MANUAL DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES GENERALIDADES I. PROPÓSITO Este Manual tiene como propósito: II. Establecer normas y procedimientos de Prevención de Accidentes. Lograr que el personal de la DGAC y personal que labora en relación directa con la actividad aeroportuaria, tenga una verdadera conciencia sobre el valor, importancia y alcance de la Prevención de Accidentes. Servir como guía para el funcionamiento del Sistema de Prevención de Accidentes de la Dirección General de Aviación Civil. Evitar la pérdida de recursos, tanto humanos como materiales, asegurando eficiencia, eficacia y economía en todas las actividades comprendidas dentro del Programa de Prevención de Accidentes y, de esta manera, apoyar el objetivo estratégico número uno de esta Institución. ALCANCE Para todos los Servidores (as) Públicos (as) de la DGAC, y personal que labora en relación directa con la actividad aeroportuaria en los aeropuertos del país, quienes deberán asumir la responsabilidad de su de efectivo cumplimiento. La Prevención de Accidentes, como parte integral y sistémica de una Institución u Organización particular, no puede ser tratada en su totalidad en este Manual, por lo que deberá ser complementado con la formulación y puesta en ejecución de otros documentos elaborados por diferentes entidades competentes e idóneas en este tema en particular, sea a nivel internacional como nacional. CAPÍTULO I DOCTRINA DE LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES La filosofía de la Prevención de Accidentes, estará presente en todas las actividades ejecutadas por el personal de la DGAC y quienes laboran en relación directa con la actividad aeroportuaria. El cumplimiento de los objetivos trazados requiere, fundamentalmente, de la comprensión, concientización, previsión, colaboración desinteresada y total de todas las personas que trabajan en la DGAC, y aquellas que están involucradas directa o indirectamente con la actividad aeroportuaria a nivel nacional. Considerando lo expresado en el párrafo anterior, el mayor esfuerzo de la Prevención de Accidentes, se dirigirá hacia la actividad aérea y aeroportuaria, además de toda actividad que esté relacionada Página 1 de 40 directamente con ellas. Esto no significa, dejar de lado otro tipo de actividades relacionadas con la filosofía de la Prevención, sino reconocer la magnitud de las pérdidas humanas y materiales cuando ocurre un accidente, que perfectamente hubiera sido posible prevenirlo. Esta negligencia ocasionada por accidentes aéreos o terrestres tiene una seria repercusión negativa en el cumplimiento de la misión, sus objetivos estratégicos institucionales y el prestigio de la misma Autoridad Aeronáutica. Se analizará la Prevención de Accidentes en los siguientes aspectos: a) b) c) d) Fundamentos. Jurisdicciones. Técnicas. Programas. FUNDAMENTOS Los accidentes en la Aviación Comercial han ocasionado, a través de toda su existencia, enormes pérdidas materiales y mucho más significativo e irreparable, han costado numerosas vidas. Todo esfuerzo en la Prevención de Accidentes significa, en resumen, lograr con los mismos medios puestos a nuestra disposición, una mayor eficiencia operativa. El fundamento en el cual se sostiene la Prevención de Accidentes es: “Todos los accidentes pueden ser evitados”, si se parte de la base de tres conceptos que son esenciales para prevenirlos: a) b) c) Secuencia de eventos. Precedente conocido. Relación Hombre – Máquina – Medio Ambiente. LA SECUENCIA DE EVENTOS establece la mecánica de los accidentes. Es la combinación de factores, acciones o circunstancias que se van encadenando hasta llegar a un punto en el cual los distintos componentes coinciden, produciéndose inevitablemente el accidente. Cuando ocurre un accidente, se está ante la culminación de una serie de hechos o circunstancias, las cuales invariablemente tienen un lugar en un orden fijo y lógico. Un hecho es dependiente del otro. Pueden ser comparado con una fila de piezas de dominó colocadas en forma tal, que la caída de la primera produzca invariablemente la caída de la siguiente y así sucesivamente hasta la última. En muchos casos, sí uno de estos componentes es interrumpido en su proceso, en forma casual o premeditada, evitaremos el riesgo de ocurrencia de un accidente. El reconocimiento de esta cadena de eventos, nos capacita para realizar una acción que tenga en cuenta muchos hechos, aparentemente insignificantes, antes que buscar una sola pieza del dominó, que muy rara vez o casi nunca existirá como causa única del accidente. EL PRECEDENTE CONOCIDO parte de reconocer que si una vez un factor ha demostrado ser capaz de producir un accidente, puede esperarse que el mismo factor tienda a repetirse con una frecuencia determinada, de la misma forma en que los errores tienden a perpetuarse. El “precedente conocido” como causa de accidentes puede resumirse así: “Un factor causante de accidentes, igual que la historia, tienden a Página 2 de 40 repetirse”. La historia de más de 80 años de accidentes de aviación lo ha demostrado, no se necesita tener más accidentes para prevenirlos, sino utilizar eficazmente los que han ocurrido para aprender de ellos y no volverlos a cometer. En todas las investigaciones de accidentes hay una relación entre HOMBRE, MÁQUINA y MEDIO AMBIENTE que tiene una influencia directa o indirecta sobre las causas que los provocaron. Esta relación entre “Hombre, Máquina y Medio Ambiente” nos lleva a establecer la diferencia entre: Fuente del Accidente y Causa del Accidente. Fuente de Accidente no es en sí peligrosa; puede ser una actividad o un instrumento que encierra potencialmente un accidente y que incluso, en ciertas condiciones normales, no lo provoca. El vehículo automotor es una fuente de accidente pero a nadie se lo ocurrirá que se prohíba su utilización. Un automóvil, un avión o una máquina son fuentes de accidentes. Una fuente de accidentes no es peligrosa hasta que no intervienen otros factores. Estos factores son los que se denominan causas de accidentes. Los accidentes son causados solamente cuando una persona lleva a cabo una acción con “falta de seguridad” o cuando existen condiciones mecánicas o físicas inseguras. Hombre: Realizar la acción con “falta de seguridad”. Máquina: Existen condiciones mecánicas inseguras. Medio Ambiente: Existen condiciones físicas inseguras. Esta trilogía que gobierna las acciones humanas, también gobierna los accidentes. Sobre ella se deben analizar y ejecutar todos los esfuerzos posibles para evitar que se produzcan accidentes. No se esperará que la secuencia de eventos llegue a su fin. Hay que buscar permanentemente, basándose en la experiencia anterior, en el razonamiento deductivo o en la observación diaria, cualquier hecho que represente el comienzo o la continuidad de los eslabones de la cadena que produce un accidente. La utilización de la experiencia recogida en accidentes anteriores, como única fuente para prevenirlos, es el error más común. Conduce a una eventual salida pero, en el fondo, lleva a un alto porcentaje de accidentes con una fuerte depresión operativa. Tomar la delantera a los accidentes es la verdadera y efectiva acción de Prevención. Los enormes costos actuales del material que se emplea y la elevada capacitación del personal que los utiliza, crean la enorme responsabilidad de observar, recordar y analizar diariamente, todas las actividades en una búsqueda de factores, por insignificantes que sean, que pueden desembocar en un accidente. JURISDICCIÓN El objetivo primario de la Prevención de Accidentes es proteger la capacidad operativa de las Instituciones como la DGAC y las Compañías de Aviación que operan en el ámbito aeroportuario. Si todos los integrantes de la Institución son parte de esa capacidad operativa, cada uno en su actividad, deberá ejecutar actividades relacionadas con la Prevención de Accidentes. Si bien la conducción del Programa de Prevención de Accidentes es responsabilidad de la autoridad a cargo de dicho proceso, definitivamente no es el único responsable. La responsabilidad en la Prevención de Accidentes es total; es decir, de todas las personas que forman parte de la organización, sin importante el cargo o posición, que dentro de ella ocupen. Así como existe la delegación de funciones en los procesos administrativos de una organización, así también deberá existir una correcta asignación de responsabilidades en materia de Prevención. Página 3 de 40 Los Organismos de Prevención de Accidentes no pueden ni deben actuar por sí solos. En todos los casos lo harán a través de los respectivos organismos responsables que ejecutarán las medidas correctivas o preventivas. El objetivo de la Prevención de Accidentes, es asesorar al Director General para alcanzar y mantener una óptima relación entre la acción de Prevención y el cumplimiento de las tareas en el ámbito de su competencia, sin comprometer el logro de los objetivos trazados. TÉCNICAS Las técnicas de Prevención se dividen en anteriores y posteriores al accidente. Ambas se realizan con apoyo investigativo. Las técnicas de “antes del accidente” se basan en el estudio de los sistemas desde el punto de vista de la Prevención, para detectar deficiencias que, necesariamente, desencadenarán accidentes. La solución de estas deficiencias detectadas, no solo evitarán el accidente, sino que incrementarán la capacidad operativa de la organización. Las técnicas de “después del accidente”, se basan en su investigación, pero su precio es demasiado elevado para ser tomado como base exclusiva de la Prevención. La Prevención de Accidentes debe tomar ventaja mediante el empleo agresivo de todas las acciones que contribuyan a descubrir, controlar y corregir riesgos, con el mayor grado de énfasis antes del accidente. Esta técnica, previa al accidente, es sin lugar a dudas la más difícil de realizar. Para prevenir accidentes hay que buscar fallas, vulnerabilidades o riesgos en las actividades que realiza una organización. Como es lógico, suele resultar molesto que quien se dedica a esta tarea, detecte errores en actividades que son responsabilidad de otros, sobre todo, si poseen largos años de experiencia en su función. Nuestra idiosincrasia no permite o ve de mal agrado que alguien de afuera nos puntualice nuestros propios errores. La solución de este problema, parte de que la técnica de antes que se produzca el accidente, debe considere lo siguiente: 1. 2. El Sistema de Prevención de Accidentes de la DGAC, debe observar las actividades por igual para detectar peligros potenciales. El Sistema de Prevención de Accidentes no ejecuta las acciones preventivas sino detecta y asesora. Son los propios organismos quienes las llevarán a cabo. PROGRAMAS Los esfuerzos del Sistema de Prevención de Accidentes, no deberán limitarse a acciones aisladas, sino constituir partes de un todo armónico, desde el más alto nivel hacia abajo. Mediante el Programa de Prevención de Accidentes se logrará esta integración. En ellos se determinarán, clara y concretamente, las tareas a realizar y las responsabilidades de cada uno de los escalones de la organización. CAPITULO II EJECUCIÓN La Prevención, como se expresó anteriormente, desarrolla su accionar en una constante búsqueda de deficiencias dentro de los tres factores que condicionan toda actividad: Humano, Maquina y Medio Ambiente. Esta incesante búsqueda no soluciona de por sí todos los problemas, sino que deberá accionar el mecanismo para elaborar y poner en Página 4 de 40 práctica la acción correctiva. Deben evitarse errores en los procedimientos que llevan a esa acción correctiva, la cual para ser efectiva, adecuada y rápida. Para ser adecuada, deberá ser analizada, planificada y ejecutada por el organismo responsable que es el único idóneo y no por el Sistema de Prevención, que es un órgano asesor. Para ser rápida, deberá llegar con el menor número de interferencias hasta quienes deban dictarla, para lo cual, es necesario tener fácil acceso a todos los niveles de la organización. De lo expresado se obtiene que el Sistema de Prevención de Accidentes, detectará las fallas que se produzcan señalándolas a los correspondientes organismos responsables. Los organismos responsables de las distintas actividades, ordenarán las medidas correctivas que se pondrán en vigencia mediante disposiciones generadas desde la máxima autoridad de la organización. Para prevenir accidentes, es necesario desarrollar dos tareas fundamentales: a) Desarrollar y ejecutar tareas de Prevención. b) Desarrollar y ejecutar procedimientos para la detección y prevención de peligros potenciales. Las tareas de Prevención tienden a lograr “Conciencia de Prevención” y conocimiento de las normas existentes. Los procedimientos para la detección y prevención de los peligros potenciales, incluirán métodos específicos de programación y búsqueda de los mismos y una documentación lo más sencilla y ágil posible. TAREAS DE PREVENCIÓN El Hombre, factor fundamental en la prevención de accidentes, necesita ser estimulado mediante una adecuada instrucción a fin que adquiera el convencimiento que la seguridad es parte integrante de la tarea que ejecuta diariamente. Esta instrucción será concreta, realista y sobre todo, desde ningún punto de vista, deberá inhibir o crear temores sobre las tareas, sino por el contrario, demostrará permanentemente que la Prevención de Accidentes es una ayuda para