El informe y la comunicación de los resultados de la evaluación

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TEMA 11. EL INFORME Y LA COMUNICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA
EVALUACIÓN
Introducción
Requisitos previos y repercusiones del informe
Tipología del informe
Cuestiones éticas
Errores más frecuentes en la elaboración de los errores
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Objetivos
1) Dominar la técnica de estructuración de la información
2) Identificar las distintas modalidades de informes habituales en la práctica profesional
3) Conocer diferentes protocolos de informes en función de la persona, entidad u
organismo receptor
4) Discriminar el tipo de información a facilitar a cada una de las personas interesadas
directa o indirectamente en el proceso de evaluación
5) Evitar los errores más característicos a la hora de redactar los informes
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Introducción
El informe supone el cierre del proceso diagnóstico, la última fase que se realiza
mediante la Entrevista de devolución donde se comenta con el paciente los resultados
obtenidos y las recomendaciones.
El informe, para finalizar con esta introducción, ha recibido escasa atención
científica e investigadora debido a que se ha considerado un asunto burocrático
(ofrecer información de forma integrada y con la menor implicación del profesional), y
a las repercusiones de orden jurídico que un mal uso o una mala elaboración pueden
tener para el psicólogo (se facilita por escrito y puede convertirse en un documento que
revierta contra su autor).
Requisitos previos y repercusiones del informe
Existen una serie de normas básicas previas a la elaboración del informe
(Tallent, 1988, Fernández-Ballesteros, 1999):
1. Es un documento científico. Las conclusiones que se extraen cuentan con unas
garantías que avalan su coherencia y adecuabilidad. Debe facilitar la información
necesaria para que terceros conozcan las condiciones de la evaluación, elementos que
la han podido condicionar, aspectos del evaluado, características de los instrumentos
y justificación de su uso.
2. Servir de vehículo de comunicación. El informe se emite como consecuencia de un
estudio realizado y a petición de una persona o institución, por ello el receptor tiene
derecho a acceder a la información que ha solicitado y ésta debe ser comprensible.
Muchas de las quejas van dirigidas a informes enrevesados, términos de difícil
comprensión, no facilitar soluciones a los problemas diagnosticados.
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Ejemplo: “D. __________________ padece una Neurosis Obsesivo-compulsiva con
sistematizaciones hipocondríacas que le abocan a un descontrol perceptivo de la
realidad que conforma su entorno, llegando a considerarlo nocivo ya para su psiquismo
ya para su estado corporal basal....”
3. Ser útil. El informe ha de tener un valor. ¿Para qué se hace el estudio y el
correspondiente informe?
El paciente acude al profesional en busca de ayuda, con unas expectativas
(principalmente solucionar su problema). En consecuencia, el informe ha de tener un
fin claro: facilitar los datos y las recomendaciones necesarias para poner en marcha
la intervención dirigida al cambio.
Los autores coinciden en identificar como una muestra de este tipo de
testimonios sin utilidad al Informe de Efecto Barnum, Descripción de la tía Fanny o
Informe Placebo.
Se trata de procedimientos clínicos supuestamente exitosos en los que se hace
que las descripciones de la personalidad a través de las pruebas correspondan con el
paciente en gran medida o por completo por virtud de su trivialidad.
Existen dos motivos por los que un informe deja de ser útil:
1) Las conclusiones son esperables dadas las características profesionales,
culturales o vitales de la persona.
Ejemplo: Paciente un arquitecto nº1 promoción, empollón, estudiando en
adolescencia, sin escapadas y nulas relaciones con compañer@s): “Sujeto con
un nivel intelectual muy elevado, tiene muy desarrollada la capacidad de
abstracción. Su organización espacial es excelente, teniendo una habilidad muy
desarrollada para imaginar y desarrollar mentalmente figuras y formas
abstractas”.
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2) Existen unos datos o historia de vida conocida de antemano y que en
ocasiones es la causa del encuentro con el cliente.
