde debe plantearse en
ausencia de la posibilidad de diagnostico diferencial
por taco vaginal, realizar estudios paraclínicos como
el ultrasonido, la radiografía o la resonancia magnética. En el caso del tacto vaginal durante el trabajo
de parto, la dilatación escasa o una bolsa de aguas
a tensión puede dificultar aún más el diagnostico.
Otro diagnostico difícil al tacto constituyen los fetos
acráneos y las presentaciones de cara. En este último caso se debe diferenciar la palpación de prominencias ósea como la boca y las encías, el mentón,
los orificios nasales y los ojos; en contraste con el
cóccix, las tuberosidades isquiáticas, los genitales y
el ano (el cual es más pequeño que una boca y ti-
ñe el dedo del explorador muy a menudo de meconio). Cuando se presentan complicadas las variantes, la distinción entre un pie y una mano se hace
por tres signos: la presencia del talón que continúa
la pierna o la mano que continúa al antebrazo; en
segundo lugar, la disposición del extremo distal de
los dedos; y en tercer lugar la movilidad restringida
del primer dedo del pie a diferencia de la amplia
flexo-extensión del pulgar de una mano.
Además de las posibilidades ya mencionadas que
limitan la exploración, la falta de experiencia, el inadecuado control prenatal, el aumento del tono uterino, entre otras, provocan que de un 21% a 33%
de los podálicos lleguen no diagnosticados al trabajo
de parto6. Este estudio libanés observacional, retrospectivo, publicado en 2003, concluye que aunque la
falla en el diagnostico del podálico no incrementa
la morbilidad neonatal, la identificación correcta incrementa la probabilidad de cesárea en tres veces6.
MANEJO DE LA PRESENTACIÓN PELVIANA
En una sección posterior se mencionan las tendencias
actuales en cuanto a la selección de la vía de resolución obstétrica; sin embargo, la presentación podálica
clásicamente requiere además de la evaluación de las
posibles causas, una exploración clínica y paraclínica
que permita descartar alteraciones fetales, placentarias y maternas que contribuyan a decidir la conducta
definitiva: la versión externa, el parto espontáneo, la
ayuda manual, la gran extracción y la cesárea.
Manejo durante el control prenatal
En forma rutinaria, el control prenatal no difiere
al control del embarazo en cefálica. La posibilidad
de una versión espontánea disminuye luego de las
35 a 36 semanas (ver más adelante). Métodos alternativos como andar en posición de genupectuflexión
(gatear) y otros ejercicios de gimnasia pasiva, así como posiciones derivadas de la medicina tradicional
hindú, tienen resultados muy variables7. (Fig. 3-15).