como reclamar efectivamente las prestaciones economicas en las

BOLETIN DE ACTUALIDAD JURIDICA 06/13
COMO RECLAMAR EFECTIVAMENTE LAS PRESTACIONES
ECONOMICAS EN LAS EPS? PARTE 1.
NORMATIVIDAD
Decreto Ley 019 de 2012
Ley antitrámite art 121, el cual estableció que el
reconocimiento de las incapacidades y licencias de
maternidad y paternidad
REEMBOLSO DE INCAPACIDADES, LICENCIAS DE MATERNIDAD Y
PATERNIDAD
PASO 1: El trabajador
puede:
-Sufrir algún accidente común o
enfermedad común.
PASO 2: El empleador
debe pagarle al trabajador
la prestación económica
-Empezar a disfrutar su licencia de
maternidad.
-Empezar A disfrutar su licencia de
paternidad
PASO 4: La EPS se niega a
reembolsar el valor.
PASO 3: El empleador
debe dirigirse a la EPS
para pedir el reembolso de
la prestación económica.
PASO 5: Ratificación de la
solicitud de pago por parte
del empleador y queja
ante la Superintendencia
de Salud.
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RESPONSABLE
DEL TRAMITE: EL EMPLEADOR
Teniendo en cuenta que el Decreto Ley 019 de 2012, más conocido como el
decreto-ley anti trámites, modificó el régimen legal para solicitar el reembolso
de las incapacidades y licencias de maternidad y paternidad pagadas a los
trabajadores por medio del artículo 121 del mismo donde dice:
“ARTÍCULO 121. TRÁMITE DE RECONOCIMIENTO DE INCAPACIDADES
Y LICENCIAS DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD. El trámite para el
reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y licencias
de maternidad o paternidad a cargo del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, deberá ser adelantado, de manera directa,
por el empleador ante las entidades promotoras de salud,
EPS.En consecuencia, en ningún caso puede ser trasladado al afiliado
el trámite para la obtención de dicho reconocimiento.
Para efectos laborales, será obligación de los afiliados informar al
empleador sobre la expedición de una incapacidad o licencia.”
El hecho que el artículo manifieste que deberá ser adelantado de manera
directa por el empleador, eliminó aquel trámite tan sencillo que existía
en el cual el empleador pagaba el valor de las incapacidades y licencias y lo
deducía del valor que tenía que pagar a las EPS por concepto de aportes a la
seguridad social en salud de sus trabajadores.
En estos momentos el empleador cuando ocurre una incapacidad debe pagar
hasta el día 90 el valor del 66.67% del IBC con el cual ha cotizado al sistema
de seguridad social, y después del día 91 el 50% del IBC, hasta el día 180,
porque a partir del día 181 le corresponde pagar la incapacidad al fondo de
pensiones en el cual está afiliado el trabajador, hasta este día cesa la
obligación de la empresa, porque la norma dice claramente que únicamente
opera para el sistema de seguridad social en salud.
Posteriormente, debe presentarse una cuenta ante la EPS en la cual se
encuentre inscrito el trabajador incapacitado o materna, con la relación de las
incapacidades pagadas, para lo cual algunas tienen formatos que se diligencian
que permiten solicitar el reembolso.
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Recordemos que las EPS no reembolsarán los 3 primeros días de incapacidad,
por enfermedad o accidente común porque esos corren por cuenta del
empleado.
Teniendo en cuenta la cantidad de problemas que han tenido las empresas
para recuperar el dinero de las incapacidades y con este nuevo trámite,
ponemos a disposición de nuestros clientes la siguiente información.
REEMBOLSO
INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD COMUN Y MATERNIDAD
¿Cómo se reclama el reembolso de la incapacidad pagada por la
empresa en los casos de enfermedad común y maternidad?
PASO 1: Lo primero que debe hacerse es suscribir una carta a la EPS cuyo
texto puede ser del siguiente tenor:
SEÑORES
EPS XXX
CIUDAD
Nos permitimos adjuntar constancia de
_ las incapacidades
generadas ó la licencia de maternidad o la licencia de paternidad
correspondiente al trabajador___(nombre del trabajador y cedula) _
junto con las relaciones de los pagos realizados por la empresa con
el fin solicitar el reembolso del mismopor parte de ustedes.
Atentamente
Xxxxxx
(Firma del representante legal)
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A esa carta se le deben adjuntar los documentos que la EPS requiera para el
pago que aunque nos parezcan innecesarios ellos van a sostener que mientras
no se cumplan no pagan y por lo tanto no vale la pena ponernos a discutir con
ellos.