él, la organización y su familia. Deberá desarrollarse teniendo en cuenta que lo fundamental será agregar a la simple obediencia de las órdenes, la ACEPTACIÓN VOLUNTARIA Y CONSCIENTE de las normas y procedimientos de prevención. La eficacia de la instrucción se basa en la selección de quienes la imparten. Deben ser elegidos entre aquellos de mayor idoneidad profesional. La instrucción deberá realizarse en dos niveles: a) b) Nivel de conducción. Nivel de ejecución. Para el nivel de conducción, no es necesario formar personal adicional. Los incrementos de dotación serán los mínimos. Su objetivo es formar personas que transmitan conocimientos (fundamentalmente conciencia de Prevención) a los distintos escalones, de manera de extender esos conocimientos a la totalidad del personal del Aeropuerto. Para el nivel de ejecución, el objetivo es la recepción voluntaria de las normas de Prevención elaboradas y el despertar la iniciativa hacia el descubrimiento de peligros potenciales en el área de sus actividades. La Prevención, se desarrollará principalmente mediante clases, conferencias, estadísticas, recomendaciones de las JIA´s y afiches. Página 5 de 40 CLASES Y CONFERENCIAS Su implementación llevará, en primer lugar, a crear y mantener una “Conciencia de Prevención”. Serán desarrolladas por los funcionarios elegidos para las labores de Prevención siendo conveniente que sean concretas y claras. Una vez que el personal conozca para qué sirve la Prevención, se dictarán clases específicas sobre medidas y procedimientos de trabajo u operativos. Se pondrá especial cuidado que las mismas siempre estén al alcance de realizarse con los medios disponibles y en el momento oportuno. Para su desarrollo podrán utilizarse medios de ayuda visual, tratando que sean lo más ameno posible. Cuando se considere conveniente, se procurará la realización de clases o conferencias especiales, por parte de personal responsable de la Prevención de Accidentes. AFICHES Correctamente empleados, los afiches son de gran valor para la Prevención de Accidentes. Es fundamental que la colocación de afiches, esté previamente apoyada por una buena educación de prevención. Es necesario preparar a los individuos para su máxima asimilación; ya que caso contrario, por más buena campaña que se realice, sus resultados serán sumamente pobres. Para ser efectivos deberán: a) b) c) d) e) Poseer originalidad. Instalarse en los lugares precisos. Ser realistas. Colocarse en el momento oportuno. Cambiarse con frecuencia. CAPÍTULO III PROCEDIMIENTOS PARA LA DETENCIÓN Y PREVENCIÓN DE PELIGROS POTENCIALES Son las herramientas de trabajo del Sistema de Prevención de Accidentes y consisten en: a) b) c) d) e) f) Programa de Prevención de Accidentes. Inspecciones o Auditorías de Prevención Accidentes o Seguridad de Vuelo. Informe Mensual de Prevención de Accidentes. Comité de Prevención de Accidentes del Aeropuerto. Reportes de Situación Peligrosa (RSP) Campañas de socialización para transmitir la infomación obtenida. PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES A fin de determinar las tareas y responsabilidades de cada uno de los niveles de la organización, la Dirección de Seguridad y Prevención Aeronáutica, elaborará el Programa de Prevención de Accidentes para la DGAC, mismo que abarcará un año calendario de trabajo. Para su confección es necesario que se realice un estudio de la situación existente en cada uno de los niveles de decisión de la organización, a fin de detectar las vulnerabilidades y las potenciales fuentes de accidentes e incidentes aéreos. Posteriormente tendrá la obligación de auditar o inspeccionar a cualquier organización Página 6 de 40 para supervisar y fiscalizar la existencia de los respectivos Programas de Prevención de Accidentes. Para el estudio se deberá: a) b) c) Analizar los accidentes, el cumplimiento de las recomendaciones que constan en los informes de la JIA y en los Reportes de Situación Peligrosa (RSP). Determinar que tendencias, riesgos y estadísticas que indican los factores causales del inciso anterior. Realizar una inspección para: 1) 2) d) e) f) Verificar si las correcciones aplicadas son efectivas. Descubrir nuevos peligros potenciales. Incluir como tareas permanentes, todas aquellas que sean necesarias para controlar y anular los riesgos o factores causales provenientes, tanto de accidentes e incidentes, como de peligros potenciales descubiertos. Agregar como tareas, con fecha de cumplimiento, todas aquellas acciones de mitigación para la prevención que deban realizarse para solucionar las deficiencias encontradas. Determinar el o los responsables de su ejecución. El acierto del Programa de Prevención de Accidentes, se basa en la búsqueda correcta de factores causales de potenciales accidentes e incidentes aéreos. Este aspecto requiere del ingenio y experiencia del personal de Seguridad de Vuelo. En la determinación de las tareas, es fundamental considerar que las mismas son mandatorios y por lo tanto, deberán ser realistas y factibles de cumplir. Una acción de Prevención de Accidentes puede ser ideal, pero si no está al alcance de quien deba ejecutarla, hace perder fe y seriedad al programa. Debido a que la Prevención de Accidentes es una acción dinámica, sistémica, oportuna y permanente, se deberá colocar, en forma separada, las tareas permanentes que tienen fecha de cumplimiento, a fin de poder adicionar nuevas tareas cuando las circunstancias lo requieran. Los Programas de Prevención de Accidentes se actualizarán antes del 01 de marzo de cada año, elevándose las modificaciones realizadas a la Dirección de Seguridad y Prevención Aeronáutica. INSPECCIONES O AUDITORÍAS DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES O SEGURIDAD DE VUELO Si bien un Programa de Prevención es la clave del éxito en el logro de una seguridad de vuelo compatible con los medios a disposición y la misión a cumplir, ese Programa deberá ser elaborado, controlado, evaluado y actualizado mediante permanentes Inspecciones o auditorías de Prevención o Seguridad de Vuelo. El propósito general de una Inspección o Auditoría de Prevención o Seguridad de Vuelo, es la búsqueda de condiciones o riesgos que afectan o pueden afectar la ejecución de las operaciones aéreas. Este análisis destacará las debilidades que puedan constituir accidentes potenciales y provocará las medidas correctivas “antes que el hecho ocurra”. Las Inspecciones o Auditorias de Prevención de Accidentes, constituyen una de las más valiosas herramientas que dispone un Jefe de Unidad para prevenir accidentes e impulsar la efectividad y eficiencia del personal y equipo. La Inspección o Auditoría de Prevención o Seguridad de Vuelo, será conducida por el técnico en Seguridad de Vuelo, Página 7 de 40 siendo conveniente que sea asesorado por personal idóneo en el área inspeccionada. La inspección o auditoría de Prevención de Accidentes, debe incluir: a) b) Supervisión del cumplimiento de las normas de Prevención. Búsqueda de peligros potenciales. 1. Dinámica de la ejecución. La Inspección o Auditoría de Prevención de Accidentes, debe eliminar cualquier posible confusión, examinando área por área, detalle por detalle, revisando cada actividad separadamente pero manteniendo en mente el papel que juega en el cumplimiento de la misión. Además de reconocer, revisar y controlar, se preguntará a los especialistas o encargados, las sugerencias que sean necesarias, creando de esta manera un sentimiento de responsabilidad e iniciativa en la búsqueda y solución de factores contribuyentes a la ocurrencia de peligros potenciales, llevando al inspeccionado a sentir que la presencia y trabajo del Inspector, tiene el único propósito de ayudar y contribuir a la más efectiva, eficiente y segura ejecución de su tarea. Es conveniente que el Asesor de Prevención de Accidentes, con la colaboración y asesoramiento del personal idóneo, elabore previamente Guías de Inspección de cada una de las áreas a ser inspeccionadas, desde el punto de vista de la Prevención de Accidentes. Para ello partirá de un análisis previo de las Investigaciones de Accidente, Reportes de Situación Peligrosa, Manuales, Circulares, etc. Estas guías de control, no deben llevar al Asesor en Prevención a aceptarlas como el único elemento de control, por cuanto esta actitud lo conducirá a la mecanización del procedimiento lo que provocaría el olvido del otro aspecto fundamental de la Inspección que es la búsqueda de nuevos peligros potenciales. La Guía de Inspección sirve para encontrar las causas potenciales de accidentes aéreos y terrestres provenientes del conocimiento precedente, pero no le permitirá hallar nuevos factores que solo el ingenio, interés y experiencia pueden lograr. 2. Tipos de Inspecciones de Prevención. Las Inspecciones o Auditorías de Prevención o Seguridad de Vuelo, serán realizadas por personal de la Dirección de Seguridad y Prevención Aeronáutica. Las Inspecciones o Auditorias de Prevención de Accidentes, se clasifican en: a) b) c) Auditoría: Abarca todas las áreas de la prevención de accidentes. Inspección Menor: Abarca una o dos áreas como máximo. Inspección Parcial: Abarca aspectos particulares de una o más áreas. La Dirección de Seguridad y Prevención Aeronáutica planificará por lo menos una vez cada dos años una Auditoría Mayor a cada Aeropuerto a nivel nacional. Anualmente, realizarán una Inspección de Prevención Menor. Las Inspecciones Parciales serán ejecutadas a criterio de la Unidad y normalmente se las utilizará cuando exista interés por ciertos aspectos particulares de la Prevención. Las Inspecciones o Auditorías de Prevención de Accidentes, constituyen una tarea dinámica, continua y repetida. Una Inspección o Auditoría de Prevención de Accidentes, descubrirá solo los factores causales potenciales del momento, pero no proveerá la necesaria seguridad que el mismo no pueda ocurrir a futuro o de que no se pasó por alto alguno existente. Página 8 de 40 La Dirección de Seguridad y Prevención Aeronáutica es responsable de elaborar el Programa anual de Inspecciones o Auditorías de Prevención de Accidentes, antes del 1° de enero de cada año. 3. Informes de Inspección o Auditoría de Prevención de Accidentes. Una vez finalizada la Inspección o Auditoría, se realizará un informe el cual deberá describir por áreas las novedades encontradas y las medidas correctivas o recomendaciones para subsanar o mejorar las condiciones existentes. En dicho informe se determinarán los responsables de solucionar las novedades y la fecha o plazo de cumplimiento. Toda solución que la Unidad no esté en condiciones de cumplir, será canalizada a los organismos responsables y posteriormente elevada a la Dirección de Seguridad y Prevención Aeronáutica, en el Informe Mensual de Prevención. Los Informes de Inspecciones serán elaborados por duplicado y remitidos al Dpto. de Seguridad de Vuelo, quienes una vez enterados de las novedades encontradas y asignadas las responsabilidades de solución y fechas de cumplimiento, devolverán el original al Inspector responsable. INFORME MENSUAL DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES El Informe Mensual de Prevención de Accidentes, tiene por finalidad el conocimiento de la actividad realizada, la adaptabilidad de sus iniciativas respecto de la organización inspeccionada y a la vez acelerar, en ciertos casos, la solución de problema que por su importancia así lo requieran. Su elaboración es responsabilidad del Inspector, quien previo a su elaboración, se reunirá con los funcionarios de la Unidad inspeccionada para un análisis de la actividad realizada y la que va a ser realizada en el próximo mes. El Informe Mensual se confeccionará por triplicado, elevándose, antes del día cinco de cada mes, original al Dpto. de Seguridad de Vuelo de la DGAC, duplicado al Gerente de la Compañía de Aviación y el triplicado quedará por dos años en archivo en la Asesoría de Prevención del Aeropuerto. En su elaboración se deberá tener en cuenta: a) b) c) d) e) f) Accidentes o R.S.P. en el ámbito aéreo: Se colocará el tipo de accidentes, avión y consecuencias. Accidentes o R.S.P. en el ámbito terrestre: Se mencionarán los números de R.S.P., tipo de accidente y pérdidas personales o materiales y lugar de elevación. Acciones tomadas en el mes: En forma simplificada se indicará las tareas realizadas y que no sean rutinarias. Acciones previstas para el mes siguiente. Requerimientos que se formulan y/o reiteran: Se colocarán aquellos de suma urgencia, aclarándose expediente por el que se solicitó, organismo destinatario y fecha de elevación. Proposiciones: Deberá incluirse solamente aquellas acciones que no se desprendan de los Items anteriores y que la práctica o su importancia justifiquen su estudio. Página 9 de 40 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES La mayoría de las emergencias o accidentes se producen inesperadamente. El factor sorpresa puede llevar a la confusión u omisión inadvertida de tareas esenciales. El Programa de Prevención de Accidentes, tiene por finalidad concebir con anterioridad una serie de acciones que deberán ser ejecutadas como respuesta inmediata a cualquier emergencia o accidente. La elaboración, publicación y control del Programa, es responsabilidad de quien está designado para cumplir con las tareas de Prevención en una organización. El Programa deberá incluir instrucciones generales para cada uno de los organismos participantes. La premisa para el logro de eficacia es la simplicidad del programa y el establecimiento de un sistema de comunicación que asegure la activación inmediata de todos los organismos integrantes. Participarán en el Programa de Prevención de Accidentes, los siguientes organismos: a. b. c. d. e. Servicio Contra Incendios: Para asegurar el pronto despacho y respuesta de los equipos de rescate y contra incendios. Servicio de Sanidad Aeronáutica: Para el despacho de ambulancias y equipos de primeros auxilios. Seguridad Aeroportuaria: Para el envío inmediato de personal a fin de mantener el orden y preservar evidencias para la investigación. Asesoría de Prevención: Para supervisión del cumplimiento del Plan y aviso a la JIA. Centro de Operaciones de Emergencia: Para asegurar el cumplimiento de las acciones posteriores a la respuesta inmediata y aviso a las personas y organismos de apoyo correspondientes. REPOTE DE SITUACIÓN PELIGROSA (R.S.P) Una situación de peligro es cualquier condición, omisión, acto o suceso que puede afectar la seguridad del personal o material, antes que se produzca el daño. El objetivo del Reporte de Situación Peligrosa, es establecer un procedimiento que permite detallar e investigar esta situación, a fin de determinar y aplicar la acción correctiva adecuada para evitar la materialización del accidente en el futuro. 