Ejemplo: Paciente un delincuente habitual con 28 causas penales, algunas de
carácter violento. Se le estudia por estar acusado como presunto culpable de
un delito de asesinato con alevosía y ensañamiento contra otro delincuente
hacia el que había manifestado públicamente su hostilidad en frecuentes
ocasiones. El delito tuvo lugar en un descampado utilizando como arma un
martillo. El estudio del forense pone de manifiesto que la víctima había recibido
no menos de 23 mazazos en zonas no vitales, provocando la rotura de todas las
articulaciones, costillas, etc. El agresor procede de una zona marginal habiendo
dejado la escolarización hacia los 11 años de edad. “Nos hallamos ante un
sujeto con escasa formación cultural, lo cual justifica su baja producción
eideativa. Posee una reducida capacidad intelectual, manifestando un bajo
rendimiento tanto en aspectos de inteligencia selectiva y la capacidad de
abstracción como en otros más básicos como el cálculo aritmético simple. No
supo sacar provecho de su época escolar, de forma que los aprendizajes
realizados rápidamente se diluyeron en la interacción con un entorno
desfavorecedor y poco tendente a la valoración de las habilidades intelectuales.
Es una persona muy violenta. En ocasiones tiene limitaciones para controlar sus
impulsos, estallando en estos momentos de manera violenta y agresiva, sin
importarle quien esté a su lado, tipo de daño que pueda causar o repercusiones
para su propia persona. Curiosamente hay momentos en los que actúa de forma
fría y analítica, calculando las ventajas e inconvenientes de sus actos; aunque
con una actitud demasiado positiva en el sentido de considerar que de los actos
cometidos no se le va a culpar a él”.
4. Mantener una estrecha relación con las metas iniciales. Es necesario el informe
vincule el motivo inicial con los resultados obtenidos. Para ello se han de tener muy
claros los objetivos de la intervención evaluativa (debemos saber sobre qué informar).
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Tipología del informe
Existen muchos tipos de informes, pero en este apartado se plantearán una
serie de nociones generales comunes a la totalidad de informes. Tenemos que tener
en cuenta los siguientes aspectos:
‚
‚
‚
¿Quién lo solicita?
•
propio interesado
•
familiares
•
superiores (mandos de la organización donde trabaja)
•
profesionales de la salud (psicólogos, psiquiatras, médicos)
•
docentes
•
organismos o instituciones autonómicas y/o estatales
•
otros (jueces, abogados, policías, compañías de seguros, etc.)
¿Quién va a recibir el informe?
•
paciente
•
familiar
•
su médico
•
otro profesional de la salud
•
otros profesionales (abogado, juez, directivo de empresa, etc)
•
organismos o instituciones
¿Finalidad del informe?
•
facilitar los datos acerca de la salud mental de la persona estudiada con
vistas a una posterior intervención terapéutica
‚
•
promoción laboral (ascensos y asunción de responsabilidades)
•
integración en una organización (selección de personal)
•
solicitud de subvenciones (minusvalías)
•
intervención jurídica (proceso civil o penal)
Tipo de información solicitada
•
intensiva (datos específicos acerca de la inteligencia, ciertos rasgos de
personalidad, habilidades, aptitudes, etc.)
•
extensiva (análisis exhaustivo acerca del funcionamiento cognitivo, de
personalidad, etc. de la persona objeto de estudio)
7
‚
Instrumentación requerida
•
Técnicas no estructuradas o no estandarizadas (entrevistas)
•
Técnicas estructuradas y estandarizadas
Atendiendo a características morfológicas, podemos distinguir dos tipos de
informes en base al medio de transmisión empleado: oral o escrito.
1. Informe verbal
Se le ha denominado Entrevista de Devolución y se trata de la comunicación
verbal discriminada y dosificada que el psicólogo hace al paciente, a sus padres y al
grupo familiar de los resultados obtenidos en el psicodiagnóstico. La transmisión de
esta información es, pues, el objetivo básico de la misma, que se concentra en una
entrevista fijada a posteriori de la administración del último test.
Las características del psicólogo deben ser:
1. Ser humano: posee información que la otra persona necesita para
comprender su problema.
2. Ser profesional: saber abordar y manejar la información
Por otro lado, y no menos importante que lo comentado hasta aquí, es vital la
calidad del contexto clínico donde se realiza la devolución de la información con el
objeto de determinar sentimientos, impacto, etc.
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PRONTUARIO DE INFORME PSICOLÓGICO ORAL
#
El informador ha de ser la misma persona que ha llevado el proceso de
evaluación.
#
El profesional establecerá una secuencia de aproximación y abordaje de las
diversas cuestiones a tratar.
#
Es preciso concienciar al paciente de la importancia de la participación en el
proceso.