PASO 2: Ahora bien, si la EPS abusa de su posición y les pide un documento
como la historia clínica deben enviar una petición que diga lo siguiente:
Bucaramanga, (fecha día, mes y año)
Señores
NOMBRE DE EPS
Bucaramanga
Yo, (NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL) obrando en calidad de Represéntate
legal de la firma (NOMBRE DE LA EMPRESA), respetuosamente y haciendo uso
del derecho de petición consagrado en la ley solicito ME SEAN CANCELADAS
LA INCAPACIDADES del (la) (NOMBRE DE LA TRABAJADORA) identificado (a)
con cédula de ciudadanía Nro(NUMERO DE CEDULA), junto con los intereses
moratorios de que trata el parágrafo uno del artículo 24 de que trata el Decreto
4023 de 2011, cuyo texto dice:
CAPITULO. V
Otras disposiciones
Articulo 24. Pago de prestaciones económicas. A partir de la fecha de entrada en
vigencia de las cuentas maestras de recaudo, los aportantes y trabajadores
independientes, no podrán deducir de las cotizaciones en salud, los valores
correspondientes a incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad
y/o paternidad.
El pago de estas prestaciones económicas al aportante, será realizado
directamente por la EPS y EOC, a través de reconocimiento directo o
transferencia electrónica en un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles
contados a partir de la autorización de la prestación económica por parte
de la EPS o EOC. La revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de
prestaciones económicas se efectuara dentro de los quince (15) días hábiles
siguientes a la solicitud del aportante.
En todo caso, para la autorización y pago de las prestaciones económicas, las EPS y
las EOC deberán verificar la cotización al Régimen Contributivo del SGSSS,
efectuada por el aportante beneficiario de las mismas.
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Parágrafo 1°. La EPS o la EOC que no cumpla con el plazo definido para el trámite
y pago de las prestaciones económicas, deberá realizar el reconocimiento y pago de
intereses moratorios al aportante, de acuerdo con lo definido en el articulo4° del
Decreto 1281 de 2002.
Parágrafo 2°. De presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones
económicas por parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la
Superintendencia Nacional de Salud, para que de acuerdo con sus competencias,
esta entidad adelante las acciones a que hubiere lugar.
De igual manera manifiesto que copia de esta solicitud será presentada, como queja
por incumplimiento del pago de las prestaciones económicas, como lo establece la
ley, ante la Superintendencia Nacional de Salud para los efectos respectivos.
La relación del reembolso de las incapacidades es la siguiente, documentos que se
adjuntan al presente derecho de petición:
1.
a.
b.
c.
1era Incapacidad del (FECHAS DESDE Y HASTA)
Certificado de incapacidad o licencia de los días (DIAS)
Incapacidad emitida por el Dr. (NOMBRE DEL DOCTOR).
(Relacionar y adjuntar los documentos)
No se adjunta la historia clínica del señor -------------- porque él no hizo entrega de
la misma y no hay norma alguna que permita al empleador obligar al trabajador a
hacerlo. Al empleador le está prohibido poseer la historia clínica de sus empleados.
Veamos lo que dice el art 23 de la ley 23 del 81:
“ARTÍCULO 34. – La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de
salud del
paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que
únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la Ley.Conc. D. 3380/81. Art. 23. – “El
conocimiento que de la historia clínica tengan los auxiliares del médico o de la
institución en la cual éste labore, no son violatorios del carácter privado
y reservado de ésta”(la negrilla es nuestra)
Me expliquen el sustento legal en que se basa la entidad para solicitar la historia
clínica o la epicrisis del trabajador cuando este se niega a entregarla para hacer el
trámite del cobro de la entidad, máxime cuando el decreto 019 de 2012 en su art
121 no establece la entrega de ese documento por parte del empleador para hacer
el trámite. Veamos su contenido:
“ARTÍCULO 121. TRÁMITE DE RECONOCIMIENTO DE INCAPACIDADES Y
LICENCIAS DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD. El trámite para el reconocimiento
de incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad o paternidad a
cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, deberá ser adelantado, de
manera directa, por el empleador ante las entidades promotoras de salud, EPS. En
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consecuencia, en ningún caso puede ser trasladado al afiliado el trámite para la
obtención de dicho reconocimiento.
Para efectos laborales, será obligación de los afiliados informar al empleador sobre
la expedición de una incapacidad o licencia”.