1. Características. a. b. c. d. e. 2. Es una acción realizada “antes que se produzca un daño”. Entre él y una Investigación de Accidente, existe una marcada semejanza, su única diferencia es la existencia o no del daño. Es un procedimiento obligatorio para todo el personal del Aeropuerto. Normalmente se origina en las Unidades de Prevención de Accidentes o Unidades Operativas, cuya experiencia es la más valiosa para el logro de la seguridad en las operaciones. Es el medio más rápido y efectivo de intercambio de información, tanto en el sentido vertical como lateral. Calidad de la información. El Asesor de Prevención requerirá el servicio de los especialistas necesarios para su tramitación, de tal forma que siempre intervenga personal idóneo tanto en la investigación como en las recomendaciones y acciones correctivas. Página 10 de 40 Cuando la circunstancia lo demande, el Asesor de Prevención requerirá la intervención de la Junta Investigadora de Accidentes, para determinar si solo se debe elaborar un RSP o se tiene que realizar una investigación de accidente aéreo o terrestre. 3. Directivas Generales. Los Asesores de Prevención establecerán en cada Unidad u Organismo un procedimiento escrito para la confección y trámite interno del RSP. El trámite de los RSP, una vez elaborados, será: a. b. c. d. e. f. g. Mantenidos en la Unidad de origen cuando la solución está dentro de su ámbito de competencia y solución. Remitirlos al Dpto. de Seguridad de vuelo, en el caso de considerar que las medidas correctivas son de utilidad. Cuando la urgencia lo requiera, se enviara directamente una copia al Organismo que deba tomar la medida correctiva o la acción de mitigación, dejando constancia de ello con la elaboración de un oficio al respecto. Elevados al Departamento correspondiente, cuando las medidas correctivas estén fuera de su esfera de acción. Si el área que recibe el R.S.P. no posee los medios para su solución, lo remitirá al Administrador de Aeropuerto para su análisis y trámite respectivo. La persona que elabora la medida correctiva o acción de mitigación, emitirá las órdenes correspondientes y elevará a la Unidad de Prevención del Aeropuerto las acciones que ha tomado para dar solución al problema encontrado. El Organismo promotor del RSR, en todos los casos, enviará un duplicado al Departamento de Seguridad de Vuelo para fines estadísticos, informando el trámite que se le dio al original u otras copias. El personal de Seguridad de Vuelo impartirá instrucción a todo el personal, referente al llenado y trámite de los R.S.P. Las Asesorías de Prevención de Accidentes mantendrán en archivo los R.S.P. de los dos últimos años y elevaran, en el Informe Mensual de Prevención de Accidentes, el número total de los producidos en este período. Los Asesores de Prevención de los Aeropuertos, llevarán las estadísticas de los factores causales del RSP y las acciones correctivas o de mitigación aplicadas, lo que les permitirá determinar: a. Áreas de mayores peligros potenciales. b. Efectividad de las medidas correctivas. c. Grado de supervisión en el cumplimiento de las medidas correctivas. Periódicamente, serán comparados los factores causales de RSP con los de accidentes, para determinar si existe una relación definida entre ambos. Cuando ésta resulte ser apreciable, habrá una deficiencia en la acción correctiva en sí, en su transmisión o en la ejecución. En el caso de un RSP motivado por una falla en el material, deficiencia de diseño, fabricación o mantenimiento, el funcionario de la Unidad de Prevención solicitará el apoyo de técnicos que permitan llegar a encontrar el problema y las soluciones a las que se puede arribar para evitar la repetición de problemas, con los respectivos planes o acciones de mitigación. Página 11 de 40 En todos los casos el Asesor de Prevención o quién lo reemplace, informará a los responsables de las compañías de aviación, las situaciones de peligro que se produzcan. 4. Transmisión de información. La información sobre medidas de Prevención que surja de inspecciones y de la investigación de accidentes, RSP como asimismo de cualquier otra fuente, será de mejor utilidad cuando la misma tenga una mayor difusión entre aquel personal relacionado a la misma. Una inmediata difusión del RSP completo, contribuye a la eficacia de las medidas de Prevención obtenidas. El Boletín Informativo de Prevención de Accidentes, es un complemento a este sistema de transmisión de información. CAPÍTULO IV LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES A NIVEL GERENCIAL A. INTRODUCCIÓN. 1. Conceptos generales sobre la Prevención de Accidentes. La aviación se asienta sobre una base de leyes y reglamentos que tienen por objeto regular este sistema complejo, el cual a su vez requiere, para su funcionamiento, una estrecha coordinación entre el gran número de elementos tanto humanos como técnicos. En una actividad de esta naturaleza, los accidentes son el producto de una combinación de factores causales, que por sí solos no son suficientes para romper los mecanismos de defensa del sistema. El alto nivel de seguridad logrado en los últimos tiempos en las operaciones de líneas aéreas y operadores aeroportuarios, es un signo alentador sobre la preocupación puesta de manifiesto en lo referente a la seguridad. No por ello debemos ocultar el hecho de que podrían haberse evitado algunos accidentes ya ocurridos, si hubiera existido de por medio un estudio más profundo de las medidas de seguridad aplicadas, las cuales, al parecer, fueron insuficientes o se pasaron por alto o se desconocían. Proyectándonos hacia el futuro, es preciso contar con mejores métodos y programas de prevención acordes al adelanto tecnológico que ha experimentado la actividad aérea y de esta forma será más fácil alcanzar el objetivo de reducir el índice de accidentes aéreos. Toda mejora de la seguridad del sistema, exige los esfuerzos combinados de todos los sectores de esta actividad, en particular de la administración, de las tripulaciones, de los técnicos, de los fabricantes y de los organismos gubernamentales. Cada sector desempeña un papel indispensable, de modo que si uno solo de estos grupos no colabora, la tarea resultará inevitablemente más difícil y será menos fructífera. En la mayoría de los Estados, la Autoridad Aeronáutica de la aviación civil, tiene responsabilidad de lograr un alto nivel de seguridad, este objetivo se cumple dictando reglamentos y procedimientos basados, por lo general, en recomendaciones propuestas por la O.A.C.I., adaptados a las medidas de las Página 12 de 40 posibilidades ambientales y operacionales propias del país; es decir a su propia realidad nacional. Los procedimientos reglamentarios en cuanto a seguridad que debe adoptar un Estado, comprenden los puntos siguientes: 1. 2. 3. Responder a las deficiencias descubiertas en cuanto a la seguridad. Incorporar los progresos técnicos y tecnológicos. Revisar continuamente los reglamentos a la luz de la experiencia y realidad nacional. Al llevar a cabo sus funciones reglamentarias, la Autoridad Aeronáutica de un Estado, no solo promulga legislación sino que debe asegurar su cumplimiento, a través de permanentes Auditorías e Inspecciones de Prevención de Accidentes. La DGAC, controla las licencias otorgadas a los pilotos, técnicos y controladores de tránsito aéreo. En alguna oportunidad, el control de medidas de cumplimiento puede requerir que se revoque una licencia, si el titular no cumple con algún reglamento o no mantiene el nivel o recurrencia exigida por la Autoridad. Esta es una característica esencial del control a base de reglamentos, sin embargo, si se aplicara arbitrariamente la obligatoriedad, puede convertirse en un obstáculo real para comprender plenamente las fallas humanas. El proyecto, la construcción de aeronaves y sus componentes mejoran con el avance de la tecnología. Toda nueva aeronave aprovecha los perfeccionamientos basados en el estado de la técnica en ese momento y en la experiencia obtenida en las operaciones. Los fabricantes producen aeronaves que cumplen con los reglamentos de aeronavegabilidad nacionales e internacionales. Los fabricantes de aeronaves emplean diversos especialistas en las esferas del proyecto, fabricación y funcionamiento de sus aeronaves, y también como investigadores de accidentes. Estos especialistas están disponibles para la investigación de accidentes o de incidentes ocurridos a las aeronaves de su fabricación. En la mayoría de las líneas aéreas, las actividades de prevención tienen un lugar muy preponderante, pues le permite mantener un alto nivel operacional, razón esta que se refleja en la economía de la empresa. Las actividades de prevención comprenden generalmente la notificación de incidentes, las encuestas sobre peligros y la difusión de la información obtenida sobre temas de seguridad, que las mismas líneas aéreas publican a través de revistas, boletines, etc., lo que facilita que toda la organización tenga intervención en las medidas de seguridad manteniendo una estrecha relación de trabajo entre todas las partes. Las operaciones especializadas de la aviación general, tales como las realizadas con helicópteros y las aplicaciones aéreas, crean peligros especiales que han llevado a ciertos Estados a poner en práctica programas de seguridad previstos concretamente para esos grupos. En pocas palabras podemos decir, que el objetivo de la prevención es crear conciencia de seguridad en todo el personal que tiene relación con la actividad aérea. Lo cual significa evitar o minimizar los accidentes, aumentar la confianza en el vuelo, salvar vidas, ahorrar dinero y lograr una máxima eficiencia en las operaciones. Página 13 de 40 2. Actividades de la Prevención de Accidentes La Prevención de Accidentes es una actividad amplia que exige mucha pericia y diferentes técnicas. Las actividades debidamente organizadas, no solo deberían aumentar los niveles de seguridad sino también mejorar la eficacia y eficiencia operacional del organismo. La tarea fundamental de la prevención es la búsqueda dinámica de los peligros potenciales en la actividad aérea. Esto nos da una clara visión de lo difícil que es llevar a cabo las actividades de prevención. Si queremos definir cuáles son los métodos que debemos emplear para lograr cumplir con la tarea, es una tarea muy difícil y aun más poder determinar una solución global al problema. Es por ello que se busca seguir un proceso como guía para llevar a cabo tan compleja actividad. Dicho proceso comprende los siguientes pasos: a. b. c. d. e. f. g. El descubrimiento de peligros o riesgos. La evaluación de los peligros o riesgos. La formulación de propuestas para eliminar o evitar los peligros o riesgos. La notificación de los peligros o riesgos al organismo pertinente. El estudio de las recomendaciones. La evaluación de las recomendaciones. El fomento de la seguridad de vuelo de forma activa y permanente. Al analizar cada uno de estos puntos veremos los métodos a emplear para lograr nuestro objetivo. 