#
Debe olvidarse las ideas preconcebidas acerca de que al paciente sólo le
preocupan los aspectos negativos más próximos a su personalidad.
#
En función de la persona, problema, gravedad, etc., se puede comenzar bien
por las cuestiones positivos y continuar con las negativas poco a poco o mezclar
aspectos positivos y negativos.
#
No debemos quedarnos en la simple enumeración de problemas, hay que
señalar génesis, desarrollo, connotaciones, evolución y pronóstico.
#
Cada problema o dato negativo ha de ir acompañado, en la medida de lo
posible, de una propuesta de solución.
#
Debemos insistir continuamente en el mantenimiento del flujo de comunicación
y en la comprensión de nuestras afirmaciones por parte del paciente.
#
La observación de las reacciones de la otra persona ha de ser continua con el
fin de captar manifestaciones de angustia y preocupación.
#
No se limita el tiempo para el informe, pueden ser dos sesiones.
#
No debemos dejar que nuestro paciente abandone el despacho con una actitud
negativa.
#
Las orientaciones o consejos se deben plantear de forma breve, concisa,
organizada e insistiendo en aclarar cualquier duda.
#
Nunca hemos de olvidar que la devolución de información es un derecho del
paciente y un deber del psicólogo que se compromete desde la aceptación del
caso.
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2. Informe escrito
La modalidad de informe más conocido, tratado y divulgado. A continuación se
presentan unos protocolos de informes generales que sólo tienen valor referencial y
orientativo.
Protocolo de Informe según Fernández-Ballesteros (1999)
1. Identificación del paciente y del evaluador.
2. Referencia y objetivos (causa del estudio y fines en él planteados).
3. Datos biográficos relevantes (ambiente pasado y actual, indicaciones acerca del
desarrollo y cuestiones sociodemográficas).
4. Técnicas y procedimiento (enumeración de los instrumentos utilizados y la
sistematización seguida en su empleo).
5. Conducta durante la exploración (comportamiento motor y verbal, implicación y
participación en el estudio).
6. Integración de los resultados:
i
comportamientos objeto de estudio
i
características de personalidad: cognitivo-verbales, emocionalesmotivacionales y sensomotoras
i
condiciones socio-ambientales
i
condiciones biológicas (si procede)
7. Orientación y objetivos de cambio e intervención.
8. Valoración de la intervención (si se considera oportuno, después de efectuado un
seguimiento).
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Protocolo de Informe según Klopfer (1960)
1. Indicación de las pruebas realizadas
2. Comportamiento del paciente durante el examen
3. Aspectos intelectuales de la personalidad
4. Aspectos afectivos de la personalidad
5. Áreas básicas de conflicto
6. Técnicas de adaptación e inadaptación
7. Indicadores de síntomas
8. Implicaciones predictivas
Protocolo de Informe según Maloney y Ward (1976)
1. Datos personales
2. Cuestiones de referencia y objetivos (tipo de problema por el que acude,
expectativas del paciente y fines que pretende)
3. Datos biográficos (se incluyen solo los relacionados con el punto anterior)
4. Procedimientos evaluativos utilizados (no sólo una relación de los instrumentos, sino
también información sobre ellos)
5. Conducta y observaciones (centradas en su comportamiento durante el estudio)
6. Resultados e integración (exposición y establecimiento de relaciones con las
hipótesis planteadas):
i
habilidades intelectuales
i
aptitudes
i
afectividad
i
contacto social
i
motivación
i
nivel de aspiración
i
etc.
7. Recomendaciones (orientaciones terapéuticas y consejos prácticos de vida
cotidiana)
8. Resumen (con la finalidad de servir bien de recordatorio de los expuesto o bien el
de ser una primera aproximación al informe)
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Protocolo de Informe según Cohen y Swerdlik (2001)
1. Datos demográficos
2. Razones para el envío
3. Pruebas aplicadas
4. Resultados
5. Recomendaciones
6. Resumen
Una cuestión que siempre ha preocupado es el apartado de resultados, ¿cómo
organizarlos? Para profesionales con cierta experiencia tenemos la propuesta de
Fernández-Ballesteros y para el recién llegado los Informes Centrados en las Pruebas
(Martorell, 1987).
En definitiva, más que hablar de exposiciones más o menos correctas, hablemos
de estilos o modos apropiados para qué ocasiones, fines y profesionales.