Atentamente,
NOMBRE DEL GERENTE
CARGO
P.D. Queja Superintendencia Nacional de Salud queja (PONER EL NUMERO CON EL CUAL QUEDA RADICADA EN
LA PAGINA WEB)
RENUENCIA
DE EPS A REEMBOLAR EL VALOR DE PRESTACIONES ECONOMICAS
Para el caso en el cual la EPS se niegue por cualquier otro motivo a reembolsar
las prestaciones económicas canceladas a los trabajadores, usted deberá hacer
los siguientes
derechos de petición:
PARA INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD COMÚN.
SEÑORES:
______EPS
DIRECCIÒN
Bucaramanga
Referencia. Derecho de petición
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL ,mayor de edad, y vecino de Bucaramanga
identificada con la cédula de ciudadanía Nº ___ expedida en _____, obrando en
representación de NOMBRE DE LA EMPRESA , respetuosamente y haciendo uso del
derecho de petición consagrado en la ley solicito me sean canceladas las incapacidades
de ___(Nombre de la trabajadora)_ identificado con cédula de ciudadanía No. ___, junt
con los intereses moratorios que trata el parágrafo uno del artículo 24 de que trata el
decreto 4026 de 2011, cuyo texto dice:
Articulo 24. Pago de prestaciones económicas. A partir de la fecha de entrada en vigencia de
las cuentas maestras de recaudo, los aportantes y trabajadores independientes, no podrán
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deducir de las cotizaciones en salud, los valores correspondientes a incapacidades por
enfermedad general y licencias de maternidad y/o paternidad.
El pago de estas prestaciones económicas al aportante, será realizado directamente
por la EPS y EOC, a través de reconocimiento directo o transferencia electrónica en
un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contados a partir de la autorización de la
prestación económica por parte de la EPS o EOC. La revisión y liquidación de las
solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuara dentro de los quince
(15) días hábiles siguientes a la solicitud del aportante.
En todo caso, para la autorización y pago de las prestaciones económicas, las EPS y las EOC
deberán verificar la cotización al Régimen Contributivo del SGSSS, efectuada por el aportante
beneficiario de las mismas.
Parágrafo 1°. La EPS o la EOC que no cumpla con el plazo definido para el trámite y pago de
las prestaciones económicas, deberá realizar el reconocimiento y pago de intereses moratorios
al aportante, de acuerdo con lo definido en el articulo4° del Decreto 1281 de 2002.
Parágrafo 2°. De presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por
parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud,
para que de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que hubiere
lugar.
De igual manera manifiesto que copia de esta solicitud será presentada, como queja por
incumplimiento del pago de las prestaciones económicas, como lo establece la ley, ante la
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD para los efectos respectivos.
La relación del reembolso de las incapacidades es la siguiente, documentos que se
adjuntan al presente derecho de petición.
1.
2.
3.
Primera incapacidad del __ del mes __ de__ hasta el ___ del mes___ de ___.
a. Certificado de incapacidad de los días __ del mes __ de__ hasta el ___
del mes___ de ___.
b. Incapacidad emitida por el Dr. _____.
Segunda incapacidad del __ del mes __ de__ hasta el ___ del mes___ de ___.
a. Certificado de incapacidad de los días __ del mes __ de__ hasta el ___
del mes___ de ___.
b. Incapacidad emitida por el Dr. _____.
Pagos realizados por la empresa __(Nombre de la empresa)___ a ___(nombre del
trabajador)___
a. Sueldo del ____ hasta el ___.
b. Sueldo del ____ hasta el ____.
Atentamente
Xxxxxxxxxxxxxx
Gerente General.
P.D. Queja Superintendencia Nacional de Salud queja No. (En este espacio se coloca el número
de la Queja)
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PARA LICENCIAS DE MATERNIDAD
SEÑORES:
______EPS
DIRECCIÒN
Bucaramanga
Referencia. Derecho de petición
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL ,mayor de edad, y vecino de Bucaramanga
identificada con la cédula de ciudadanía Nº ___ expedida en _____, obrando en
representación de NOMBRE DE LA EMPRESA , respetuosamente y haciendo uso del
derecho de petición consagrado en la ley solicito me sean cancelada la licencia de
maternidad de ___(Nombre de la trabajadora)_ identificado con cédula de ciudadanía
No. ___, junto con los intereses moratorios que trata el parágrafo uno del artículo 24
de que trata el decreto 4026 de 2011, cuyo texto dice:
Articulo 24. Pago de prestaciones económicas. A partir de la fecha de entrada en vigencia de
las cuentas maestras de recaudo, los aportantes y trabajadores independientes, no podrán
deducir de las cotizaciones en salud, los valores correspondientes a incapacidades por
enfermedad general y licencias de maternidad y/o paternidad.