3. Método para descubrir los peligros o riesgos. La notificación, investigación y análisis de los incidentes es un medio sumamente eficaz de evitar los accidentes. Las características más importantes de los incidentes son: a. b. c. Su similitud con los accidentes, salvo que en ellos falta el suceso final. Son mucho más numerosos que los accidentes, son una fuente abundante de información sobre peligros o riesgos futuros. El personal que intervino en un incidente, está disponible para suministrar información sobre los peligros que lo provocaron. Es lógico que un sistema de notificación e investigación amplia de incidentes, exija dinero y personal, la experiencia indica que esos sistemas son rentables, ya que la investigación de incidentes ofrece una prevención verdadera antes del accidente. Aunque en la actividad aérea se producen muchos incidentes, no siempre se dan a conocer a los encargados de la Seguridad de Vuelo. Con frecuencia no existen los canales de notificación, o bien las personas carecen de motivación suficiente para hacerlos conocer. Para que un sistema de notificación de incidente sea eficaz, hay dos tipos de notificación que son característicos y que además son utilizados por las administraciones aeronáuticas y son los llamados: notificación obligatoria o notificación voluntaria. La eficacia de los sistemas de notificación depende de numerosos factores, tales como: la estructura jurídica del Estado y la organización que pone en práctica y hace funcionar el sistema. Otro de los métodos empleados para Página 14 de 40 detectar los peligros o riesgos, es por medio de las encuestas de verificación de seguridad, estas pueden proporcionar a la Dirección, un índice de los niveles de seguridad y de la eficacia que posee su organización. Una organización de seguridad de vuelo lleva a cabo encuestas de verificación en el análisis de cuestiones tales como: a. b. c. d. e. f. g. h. Prácticas administrativas. Criterios y procedimientos administrativos. Operaciones de vuelo. Programas de promoción de la seguridad de vuelo. Normas y procedimientos de mantenimiento. Control de calidad. Equipos de apoyo. Estudio de documentación. Un equipo de especialistas o inspectores en seguridad de vuelo, llevan a cabo estas verificaciones en campos tales como: las operaciones de vuelo, la administración de la seguridad y el mantenimiento del material de vuelo. Otras fuentes de información sobre peligros o riesgos en la actividad aeronáutica, son los informes mensuales, donde se indica defectos de componentes, choques con aves o turbulencia de estela. El objetivo de estos informes consiste en recopilar datos que sirvan para evaluar el riesgo. 4. Evaluación de los peligros. Una vez determinados y registrados los casos de peligro o riesgo, es preciso analizarlos y determinar su importancia y gravedad. Pueden entonces asignarse prioridades para eliminarlos o evitarlos. Algunos Estados mantienen sistemas para determinar la relación entre causa y efecto en sus registros computarizados, de modo de realizar la búsqueda mediante combinaciones específicas de factores que han demostrado ser peligrosos. Situaciones de peligro que fueron perfectamente detectadas con anticipación han causado accidentes, porque estos peligros fueron advertidos aisladamente y solo puede comprenderse su importancia cuando se consideran en combinación con otros peligros o riesgos. La aplicación de métodos analíticos para examinar datos en que se destacan las áreas en que es preciso aplicar correcciones y dar prioridades para la adopción de medidas que remedien la situación, es lo más aconsejable en la evaluación de los peligros o riesgos. 5. Eliminación o prevención de peligros o riesgos. Una vez descubiertos y determinados los peligros o riesgos, es preciso informar al organismo encargado de eliminarlos o de evitarlos, generalmente mediante una recomendación o notificación sobre seguridad; si esto no se realiza, los esfuerzos de prevención de accidentes habrán sido en vano. No por ello vamos a decir que hechas las recomendaciones han desaparecido todos los peligros o riesgos. La seguridad incumbe en último término a la Dirección, por lo tanto se le debe suministrar información y asesoramiento suficiente para que pueda adoptar Página 15 de 40 decisiones relacionadas con la mitigación del riesgo y los peligros. 6. Medición de la seguridad de vuelo. Un organismo de Prevención de Accidentes debe evaluar continuamente la eficacia y eficiencia de sus tareas y recomendaciones. Deben mantenerse registros de los peligros o riesgos descubiertos, de las recomendaciones o notificaciones de seguridad publicadas, de las respuestas recibidas y del número de peligros que se consideran eliminados. Con estos registros se puede medir la eficacia de las tareas de prevención y ayudar, de esta manera, a la investigación de los casos peligros para los cuales las respuestas recibidas resultan insuficientes. B. ORGANISMOS DE PREVENCIÓN. ESTADO ECUATORIANO. SISTEMA DE SEGURIDAD DEL ESTADO (SSP) 1. Generalidades. El establecer un organismo responsable directo de la Prevención de Accidentes depende en gran medida de la amplitud de las actividades aeronáuticas del país y está en relación con la disponibilidad de recursos y de ser eficaz en esta esfera. Algunos países han establecido organismos y programas de prevención que son totalmente independientes de la administración aeronáutica. Este método tiene la ventaja de eliminar cualquier sugerencia en el sentido de que esos programas están relacionados con actividades de control de la observancia de los reglamentos por parte del Estado. La importancia de la identificación de peligros y la gestión de riesgos dentro del Sistema de Seguridad Operacional, sea cual fuere su origen, es un tema relativo a la seguridad de la vida humana. Esto conlleva a que sea el Estado responsable por el sistema y lo lidere, promueva la implantación y dirija sus políticas en este sentido. A su vez, las organizaciones proveedoras de servicios atenderán los requisitos del Ecuador para ofrecer su mejor hacer, como componente social, y la aplicación de su intencionalidad comercial y económica, como participante de un mercado. Teniendo en cuenta los pronósticos de crecimiento de la industria aeronáutica y de la necesidad de reducir los riesgos a un nivel aceptable en la actividad que ella genera, será necesario, por parte del Ecuador, establecer un Programa que contenga las directrices que conformaran un conjunto integrado de normas y actividades encaminadas a mejorar la seguridad operacional. Un SSP, es un sistema para la gestión de la seguridad operacional por parte del Estado. La implementación de un SSP tiene que ser proporcional, acorde con el tamaño y la complejidad de la industria de la aviación civil del Ecuador, y podría requerir de coordinación entre múltiples autoridades responsables de determinadas funciones dentro de la aviación civil en el Estado. Existen cuatro componentes de un SSP, que representan las dos actividades operacionales principales que un SSP tiene que emprender, así como, los acuerdos organizacionales que son necesarios para respaldar aquellas actividades operacionales principales. Página 16 de 40 Los cuatro componentes de un SSP son: a. b. c. d. Política y objetivos de seguridad operacional del Estado; Gestión de riegos de seguridad operacional del Estado; Compromiso de seguridad operacional del Estado; y Promoción de seguridad operacional del Estado. Desde el punto de vista de las estrategias de intervenciones y mitigación de seguridad operacional, las dos actividades operacionales principales de un SSP son la gestión de riesgos y el compromiso de la seguridad operacional. Estas dos actividades operacionales principales, tienen lugar bajo la protección proporcionada por la política y objetivos del Estado y son apoyadas por la promoción de la gestión de seguridad operacional del Estado. La mayoría de los componentes equivalentes de un SMS también se aplica al SSP; sin embargo, existe una diferencia importante y es que el SSP, dentro del proceso de investigación de accidentes e incidentes aéreos, aunque formalmente considerado un elemento de la política y objetivos del Estado, es también una actividad operacional principal que contribuye al análisis e intercambio de la recolección de datos de seguridad operacional. A esto habrá de sumarse la meta de la actividad vigilancia continua o control de calidad de las áreas de preocupación más grande. Los cuatro enunciados constituyen los bloques de construcción básicos de un SSP, en que ellos representan los cuatro procesos de gestión de seguridad operacional que subyacen al sistema verdadero de gestión (SSP). Cada componente está subdividido en elementos, mismos que abarcan los subprocesos específicos, las actividades específicas o las herramientas específicas que el sistema verdadero de gestión del Estado tienen que abordar o utilizar, a fin de conducir la gestión de seguridad operacional de manera que combine los métodos proactivo y predictivo en la manera de realizar la gestión de la seguridad y la prevención de accidentes. El método común utilizado por los Estados, consiste en establecer un organismo de Prevención de Accidentes dentro de la administración aeronáutica, que se encargue de todos los programas de prevención. Este método proporciona líneas eficaces de comunicación interna y un acceso fácil a los especialistas en las diferentes esferas aeronáuticas. Es indispensable que en cuestión de seguridad de vuelo, el organismo dependa directamente del más alto nivel de la administración aeronáutica, de manera que sus recomendaciones en materia de seguridad no se vean bloqueadas o diluidas al pasar por los canales administrativos normales. Un inconveniente de este sistema, es que el organismo de seguridad y sus programas pueden asociarse con las actividades de vigilancia del cumplimiento por parte de la administración, y además, puede reducir las fuentes de información sobre riesgos o peligros, particularmente en lo relacionado con el factor humano. Este inconveniente puede reducirse al mínimo mediante una buena legislación, educación y cultura por la seguridad de vuelo. Al determinar las atribuciones y los métodos de actuación de un organismo de Prevención de Accidentes, debería considerarse las directrices generales siguientes: Página 17 de 40 a. b. c. d. Debería tratar de crear una conciencia y una comprensión por la Prevención de Accidentes, en todos los sectores del organismo o comunidad aeronáutica. Una vez identificados y evaluados los peligros o riesgos, el organismo de prevención debería notificarlo a la autoridad pertinente y recomendar las medidas para eliminar o evitar los mismos. Debería mantenerse informada a la Dirección sobre las tendencias en materia de seguridad de vuelo y los peligros aun no corregidos. El papel del organismo de prevención es solo de asesoramiento. Es preciso destacar que la tarea del SSP es descubrir, eliminar o minimizar los peligros o riesgos, de este modo se proporciona un control independiente de la calidad de la infraestructura aeronáutica y los proveedores de servicios de la Autoridad Aeronáutica, a fin de lograr una mejora continua permanente en la aviación civil del Ecuador. C. COMPONENTES DEL SSP El componente de la política y objetivos de la seguridad operacional del Estado está compuesto de cuatro elementos: a. b. c. d. Marco legislativo de seguridad operacional del Estado; Responsabilidades personales y responsabilidades funcionales de la seguridad operacional del Estado; Investigación de accidentes e incidentes; y Política de sanción. El componente de gestión de riesgo de seguridad operacional del Estado, está compuesto de dos elementos: a. b. Requerimientos de seguridad operacional para el SMS del proveedor de servicios; Acuerdo sobre la performance de seguridad operacional del proveedor de servicios. El componente de compromiso de la seguridad operacional del Estado, está compuesto de tres elementos: a) b) c) Vigilancia de la seguridad operacional; Recolección, análisis e intercambio de datos de seguridad operacional; y Objetivo dirigido a los datos de seguridad operacional de vigilancia de las áreas de preocupación o necesidad más grande. El componente de promoción de seguridad operacional del Estado está compuesto de dos elementos: a. b. Entrenamiento interno, comunicación y diseminación de la información de seguridad operacional; y Entrenamiento externo, comunicación y diseminación de la información de seguridad operacional. Nota. Dentro del contexto del SSP, el término "Proveedor de servicios" hace referencia a cualquier organización que proporciona servicios de aviación. El término incluye organizaciones acreditadas de entrenamiento que están expuestas a los riesgos de seguridad operacional durante la provisión de sus servicios, operadores de aeronaves, organizaciones de mantenimiento acreditadas, organizaciones responsables del diseño tipo y / o fabricación de la aeronave, proveedores de servicios de tránsito aéreo y aeródromos certificados, según sea aplicable. Página 18 de 40 Los componentes del SSP, pueden ser implementados, efectivamente, solamente como parte de una estructura general de responsabilidades funcionales, responsabilidades personales y responsabilidades legales. Esta estructura en conjunto llega a ser un "paraguas protector", bajo el cual tiene lugar la gestión de riesgos de seguridad operacional, el compromiso de la seguridad operacional y la promoción de la seguridad operacional por parte del Estado. El componente de la política y los objetivos de la seguridad operacional del Estado proporciona políticas, procedimientos explícitos de la gestión y del personal, controles de gestión, y procesos de acción correctivos y de documentación que mantienen por buen camino los esfuerzos de la gestión de seguridad operacional de la Autoridad aeronáutica del Estado. D. NIVEL DE CONDUCCIÓN. 1. Generalidades. La Seguridad de Vuelo y por consiguiente la Prevención de Accidentes son responsabilidades, en último término, del más alto nivel de la conducción (Dirección, Presidencia, etc.), por ser al que le incumbe disponer los medios y recursos para adoptar las medidas de seguridad. La participación de la Dirección y la asignación de recursos van a tener una relación directa sobre la calidad, eficacia y eficiencia del Programa de Prevención. A veces, por razones que no hacen a la actividad aérea, se distraen fondos para otras finalidades y hay oportunidades en que no se da el valor que tiene la seguridad de vuelo y las autoridades responsables se resisten a invertir dinero para mejorarla. El problema es que cuando las actividades se desarrollan en forma normal, es difícil hacer comprender la inversión en actividades de seguridad de vuelo; recién cuando se presenta el problema de falta de seguridad, la Dirección lo primero que pregunta es: ¿Quiénes son los responsables?, sin darse cuenta que la pregunta correcta seria ¿Qué hicimos para evitar el peligro o el riesgo? Tenemos que tener presente que la responsabilidad de la Dirección, en cuanto a la seguridad de vuelo, va mucho más allá de las previsiones financieras. Es mucho más importante la elaboración de un buen Programa de Prevención de Accidentes, que contemple la mayor flexibilidad y eficacia posible, para que todo el personal se sienta alentado y apoyado en su trabajo diario. Es necesario que la dirección, antes que buscar culpables en un accidente/incidente aéreo o terrestre, averigüe cuales fueron los factores que lo generaron y llevaron a provocar el riesgo. Esta investigación puede muy bien indicar que existen defectos en los criterios y en los procedimientos de la misma Dirección. Pese a todo lo dicho, no olvidemos que es fundamental crear conciencia de seguridad de vuelo. Es muy común sentir que: “La seguridad interesa a todos y por lo tanto es responsabilidad de todos”, Es correcto, pero la responsabilidad es de la Dirección, lamentablemente no siempre se interpreta de esta forma. Incumbe a la Dirección, promover la motivación básica para crear en cada miembro de la organización, la conciencia sobre la seguridad de vuelo. Para este fin, debería proporcionarse el ambiente correcto de trabajo, instrumentos y Página 19 de 40 supervisión suficiente, equipos adecuados e instalaciones para que la actividad y el trabajo diario se desarrollen en forma normal y con todas las previsiones tendientes a evitar o minimizar los posibles errores humanos. E. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO. 1. Generalidades. La administración del riesgo es un concepto que ha ganado aceptación en la esfera de la actividad comercial e industrial. Todo deriva de la idea de que las pérdidas debidas a los accidentes tienen que reducirse o bien aceptarse y cuál es el costo final. La actividad aérea no difiere mucho en su concepto global con la actividad industrial en lo que a Prevención de Accidentes se refiere. La administración del riesgo supone la conservación del activo y la reducción al mínimo de la exposición a las pérdidas. Esto significa, adelantarse para detectar los peligros, antes de que puedan provocar pérdidas y tomar las medidas correctivas pertinentes cuando estos riesgos no pueden eliminarse. Los riesgos se clasifican según las áreas que afectan, pueden ser los bienes, las rentas y las responsabilidades jurídicas. Estas áreas también están comprendidas en la actividad aérea y teniendo en cuenta que los accidentes producen gastos involuntarios e imprevistos, los administradores están obligados a establecer criterios y procedimientos para tratar de eliminarlos o reducirlos. En las organizaciones mejor administradas siempre existe un número significativo de decisiones importantes que no evaluaron los riesgos. Estas decisiones equivocadas no pueden evitarse, por el contrario, deben tomarse las medidas necesarias para detectarlas y reducir sus consecuencias perjudiciales. Estas fallas, por lo general, son errores en la toma de decisión, las cuales se presentan principalmente dentro de los cuadros directivos y sus características es que dichas fallas no son evidentes de inmediato, pero tienen consecuencias posteriores. Según la inmediatez de sus consecuencias, las fallas se pueden clasificar en: a. b. Fallas activas: son los errores o infracciones que tienen un efecto adverso inmediato y se relacionan generalmente con el “usuario final”. Fallas latentes: son las decisiones o medidas cuyas consecuencias pueden permanecer en estado latente por mucho tiempo. Las fallas latentes están presentes en el sistema mucho antes que ocurra el accidente y, por lo general, tienen su origen en los niveles de decisión, administradores, gerentes y otras personas que se encuentran alejadas del accidente en el tiempo y en el espacio. Las decisiones falibles en la administración pueden tomar la forma de procedimientos inadecuados o no evaluados, mala programación o descuidos de riesgos identificados, estos nos pueden llevar a una falta de competencia, reglamentos inadecuados o bien manifestarse en una mala planificación con una inadecuada percepción de los riesgos. Página 20 de 40 En la administración del riesgo, debemos tener presente que las contribuciones humanas a los accidentes pueden ser muy anteriores a las acciones arriesgadas que nos llevan al hecho. Los programas de administración del riesgo tienen su origen a nivel de Dirección, su puesta en práctica necesita integrarse en la mayoría de los procesos dentro de la organización. Un programa de administración del riesgo contiene normalmente los elementos básicos siguientes: a. b. c. d. e. Sistema de notificación oficial. Un examen imparcial de los informes de accidentes/incidentes. Un procedimiento por el cual se señale, periódicamente, la atención del Director sobre los peligros o riesgos no eliminados. Un procedimiento para la socialización de la información para conocer los resultados de las propuestas presentadas. Un resumen periódico en el cual figure un informe de las actividades y una evaluación de los éxitos y fracasos, y las áreas designadas para perfeccionar el sistema o el programa de administración del riesgo en el futuro. Una de las funciones principales de la Dirección en una organización, es la de mantener la viabilidad económica sin dejar de suministrar o prestar un servicio que sea aceptable. Como es correcto, esto exige determinar la relación costo/beneficio y comprender la evaluación de los riesgos o peligros, así como la consecuencia de aceptarlo o eliminarlo. F. PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES. 1. Generalidades Los organismos de Prevención de Accidentes, son los encargados de confeccionar los Programas de Prevención, estos serán su principal herramienta de trabajo pues le permitirá tener la guía de tareas que deben desarrollar las diferentes partes componentes de la organización y facilitar la detección de posibles peligros potenciales generados por no cumplir con dichos programas. La experiencia indica que la Seguridad de Vuelo no es un concepto generalizado, ni bien comprendido, no es que no tengan conciencia de seguridad, ni que las personas carezcan de suficiente dedicación en cuanto a la prevención de accidentes. El problema es que la creación de un programa de seguridad exige más que entusiasma o estar familiarizado con el proceso aeronáutico. Esto significa que se debe contar con directivas para establecer y mantener un eficaz y bien desarrollado programa de seguridad de vuelo. Es fundamental, para llevar a cabo un Programa de Prevención de Accidentes, contar con el apoyo de la Dirección y, muy importante, una dedicación auténtica y manifiesta. El personal directivo debe manifestar claramente a todas las personas de la organización su plena confianza en el programa y en las personas que lo ejecutan. Inevitablemente, los Programas de Prevención de Accidentes, revelan deficiencias en la adopción de decisiones, y no siempre se busca la solución correcta, por lo general se usan estas deficiencias para eliminar personal considerado no útil al organismo. Todo Programa debe estar orientado a lograr Página 21 de 40 la mayor eficiencia en la actividad aérea y poder tener la facilidad de adaptarlo o innovarlo cuando demuestra su poca efectividad o no adaptabilidad a las funciones de seguridad para las cuales fue preparado. La rigidez de un Programa, es signo de poca adaptabilidad a la realidad mundial, en una actividad como la aérea, que tiene una muy rápida evolución, es por ello que los encargados de su ejecución deben estar muy compenetrados en los objetivos a lograr, para mantenerlo actualizado de acuerdo a los avances en la detección de posibles riesgos que presente la actividad, a los fines de adoptar las medidas para eliminar los peligros que fueron detectados. Recordar que no es posible eliminar todas las causas de accidentes mediante reglamentos y medidas reglamentarias. Las premisas que debemos tener en cuenta, principalmente son las siguientes: a. b. c. d. e. La prevención será eficaz solamente cuando se conoce y se comprende la causa fundamental del problema. La solución debe ir orientada hacia las causas y no a los efectos. El factor humano constituye la primera causa de accidentes y es el único campo en cual puede registrarse un progreso sustancial hacia la reducción de los accidentes. Todos somos responsables de nuestra propia seguridad, en la medida en que estemos conscientes de los riesgos. El nivel de seguridad dentro de una Organización es responsabilidad del jefe y no debemos olvidar que la responsabilidad no se delega. El ejecutivo responsable de la seguridad operacional no puede creer que la seguridad sea costosa, ignorando con ello lo que puede representar un accidente y sus consecuencias. La búsqueda de indicadores útiles y validos del nivel de seguridad operacional es una actividad constante y que es conveniente que esté centrada la información en una sola persona, el asesor de seguridad o prevención que esta interioridad en la tarea goza de la confianza del personal. Este asesor debe llenar una serie de condiciones personales que le permiten cumplir con su función, ser persuasivo sin llegar a dogmático, hábil en las relaciones públicas y capaces de promover, eficazmente, tales programas. Su papel principal es asesorar a la Dirección en materia de seguridad de vuelo, debe ser conocido por todo el personal y cuáles son las tareas que le incumben ejecutar. Es el encargado de centralizar toda la información en materia de seguridad operacional y hacer su evaluación a los fines de determinar posibles soluciones al problema, para presentar a la Dirección, para la toma de decisiones. Hay que tener presente que toda la comunicación en materia de seguridad operacional, es sumamente frágil y puede verse destruida por un solo abuso de confianza. El asesor debe ser muy hábil para realizar las entrevistas, una incapacidad para establecer comunicaciones es suficiente para el fracaso en la entrevista, pues el entrevistado se mostrará reacio a dar opiniones o sugerencias. Las reuniones de seguridad son muy útiles, a veces serán difíciles de programar, pero hay que escatimar todos los medios para llevarlas a cabo, es una manera muy útil de poner en conocimiento de todos los niveles de conducción de la marcha del programa de seguridad de vuelo y poder recibir Página 22 de 40 propuestas para su mejoramiento a través de críticas o propuestas sobre diferentes temas, que hacen, para mejorar la seguridad de las operaciones aéreas. El programa de seguridad de vuelo debe tener una presencia física. Los recursos aportados por la Dirección tienen un doble efecto; no solo facilitan la comunicación, sino que demuestran el apoyo de la organización al programa. El equipo mínimo necesario será un tablero de noticias, de buen tamaño, con casilleros para las publicaciones, muchas de estas tienen información relacionada con seguridad que son ayudas inapreciables para el programa. También es importante contar con un registro de deficiencias observadas en materia de seguridad, es un método útil de registrar los peligros y de esta forma poder detectar donde surgen los mismos y cuáles son sus frecuencias que permita al asesor hacer el análisis detallado de los mismos. G. PAPEL DEL SSP EN APOYO A LA IMPLEMENTACIÓN DEL SMS El establecimiento de un Programa de Gestión de la Seguridad Operacional en las compañías de aviación, tanto grandes como pequeñas, es muy importante, ello facilitará la localización de los problemas, la determinación del nivel de seguridad y las medidas que serian más eficaces para lograr mejoras, esto debe ser la preocupación permanente del organismo de seguridad de la empresa. Uno de los objetivos de un SSP es generar un contexto que soporte la implementación de un SMS por parte de los proveedores de servicios. El SMS del proveedor de servicios no puede ser eficaz, si existe un vacío regulatorio o en un ambiente exclusivamente orientado al cumplimiento. En tales ambientes, los proveedores de servicios solamente implementarán y demostrarán, y las autoridades del Estado solamente evaluarán los programas de un SMS. El SMS de un proveedor de servicios puede prosperar solamente bajo el paraguas permitido proporcionado por un SSP. El SSP es, por lo tanto, un capacitador fundamental de la implementación de un SMS efectivo por parte de los proveedores de servicios. Figura 11-1. El SMS establece la brecha entre los procesos de seguridad operacional del Estado y aquellos del proveedor de servicios Página 23 de 40 El primer paso en la implementación de un SSP, es el desarrollo de los requerimientos del SMS para los proveedores de servicios, así como el material de orientación para la implementación del SMS. El segundo paso es la revisión de la política de sanción de la autoridad de vigilancia de aviación civil. La esencia tanto del