El pago de estas prestaciones económicas al aportante, será realizado directamente
por la EPS y EOC, a través de reconocimiento directo o transferencia electrónica en
un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contados a partir de la autorización de la
prestación económica por parte de la EPS o EOC. La revisión y liquidación de las
solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuara dentro de los quince
(15) días hábiles siguientes a la solicitud del aportante.
En todo caso, para la autorización y pago de las prestaciones económicas, las EPS y las EOC
deberán verificar la cotización al Régimen Contributivo del SGSSS, efectuada por el aportante
beneficiario de las mismas.
Parágrafo 1°. La EPS o la EOC que no cumpla con el plazo definido para el trámite y pago de
las prestaciones económicas, deberá realizar el reconocimiento y pago de intereses moratorios
al aportante, de acuerdo con lo definido en el articulo4° del Decreto 1281 de 2002.
Parágrafo 2°. De presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por
parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud,
para que de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que hubiere
lugar.
De igual manera manifiesto que copia de esta solicitud será presentada, como queja por
incumplimiento del pago de las prestaciones económicas, como lo establece la ley, ante la
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD para los efectos respectivos.
La relación del reembolso de la licencia de maternidad es la siguiente es la siguiente,
documentos que se adjuntan al presente derecho de petición.
Carrera 50 No. 53-167 Altos de Pan de Azúcar
Pbx: (7) 6472901 / Telefax: (7) 6475058
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1.
Licencia de maternidad del __ del mes __ de__ hasta el ___ del mes___ de ___.
a. Certificado de licencia de maternidad de los días __ del mes __ de__
hasta el ___ del mes___ de ___.
b. Registro civil de nacido vivo del menor:___ hijo de la trabajadora.
Atentamente
Xxxxxxxxxxxxxx
Gerente General.
P.D. Queja Superintendencia Nacional de Salud queja No. (En este espacio se coloca el
número de la Queja)
PARA LICENCIAS DE PATERNIDAD
SEÑORES:
______EPS
DIRECCIÒN
Bucaramanga
Referencia. Derecho de petición
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL ,mayor de edad, y vecino de Bucaramanga
identificada con la cédula de ciudadanía Nº ___ expedida en _____, obrando en
representación de NOMBRE DE LA EMPRESA , respetuosamente y haciendo uso del
derecho de petición consagrado en la ley solicito me sean cancelada la licencia de
paternidad de ___(Nombre del trabajador)_ identificado con cédula de ciudadanía No.
___, junto con los intereses moratorios que trata el parágrafo uno del artículo 24 de
que trata el decreto 4026 de 2011, cuyo texto dice:
Articulo 24. Pago de prestaciones económicas. A partir de la fecha de entrada en vigencia de
las cuentas maestras de recaudo, los aportantes y trabajadores independientes, no podrán
deducir de las cotizaciones en salud, los valores correspondientes a incapacidades por
enfermedad general y licencias de maternidad y/o paternidad.
El pago de estas prestaciones económicas al aportante, será realizado directamente
por la EPS y EOC, a través de reconocimiento directo o transferencia electrónica en
un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contados a partir de la autorización de la
prestación económica por parte de la EPS o EOC. La revisión y liquidación de las
solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuara dentro de los quince
(15) días hábiles siguientes a la solicitud del aportante.
En todo caso, para la autorización y pago de las prestaciones económicas, las EPS y las EOC
deberán verificar la cotización al Régimen Contributivo del SGSSS, efectuada por el aportante
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Parágrafo 1°. La EPS o la EOC que no cumpla con el plazo definido para el trámite y pago de
las prestaciones económicas, deberá realizar el reconocimiento y pago de intereses moratorios
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parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud,
para que de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que hubiere
lugar.
De igual manera manifiesto que copia de esta solicitud será presentada, como queja por
incumplimiento del pago de las prestaciones económicas, como lo establece la ley, ante la
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD para los efectos respectivos.
La relación del reembolso de la licencia de paternidad es la siguiente es la siguiente,
documentos que se adjuntan al presente derecho de petición.
1.
Licencia de paternidad del __ del mes __ de__ hasta el ___ del mes___ de ___.
a. Certificado de licencia de paternidad de los días __ del mes __ de__
hasta el ___ del mes___ de ___.
b. Registro civil de nacido vivo del menor:___ hijo del trabajador.
Atentamente
Xxxxxxxxxxxxxx
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P.D. Queja Superintendencia Nacional de Salud queja No. (En este espacio se coloca el
número de la Queja)
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