SSP como del SMS, es ponerse delante de los riesgos de seguridad operacional a través del desarrollo de las capacidades de gestión de seguridad operacional dentro del Estado, así como, de la industria, en vez de esperar accidentes, incidentes o eventos del no cumplimiento. Una esencia de gestión, es la medición, ya que no es posible dirigir lo que no puede ser medido. La medición, a su turno, requiere de datos. Durante el curso de las actividades normales de gestión de seguridad operacional bajo el SMS y el SSP, respectivamente, el Estado y los proveedores de servicios intercambiarán datos de seguridad operacional. Los datos de seguridad operacional del proveedor de servicios recibidos por el Estado serán datos de propiedad, parte del cual el Estado convertirá en los datos agregados. Una cantidad importante de todos estos datos razonablemente se referirá a las preocupaciones de seguridad operacional identificadas a través del curso normal de procesos del SMS del proveedor de servicios. Por lo tanto, es esencial que, como parte del SSP, la autoridad de vigilancia de aviación civil revise su política de sanción para asegurar el flujo y el intercambio continuo de datos de gestión de seguridad operacional proactivos y predictivos con los proveedores de servicios que operan en un ambiente del SMS. Las siguientes orientaciones son propuestas para dicha edición corregida: a. b. c. d. H. A los proveedores de servicios se les debe permitir tratar con ciertas preocupaciones de seguridad operacional interiormente, dentro del contexto de su SMS; Los proveedores de servicios deben proporcionar al Estado de una definición clara del asunto de seguridad operacional, incluyendo desviaciones y / o violaciones menores, y un plan de mitigación para su solución, que satisface al Estado; El plan de mitigación debe incluir objetivos de tal manera que el Estado pueda monitorear el progreso satisfactorio de las actividades de mitigación; y La negligencia, conducta imprudente y desviaciones intencionadas deben ser tratadas a través de procedimientos de ejecución establecidos. ESTUDIO ESTADÍSTICO DEL COSTO DE LA SEGURIDAD DE VUELO. La estadística es uno de los medios más eficaces para realizar comparaciones y poder tener una idea más o menos aproximada de los valores que entran en juego en la Prevención de Accidentes. La medición de la seguridad se puede lograr de dos modos: uno con la utilización simple de los números de accidentes/incidentes, heridos, muertes, etc., el otro con la comparación a través de índices que nos dan las estadísticas. Los índices expresan las proporciones numéricas de dos series de datos, este sistema se presta mejor para establecer el criterio general de seguridad de una operación, que para indicar medidas de prevención concretas. Cuando se calculan los índices, hay que tener muy en cuenta, cual es el objetivo de estudio que se busca, por ejemplo, un índice en el que se detalle el número de Página 24 de 40 vuelo por cada accidente mortal, le proporcionara un buen criterio para la evaluación del riesgo. Las estadísticas deben utilizarse con prudencia. Quien elabora las estadísticas, tiene que tener un claro concepto de que es lo que busca comparar para obtener un índice que sea fiel reflejo del objetivo que quiere conocer. Hay estadísticas de accidentes que revisten poco valor para los fines de prevención, debido a que no proporcionan ningún medio valido de comparación. Las estadísticas que para prevención de accidentes tiene mucha importancia, es aquella que compara la repetición de hechos en determinadas fases de operación. Un caso muy típico con las estadísticas de ingestión/colisión con aves. En ese tipo de comparación, se han tomado los parámetros siguientes: cantidad de casos por cada fase de la operación y de estos índices se hizo la comparación en un período de cinco años, se pudo determinar el riesgo que representa dicha situación en cada fase de la operación. Este dato permitió incrementar las medidas de seguridad en aquella fase de la operación donde el peligro era mayor. De los resultados obtenidos de la utilización de los índices dados por la estadística y de la comparación en un periodo determinado, podemos obtener un valor de costo/beneficio y de efectividad de la acción de prevención. El organismo de prevención debe hacer una evaluación para tener una idea clara del costo y de la eficacia de la tarea. Como la acción de prevención requiere apoyo financiero, la mejor manera de poder determinar el empleo de los fondos a través de la evaluación de las estadísticas de la tarea cumplidas por el organismo de prevención. Puede ser necesario recordar a la Dirección que los gastos en concepto de prevención de accidentes son inversiones en la seguridad de vuelo del futuro. I. RELACIÓN ENTRE SEGURIDAD Y ACCIDENTE. La seguridad absoluta en la actividad aérea no existe, como tampoco el lema: “cero accidente”. Wilbur Wright en 1901 dijo: “Si lo que usted busca es seguridad absoluta, lo mejor que puede hacer es sentarse a mirar los pájaros”. La aviación es un campo en que no puede evitarse totalmente la aceptación de un riesgo, es también el campo en el cual las consecuencias de una falla son enormes. La relación entre seguridad y accidente es inversamente proporcional, es decir, a mayor nivel de seguridad alcanzado menor la probabilidad de accidente, ello estará como siempre en función de la detección temprana de los riesgos potenciales para la adopción de medidas eficaces de prevención y en la concientización de todos los participantes del que hacer aeronáutico cualquiera sea su nivel de integración al sistema. Si analizamos los costos de la seguridad, en más de una oportunidad dan la impresión de ser muy elevados, pero cuando hacemos la comparación con lo que evitamos con las medidas adoptadas, vemos que los mismos pierden total valor entre la posibilidad de un accidente. No olvidemos que el accidente es el más caro de los métodos para adoptar medidas de seguridad. Raramente un accidente es el resultado de una sola causa. Son casi siempre una combinación de varias causas diferentes, que si se las considera aisladamente pueden parecer insignificantes, pero que en combinación con otras pueden constituir una secuencia de sucesos, aparentemente independientes que dan como Página 25 de 40 resultado un accidente. En consecuencia la prevención de accidentes comprende la determinación y limitación de estas causas antes de que se cierre la cadena de sucesos. Una de las tareas más difíciles es convencer al nivel gerencia para invertir en seguridad, es que no se puede cualificar el monto que se ahorra aplicando medidas que hacen a la seguridad que debe existir en toda administración eficiente. Página 26 de 40 PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES DE LA DGAC 1. INTRODUCCIÓN El alto índice de siniestralidad, morbilidad e impactos ambientales negativos generados por la actividad aeronáutica a nivel nacional durante los últimos años, así como también, la falta de estandarización de los procesos de prevención e investigación de accidentes, motivaron el desarrollo e implementación del presente Programa Nacional de Prevención de Accidentes. Este Programa posee la particularidad de ser “Integral”, en razón de que es aplicable en todos los niveles organizacionales de la Aviación Civil; así también es “Integrado”, puesto que contiene los subsistemas de seguridad operacional, seguridad y salud ocupacional y gestión ambiental en un contexto de “Calidad”, cumpliendo con la normativa nacional e internacional vigente. El Programa tiene como objetivo principal precautelar los recursos humanos, materiales y ambientales, como garantía de un derecho constitucional y un aporte al progreso, mediante el establecimiento medidas preventivas y la ejecución de acciones correctivas a través de una adecuada gestión de riesgos, mientras que esta Dirección tiene la responsabilidad de administrar el citado Programa en forma eficiente y eficaz. Para el efecto, los pilares a ser tomados en cuenta son; la promoción de una cultura de seguridad integrada, el desarrollo de la gestión técnica de riesgos, el fortalecimiento de la estructura en base a procesos, la participación activa de todos los funcionarios de la DGAC, el cumplimiento de la normativa, el avance tecnológico y científico, la efectividad en la investigación situaciones de peligro, incidentes y accidentes y el mejoramiento continuo, a través de las acciones de mitigación. 2. MARCO JURÍDICO En el ámbito de la seguridad integrada, la normativa se encuentra basada en lo establecido en la Constitución de la República, en la Ley Orgánica del Servicio Público, en la Ley de Gestión Ambiental, en el Código de Trabajo, en las normas de calidad, seguridad salud y ambiente y en la normativa interna que se estableciere para el efecto. a. Normativa Legal: 1) Constitución de la República del Ecuador.Artículo No. 15, de la Sección Segunda, Ambiente Sano, de los Derechos del Buen Vivir, dispone: “El Estado promoverá, en el sector público y privado, el uso de tecnologías ambientalmente limpias y de energías alternativas no contaminantes y de bajo impacto. La soberanía energética no se alcanzará en detrimento de la soberanía alimentaria, ni afectará el Página 27 de 40 derecho al agua.” Artículo No. 33, de la Sección Octava de los Derechos del Buen Vivir. Trabajo y Seguridad Social, dispone: “El trabajo es un derecho y un deber social, y un derecho económico, fuente de realización personal y base de la economía”. El Estado garantizará a las personas trabajadoras el pleno respeto a su dignidad, una vida decorosa, remuneraciones y retribuciones justas y el desempeño de un trabajo saludable y libremente escogido o aceptado.” Artículo No. 326, de la Sección Tercera de Trabajo y Protección. Formas de Trabajo y su Retribución, dispone: “El derecho al trabajo se sustenta en los siguientes principios:…” Numeral 5. “Toda persona tendrá derecho a desarrollar sus labores en un ambiente adecuado y propicio, que garantice su salud, integridad, seguridad, higiene y bienestar”. Numeral 6. “Toda persona rehabilitada después de un accidente de trabajo o enfermedad, tendrá derecho a ser reintegrada al trabajo y a mantener la relación laboral, de acuerdo con la ley.” 2) Ley Orgánica del Servicio Público Artículo No. 23.- Derechos de las servidoras y servidores públicos Son derechos irrenunciables de las servidoras y servidores públicos: Literal l) “Desarrollar sus labores en un entorno adecuado y propicio, que garantice su salud, integridad, seguridad, higiene y bienestar”; Literal m) “Reintegrarse a sus funciones después de un accidente de trabajo o enfermedad, contemplando el periodo de recuperación necesaria, según prescripción médica debidamente certificada”. 3) Ley de Gestión Ambiental.Artículo No. 1.- “La presente Ley establece los principios y directrices de política ambiental; determina las obligaciones, responsabilidades, niveles de participación de los sectores público y privado en la gestión ambiental y señala los límites permisibles, controles y sanciones en esta materia”. Artículo No. 2.- “La gestión ambiental se sujeta a los principios de solidaridad, corresponsabilidad, cooperación, coordinación, reciclaje y reutilización de desechos, utilización de tecnologías alternativas ambientalmente sustentables y respecto a las culturas y prácticas tradicionales”. Artículo No. 3.- “El proceso de Gestión Ambiental, se orientará según los principios universales del Desarrollo Sustentable, contenidos en la Declaración de Río de Janeiro de 1992, sobre Medio Ambiente y Desarrollo”. Artículo No. 4.- “Los reglamentos, instructivos, regulaciones y ordenanzas que, dentro del ámbito de su competencia, expidan las instituciones del Estado en materia ambiental, deberán observar las siguientes etapas, según corresponda, desarrollo de estudios técnicos sectoriales, económicos, Página 28 de 40 de relaciones comunitarias, de capacidad institucional y consultas a organismos competentes e información a los sectores ciudadanos.” Artículo No. 5.- “Se establece el Sistema Descentralizado de Gestión Ambiental como un mecanismo de coordinación sectorial, interacción y cooperación entre los distintos ámbitos, sistemas y subsistemas de manejo ambiental y de gestión de recursos naturales”. Artículo No. 10.- “Las instituciones del Estado con competencia ambiental forman parte del Sistema Nacional Descentralizado de Gestión Ambiental y se someterán obligatoriamente a las directrices establecidas por el Consejo Nacional de Desarrollo Sustentable”. Este Sistema constituye el mecanismo de coordinación sectorial, integración y cooperación entre los distintos ámbitos de gestión ambiental y manejo de recursos naturales; subordinado a las disposiciones técnicas de la autoridad ambiental. 4) Código del Trabajo.De la prevención de los riesgos, de las medidas de seguridad e higiene, de los puestos de auxilio, y de la disminución de la capacidad para el trabajo. Artículo No. 416.- Obligaciones respecto de la prevención de riesgos.- “Los empleadores están obligados a asegurar a sus trabajadores condiciones de trabajo que no presenten peligro para su salud o su vida”. Los trabajadores están obligados a acatar las medidas de prevención, seguridad e higiene determinadas en los reglamentos y facilitadas por el empleador. Su omisión constituye justa causa para la terminación del contrato de trabajo. 5) Reglamento de Seguridad y Salud de los trabajadores y mejoramiento del medio ambiente de trabajo. Del Ministerio de Relaciones Laborales. DECRETO EJECUTIVO 2393 Dado en Quito, a 01 de agosto del 2000 R.O. No. 137, 9-VIII-2000 ART. 15. DE LA UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD DEL TRABAJO.- “En todas las empresas e instituciones públicas y privadas permanentes que cuenten con cien o más trabajadores estables, se deberá contar con una Unidad de Seguridad, dirigida por un TÉCNICO ESPECIALIZADO en la materia que reportará a la más alta autoridad de la empresa o entidad”. 6) Normativa de referencia.a. Norma ISO 9001:2008 / CALIDAD La adopción de un sistema de gestión de la calidad debe ser una estratégica de la organización. El diseño y la implementación del sistema de gestión de la calidad de una organización están determinados por: Requisitos generales Página 29 de 40 b. Responsabilidad de la Dirección Política de calidad Planificación Responsabilidad, autoridad y comunicación Revisión por la dirección Gestión de los recursos Realización del producto Medición, análisis y mejora OHSAS 18001:2007 / SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Muchas organizaciones implantan un sistema de gestión de la salud y la seguridad en el trabajo como parte de su estrategia de gestión de riesgos para adaptarse a los cambios legislativos y proteger a su personal. Un sistema de gestión de la salud y la seguridad en el trabajo fomenta los entornos de trabajos seguros y saludables al ofrecer un marco que permite a la organización identificar y controlar coherentemente sus riesgos de salud y seguridad, reducir el potencial de accidentes, apoyar el cumplimiento de las leyes y mejorar el rendimiento en general. OHSAS 18001 es la especificación de evaluación reconocida internacionalmente para sistemas de gestión de la salud y la seguridad en el trabajo. OHSAS 18001 se ha concebido para ser compatible con ISO 9001 e ISO 14001 a fin de ayudar a las organizaciones a cumplir de forma eficaz con sus obligaciones relativas a la salud y la seguridad. OHSAS 18001 trata las siguientes áreas clave: c. Planificación para identificar, evaluar y controlar los riesgos Programa de gestión de OHSAS Estructura y responsabilidad Formación, concienciación y competencia Consultoría y comunicación Control de funcionamiento Preparación y respuesta ante emergencias Medición, supervisión y mejora del rendimiento ISO 14001:2004 / GESTIÓN AMBIENTAL La organización debe establecer y mantener un sistema de gestión ambiental que incluya todos los requisitos descritos en la norma. El modelo básico para un sistema de gestión ambiental está descrito en el documento de orientación ISO 14004, como un proceso de cinco etapas: Compromiso y política: en esta fase, la organización define una política ambiental y asegura su compromiso con ella. Planificación: la organización formula un plan que satisfaga la política ambiental. Implantación: la organización provee todos los recursos y mecanismos de apoyo para poner el plan en acción y lo ejecuta. Página 30 de 40 Medición y evaluación: la organización mide, monitora y evalúa su desempeño ambiental ante los objetivos y metas del plan. Análisis crítica y mejoramiento: la organización realiza un análisis crítico e implementa continuamente mejoramientos en su SGA, para alcanzar un perfeccionamiento de su desempeño ambiental global. 3. OBJETIVO DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Generar estrategias eficaces que permitan disminuir la cantidad de accidentes de aviación en el sistema aeronáutico nacional, en concordancia con el Plan Estratégico de la Dirección General de Aviación Civil, en lo correspondiente a los aeropuertos del país y, pistas de fumigación y STOL. 4. ESTRATEGIA BÁSICA DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Sensibilizar a los funcionarios de la DGAC y a las personas que laboran en relación directa con la actividad aeronáutica, en la necesidad de aplicar las técnicas operacionales tendientes a mitigar los riesgos, logrando como resultado un alto estándar de Seguridad Operacional SMS Y SSP, que incida en la disminución de la ocurrencia de incidentes o accidentes de aviación, a través de la aplicación de un Programa de Prevención de Accidentes. 5. TAREAS PARA LAS JEFATURAS DE AEROPUERTO a. b. c. d. e. f. g. h. 6. Impartir conferencias para los Explotadores Aéreos con base de operación en los Aeropuertos. Impartir conferencias al personal técnico del Aeropuerto. Realizar inspecciones Periódicas de Seguridad de Vuelo a las dependencias técnicas del Aeropuerto. Elaborar y actualizar los Programas de Prevención Contra el Peligro Aviario y Fauna Silvestre. Elaborar y actualizar el Programa de Seguridad en Plataforma. Elaborar y actualizar el Programa Contra FOD. Colaborar en la elaboración y actualización del Plan de Emergencia. Elaborar y actualizar el Plan de Contingencia en caso de catástrofes naturales y ceniza volcánica. OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES a. b. c. d. e. f. Desarrollar el concepto y la importancia de contar, en el mediano plazo, de un Programa de Prevención de Accidentes, para su aplicación dentro de la DGAC. Proporcionar herramientas y normativa actualizada que permitan propender al incremento de la seguridad operacional de las operaciones aéreas. Fomentar una activa participación de todos los operadores aéreos y funcionarios de la DGAC, que laboran en los aeropuertos del país en la temática de la gestión de la seguridad operacional. Intercambiar conocimientos que permitan hacer más eficientes los programas de Prevención de Accidentes y Seguridad Operacional (SSP y SMS) de la Autoridad Aeronáutica y las Empresas en cada aeropuerto, con el fin de contribuir a la mejora continua de dichos sistemas. Promover los avances tecnológicos nacionales e internacionales en las operaciones aéreas y su implicancia en la Seguridad de Vuelo. Sensibilizar a los operadores aéreos y funcionarios de la DGAC en todos los aeropuertos del país, la importancia de considerar el análisis del Factor Humano como causa raíz de los accidentes e incidentes aéreos. Página 31 de 40 g. Incentivar entre el personal técnico que laboran en los aeropuerto del país, la aplicación de las técnicas de la Organización de Aviación Civil Internacional que considera los Modelos SHELL y REASON. h. Introducir la utilización del entrenamiento en Administración del Recurso Humano (trabajo en equipo) para el personal aeronáutico. i. Contribuir con el sistema de gestión de la seguridad operacional en todas las actividades aeronáuticas que se desarrollan en los aeropuertos del país, en el ámbito de los Factores Humanos. j. Desarrollar la aplicación de técnicas que permitan evitar los accidentes e incidentes graves en el aeropuerto y sus inmediaciones. k. Establecer e implantar la política de seguridad y salud ocupacional y gestión ambiental de la DGAC. l. Gestionar los recursos humanos, materiales, técnicos y financieros para la implementación del Programa Nacional de Prevención de Accidentes de la DGAC. m. Implantar la normativa técnica del sistema de gestión de la seguridad operacional, seguridad y salud ocupacional y gestión ambiental en la DGAC y ejercer el control sobre su correcta aplicación. n. Ejecutar la gestión técnica del riesgo dentro del Programa Nacional de Prevención de Accidentes en los ámbitos: operacional, ocupacional y ambiental. o. Establecer y ejecutar planes y programas de seguridad integrada a nivel DGAC. p. Socializar entre los funcionarios de la DGAC, la razón de ser del Programa Nacional de Prevención de Accidentes. q. Fomentar una cultura de Prevención de Accidentes sobre la base de un sistema integrado de gestión de la seguridad operacional, en todos los niveles organizacionales de la DGAC. r. Monitorear y controlar las actividades que se generen dentro del Programa Nacional de Prevención de Accidentes. s. Desarrollar e implementar un sistema informático que facilite el control del sistema de gestión de la seguridad operacional, en todos los niveles organizacionales dentro de la DGAC. 7. TAREAS: a. Conferencias para los operadores aéreos y funcionarios de la DGAC que laboran en los aeropuertos del país: 1) 2) 3) 4) 5) Los Administradores de Aeropuerto, se encargarán de realizar las conferencias necesarias para promover el conocimiento del Programa Nacional de Prevención de Accidentes que se aplicará. Proveer los conocimientos necesarios sobre los conceptos y filosofía del sistema integrado de gestión de la seguridad operacional, sus normas técnicas y métodos recomendados contenidos en las RDAC aprobadas por la DGAC. Dar a conocer y promover las acciones tendientes a lograr la eficacia de los servicios prestados mediante el cumplimiento de la reglamentación existente. Promover y dar a conocer las acciones que deben observarse en caso de incidentes y accidentes en el aeropuerto, sus inmediaciones y jurisdicción. Estas tareas pueden reforzarse con la participación del personal técnico de cualquier área que la Administración de Aeropuerto considere necesario. Página 32 de 40 b. Inspecciones periódicas de seguridad a las dependencias técnicas del aeropuerto Los Administradores de Aeropuerto, calendarizarán las visitas e inspecciones que deberán realizar a todas y cada una de las dependencias técnicas del aeropuerto con el propósito de: 1) 2) c. Constatar que la dependencia tiene asignado el personal necesario para su correcto desempeño. Constatar que la dependencia cuenta con el espacio físico necesario, y que esté equipada con los equipos y facilidades indispensables para el correcto funcionamiento de la dependencia y la prestación de los servicios de una manera acorde con los requerimientos de seguridad que se exige en la actividad aérea. Programas de prevención contra el peligro aviario y fauna silvestre Los Administradores de Aeropuerto, siguiendo la normativa establecida y las instrucciones proporcionadas por la Dirección de Ingeniería Aeroportuaria Seguridad y Prevención Aeronáutica, elaborarán y ejecutarán los programas contra el peligro aviario y fauna silvestre para minimizar los riesgos que se presenten en la ejecución de las operaciones aéreas por la presencia de pájaros en las proximidades de los aeropuertos del país. Planificar las visitas e inspecciones que deberán realizar a todas y cada una de las dependencias técnicas del aeropuerto con el propósito de: 1) 2) d. Detectar las áreas que dentro del aeropuerto ofrecen peligros a las actividades aéreas por la presencia de aves y o animales para realizar los cambios que fueren pertinentes con el propósito de disuadir la presencia de aves y otros animales. Determinar cuáles son los atractivos para las aves o animales en esas áreas para minimizar y evitar su presencia Programa de seguridad en plataforma Los Administradores de Aeropuerto, siguiendo las instrucciones proporcionadas por la Dirección de Seguridad y Prevención Aeronáutica, elaborará y ejecutará el Programa de Seguridad en Plataforma del aeropuerto con el propósito de: 1) 2) 3) 4) e. Eliminar las condiciones inseguras que se producen en esta área debido al movimiento indiscriminado de vehículos, en áreas no delimitadas. Determinar el tipo de parqueo que se implementará en plataforma, de acuerdo con el volumen de tráfico, horas de itinerario y modelos de aeronave que operen en este. Delimitar las vías de acceso y circulación de los vehículos y equipo de apoyo a las operaciones, vehículos de personal técnico con funciones específicas y necesarias relacionadas con las operaciones aéreas. Cumplir y hacer cumplir los requisitos de instrucción para el personal que trabaje en las plataformas de los aeropuertos. Programa contra FOD Los Administradores de Aeropuerto, elaborará y ejecutará el Programa Contra FOD del aeropuerto con el propósito de: Página 33 de 40 1) Eliminar y/o reducir los efectos de daños por objetos extraños, para lo cual establecerá: a) b) c) f. Supervisar el programa diario de inspecciones y recorridos en las áreas de movimiento para detectar la presencia de objetos extraños y realizar la limpieza inmediata. Determinar los lugares donde se colocarán los recipientes para la colocación de objetos extraños por parte del personal que labora en plataforma y del que realiza los recorridos de pista. Determinar los procedimientos que cumplirán las compañías para la limpieza de las áreas de trabajo cercanas a pista, calles de rodaje y plataforma. Plan de Contingencia en caso de desastres naturales o antrópicos Los Administradores de Aeropuerto, elaborarán y ejecutarán el Plan de Contingencia para casos de desastres naturales o antrópicos del aeropuerto, con el propósito de minimizar las consecuencias de un desastre natural que afecte la infraestructura y comprometa la seguridad de las operaciones en el aeropuerto y de conseguir la ayuda oportuna de los organismos de socorro. Se mantendrá un permanente contacto con las entidades del Estado que darán apoyo para atender una situación de emergencia por catástrofes naturales, de manera que se mantenga actualizada la información de contacto. 8. TAREAS PARA EL PROCESO SEGURIDAD DE VUELO El área de Seguridad de Vuelo se encargará de: a. b. c. d. e. f. g. h. i. Auditar el cumplimiento de las recomendaciones que se establecen en los informes de la JIA de la DGAC, a fin de determinar su porcentaje de cumplimiento, tanto de la Autoridad Aeronáutica como del operador aéreo. En coordinación con la Dirección de Certificación e Inspección, realizar inspecciones, auditorias y evaluaciones al sistema de gestión de la seguridad operacional implementado por los operadores aéreos y empresas que brindan servicios a la aviación civil; así como, al sistema SSP y SMS que se implementara en la DGAC. Participar en las investigaciones de accidentes aéreos, como miembros activos de la JIA. Presupuestar los recursos económicos necesarios para capacitar permanentemente al personal asignado a este proceso. Concienciar a todo los funcionarios de la DGAC y operadores aéreos, sobre la importancia del Programa de Prevención de Accidentes, con la finalidad de evitar la pérdida de vidas humanas y de material. Mantener informado a todos los operadores aéreos y funcionarios de la DGAC, sobre el trabajo que cumple la JIA y los funcionarios que laboran en Seguridad de Vuelo, mediante la publicación permanente de información no calificada en la página WEB de la Institución. Realizar estudios y análisis para determinar cuáles son las causas más comunes, dentro del factor humano, para que se produzcan los accidentes de aviación. Planificar cada dos años, un Seminario Internacional cuya temática central sea el sistema de gestión de la seguridad operacional asociado al factor humano. Determinar las causas más comunes de los incidentes aéreos, con la finalidad de prevenir (romper la cadena de eventos) la ocurrencia de un accidente aéreo. Página 34 de 40 j. Elaborar y actualizar un mapa de riesgos, sobre la base de los posibles incidentes o accidentes aéreos que se pudieran producir en el país. k. Elaborar estadísticas que permitan predecir la ocurrencia de futuros accidentes aéreos. l. Elaborar estadísticas y generar tendencias que faciliten la toma de decisiones, a fin de prevenir accidentes aéreos. m. Incentivar en todos los funcionarios de la DGAC y personal que labora en los aeropuertos del país, a llenar los Reportes de Situación Peligrosa. n. Elaborar estadísticas de los Reportes de Situación Peligrosa, a fin de instrumentar las medidas que sean necesarias para evitar la ocurrencia de un accidente. o. Realizar un seguimiento riguroso a las actividades aéreas que se realiza por parte de las compañías dedicadas a la fumigación aérea. p. Fomentar una cultura sobre el sistema de gestión de la seguridad operacional, seguridad y salud ocupacional y gestión ambiental, dentro de la DGAC. q. Actualizar la guía de inspección a ser utilizada por los funcionarios del Proceso de Seguridad de Vuelo. 9. INSPECCIÓN A LOS AEROPUERTOS DEL PAÍS Y DEPENDENCIAS TÉCNICAS PARA DETERMINAR: a. b. c. d. e. f. g. h. i. Que las dependencias cuenten con el área física y el personal suficiente y debidamente entrenado para cumplir sus tareas en el tema de prevención de accidentes en cada aeropuerto. Que en cada dependencia del aeropuerto se cuente con los equipos necesarios, y que estos reciban un mantenimiento adecuado y oportuno. Que la pista, plataforma y calle de rodaje se encuentren en un estado tal que no afecte la seguridad de las operaciones aéreas, cuenten con la debida señalización y estén recibiendo un mantenimiento oportuno. Que los espacios aéreos se encuentren libres de obstáculos Que se cuenten con los diferentes programas de prevención y que se estén cumpliendo las tareas en cada uno de ellos y se cuenten con los registros correspondientes. Que se cuenta con la documentación de apoyo completa y actualizada. Que se cumplan los procedimientos operativos y administrativos para brindar servicios eficientes. Que las ayudas visuales y electrónicas a la navegación se encuentren en buen estado y reciban oportuna atención en caso de deterioro o de fallas. Que se dispone del cerramiento perimetral completo a fin de evitar la incursión en la pista y área de maniobra de vehículos, personas, animales. 10. INSPECCIÓN DE LAS PISTAS DE FUMIGACIÓN PARA DETERMINAR: a. b. c. d. Que la pista, plataformas y calle de rodaje (si es aplicable) se encuentren en un estado tal que no afecte la seguridad de las operaciones aéreas, cuenten con la debida señalización y estén recibiendo un mantenimiento oportuno. Que los espacios aéreos se encuentren libres de obstáculos. Que las empresas que operan en esas pistas cuentan con las facilidades para garantizar un adecuado manejo de combustibles y productos químicos. Que se estén aplicando los procedimientos de operación que garanticen la adecuada separación de aeronaves tanto en tierra como durante los despegues, aterrizajes y aproximaciones, considerando que se comparten espacios aéreos no controlados y operan varias aeronaves de distintos operadores, simultáneamente. Página 35 de 40 11. INSPECCIÓN DE LAS PISTAS DE OPERACIÓN STOL PARA VERIFICAR: a. b. c. Que estén recibiendo el mantenimiento adecuado. Que no existan obstáculos en las zonas de aproximación. Que se cuenten con los equipos y procedimientos para el reporte de condiciones de la pista y meteorológicas. 12. ATRIBUCIONES Y RESPONSABILIDADES DEL ÁREA DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES EN LOS AEROPUERTOS: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Elaborar y/o aprobar el Programa de Prevención de Accidentes que incluya un capítulo que trate de la seguridad y salud ocupacional y gestión ambiental a fin de verificar que se cumplan los lineamientos establecidos de acuerdo a las particularidades de cada aeropuerto. Desarrollar un sistema de identificación de peligros y riesgos dentro de cada aeropuerto. Desarrollar un programa para la ejecución técnica de la gestión de riesgos (medición, evaluación, control, verificación, vigilancia) del aeropuerto. Establecer y ejecutar medidas preventivas y acciones correctivas en seguridad operacional, seguridad y salud ocupacional y gestión ambiental. Cumplir con las disposiciones emitidas por la Dirección de Seguridad y Prevención Aeronáutica generadas en base a los lineamientos establecidos por la Secretaría Nacional de Gestión de Riesgos; con la finalidad de asesorar y colaborar en materia de seguridad integral, en la elaboración y ejecución de planes de emergencia y contingencia ante desastres naturales y antrópicos. Hacer cumplir la normativa nacional sobre seguridad operacional, seguridad y salud ocupacional y gestión ambiental. En coordinación con la Dirección de Inspección y Certificación Aeronáutica, revisar los manuales, instructivos, procedimientos de seguridad operacional, seguridad y salud ocupacional y gestión ambiental de acuerdo a las particularidades de cada aeropuerto. Coordinar la formación, especialización y capacitación del personal en materia de seguridad operacional, seguridad y salud ocupacional y gestión ambiental. Fomentar una cultura de seguridad operacional integral a todo el personal que labora en el Aeropuerto. Ejecutar los planes de seguridad operacional, seguridad y salud ocupacional y gestión ambiental cumpliendo con los lineamientos establecidos de acuerdo a las particularidades de cada aeropuerto. Página 36 de 40 REGLAMENTO PARA EL FUNCIONAMIENTO DEL SUBCOMITÉ DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES, EN LOS AEROPUERTOS ADMINISTRADOS POR LA DGAC I. OBJETIVO Crear y mantener el interés y la preocupación por la prevención de accidentes. II. MISIÓN El Subcomité de Prevención de Accidentes, es un grupo de personas proactivas, prospectivas y visionarias que con el apoyo del Administrador de Aeropuerto, se reúnen con la misión de crear y mantener una efectiva acción hacia la Prevención de Accidentes, con el propósito de reducir el número de accidentes y minimizar el riesgo. III. IV. TAREA 1. El Subcomité de Prevención de Accidentes no se limitará a una condición de órgano administrativo y de información, sino que deberá constituirse en un ente con capacidad para desarrollar y recomendar modos de acción positivos y afirmativos, eliminando trámites burocráticos, en temas que requieran una rápida solución y permitiendo un asesoramiento directo al Jefe de Aeropuerto en el proceso de la toma de decisiones. 2. Uno de los factores más valiosos de este sistema de reuniones para la prevención de accidentes, es que reúne y combina el conocimiento y la experiencia de personal que planifica, ordena y ejecuta. Ellos están capacitados para sugerir u ordenar programas de mejora continua o soluciones prácticas en la gestión del riesgo o tendencias que se han identificado como las posibles causas de accidentes aéreos. FUNCIONES 1. Analizar y adoptar las medidas necesarias en los problemas relacionados con el recurso humano, material y factor del medio ambiente que entrañan peligros potenciales de accidentes aéreos, surgidos de: a. b. c. d. 2. Reportes de Situación Peligrosa. Informes de Accidentes JIA. Informes de Inspecciones de Prevención de Accidentes. Informes individuales. Vigilar el cumplimiento y evaluar resultados por el cumplimiento de: a. Órdenes Administrativas, Circulares, Manuales, Reglamentos de la Página 37 de 40 b. c. d. e. V. Dirección de Aviación Civil. Recomendaciones que nacen de las Inspecciones de Prevención de Accidentes. Recomendaciones que nacen de los Informes de Reportes de Situación de Peligro. Recomendaciones que nacen de los Informes de Accidentes Aéreos y que son elaborados por la JIA, después de ocurrido un accidente aéreo. Recomendaciones, con plazos y responsables de cumplimiento que nacen de las decisiones que se toman en el seno del propio Comité de Prevención de Accidentes del Aeropuerto. 3. Evaluar mensualmente el estado y porcentaje de cumplimiento del Programa de Prevención de Accidentes del Aeropuerto. 4. El Subcomité de Prevención de Accidentes se reunirá trimestralmente. Cuando se presente un problema particular que requiera el conocimiento y decisión del Comité, el Jefe de Aeropuerto convocará al mismo de manera extraordinaria. 5. Para la determinación de los temas a tratar, el Secretario del Subcomité preparará, en base a los problemas presentados y aún no solucionados, una agenda tentativa al Administrador de Aeropuerto. Posteriormente, la misma será analizada por los Vocales quienes incluirán aquellos temas que crean conveniente. Se recomienda iniciar siempre la sesión tratando de verificar el cumplimiento efectivo, oportuno y real de las medidas de prevención ordenadas en reuniones anteriores. Esta Agenda deberá estar en poder de los Vocales con un mínimo de 5 (cinco) días anteriores a la fecha de la sesión. 6. El Secretario del Subcomité, mantendrá un archivo con las agendas y los informes finales del mismo, de los dos últimos años. 7. Las soluciones a los problemas presentados se asentarán en el Informe Final del Subcomité, indicando los responsables y el término de ejecución o cumplimiento. ORGANIZACIÓN El Subcomité de Prevención estará constituido por: a. b. c. d. VI. Presidente. Secretario. Vocales. Asesores externos, cuando se lo requiera. RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS DEL PREVENCIÓN DE ACCIDENTES DEL AEROPUERTO SUBCOMITÉ DE DEL JEFE DE AEROPUERTO 1. TAREA: Ejercer la Presidencia del Subcomité de Prevención de Accidentes del Aeropuerto. Página 38 de 40 2. FUNCIONES: a. b. c. d. e. Poner a consideración y aprobación el presente Reglamento para el Funcionamiento del Subcomité de Prevención de Accidentes, a los miembros del mismo. Presidir las reuniones. Mantener una adecuada relación entre el cumplimiento de la misión y el Programa de Prevención de Accidentes. Motivar a sus colaboradores directos a tomar medidas de prevención que provoquen resultados efectivos, eficientes y económicos en la ejecución de las actividades. Tiene voz y voto dirimente. DEL SECRETARIO 1. TAREA: Ejercer la Secretaría del Subcomité. 2. FUNCIONES: a. b. c. d. e. f. Preparar y asesorar al Presidente en la elaboración del Orden del Día o Agenda a tratar por el Subcomité. Consignar como primer punto, una evaluación del porcentaje de cumplimiento de las decisiones y/o resoluciones adoptadas por el Subcomité en las reuniones anteriores. Cumplir las funciones de planificación, organización y coordinación necesarias para las reuniones. Elaborar los informes, resoluciones u órdenes emitidas por el Subcomité en sus sesiones. Asesorar al Subcomité, durante la discusión de los distintos temas tratados. Tiene voz pero no voto. DE LOS VOCALES 1. TAREA: Los representantes de las Compañías de Aviación, empresas de carga, concesionarios y operadores aeroportuarios, serán los Vocales del Subcomité. 2. FUNCIONES: a. b. c. d. e. Analizar la agenda tentativa proponiendo, si lo consideran necesario, nuevos temas a tratar o sugerir modificaciones a las propuestas. Estudiar las posibles soluciones a los problemas que figuran en la agenda propuesta por el Presidente del Subcomité. Revisar el estado de cumplimiento de las resoluciones de los Subcomités anteriores y sus resultados en las áreas respectivas. Proponer la concurrencia de asesores externos, especializados, en los casos que sea necesaria su concurrencia. Tienen voz y voto. Página 39 de 40 DE LOS ASESORES EXTERNOS 1. FUNCIONES: a. b. c. Cuando por su importancia o complejidad del tema a tratar, el Subcomité requiera una opinión idónea, técnica o especializada, los miembros del Subcomité podrán recomendar la presencia de asesores externos. Dicho personal permanecerá en la sesión únicamente durante el desarrollo de su tema específico. Tienen voz informativa pero no voto. Página 40 de 40