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Cuestiones éticas
Hay que señalar los siguientes aspectos que aparecen recogidos en el Código
Deontológico vigente:
1) Confidencialidad
2) Secreto Profesional
3) Diferenciar entre paciente y cliente
4) Centrar los estudios psicológicos en aquellos temas en los que se solicite ayuda
5) Los informes escritos han de ser custodiados por los profesionales
6) Utilización de datos con fines de investigación
Errores más frecuentes en la elaboración de los errores
Formales:
1) Datos de identificación del profesional y paciente
2) Firma
3) Imagen
4) Sobre abierto
5) Ausencia de fechas
Contenido:
1) Lenguaje claro y dinámico
2) No utilizar siglas en los instrumentos
3) Indicar si están adaptadas a nuestro país
4) Las opiniones personales que no se puedan apoyar en datos comprobables sobran
5) No utilizar lenguaje vago
6) Los calificativos personales no tienen cabida
7) Un informe no es la oportunidad de exponer los personales recursos literarios del
autor
8) Hacer referencia tanto a aspectos positivos como negativos del funcionamiento del
cliente
9) Los manuales a la hora de interpretar sirven de referencia
10) A veces nos dejamos llevar por el “efecto halo”
11) Los dictámenes que se hagan deben realizarse directamente, sin rodeos
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INFORME ORAL
Razones legales:
1.
Las personas que acuden al psicólogo tienen el derecho de
conocer la información
2.
El paciente tiene derecho a elegir libremente entre los
tratamientos disponibles
3.
El paciente debe dar su consentimiento informado para
cualquier intervención
4.
Los psicólogos tienen la obligación de devolver esta
información al paciente de manera comprensiva
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Objetivos técnicos:
1.
Acumular pruebas para el contraste de hipótesis
2.
Ofrecer una explicación sobre sus problemas y los
tratamientos posibles
3.
Iniciar el proceso de reestructuración cognitiva
4.
Poner las bases de la intervención narrativa
5.
Ofrecer una oportunidad de diálogo
6.
Ayudar a reforzar la eficacia y adherencia al tratamiento
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Objetivos de la entrevista de devolución de la información:
1.
Consolidar la relación terapéutica
2.
Transmitir al paciente nuestra visión del caso
3.
Ayudar al paciente a entender el significado de su
diagnóstico
4.
Transmitir al paciente el pronóstico y favorecer sus
expectativas y motivación hacia el cambio
5.
Sistematizar los objetivos de cambio e intervención
6.
Exponer al paciente las líneas de tratamiento y permitirle la
elección
7.
Activar los recursos propios del paciente para la puesta en
marcha de la intervención
8.
Conseguir
el
consentimiento
tratamiento elegido
informado
verbal
del
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Directrices para la entrevista:
a) Preparación e inicio
•
Preparar a los pacientes
•
Reservar un tiempo adecuado
•
Iniciar la entrevista recordando al paciente lo que vamos a
hacer y animándole a que participe activamente
b) Explicación de la formulación y el diagnóstico
•
Presentar al paciente la lista de problemas
•
Presentar la formulación clínica al paciente
•
Ilustrar cómo el modelo funciona en los distintos problemas
del paciente
•
Explicar el desarrollo de ada problema y del caso en geneal
•
Informar del diagnóstico
•
Apoyar los aspectos que favorezcan el cambio
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c) Elección de tratamiento y consentimiento informado
•
Subrayar las opciones de tratamiento
•
Discutir todos los aspectos positivos y negativos de cada
opción
•
Predecir los posibles obstáculos y anticipar problemas
•
Comunicar si el terapeuta se hace cargo de la intervención
•
Pedir al paciente que realice cualquier pregunta o
comentario
•
Preguntar al paciente cuál es la mejor opción a seguir
•
Aconsejar al paciente que se tome tiempo para pensar al
respecto
•
Solicitar el consentimiento informado de forma explícita
•
Contestar todas las preguntas que formula el paciente
d) Estilo y habilidades del terapeuta
•
Autoridad y seguridad, pero admitiendo comentarios, dudas
y dificultades
•
Lenguaje claro y preciso
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Errores más comunes
•
Sobreestimar la fragilidad del paciente y no contrastar con
él la formulación del caso
•
Devolver la información únicamente a los tutores de un
paciente
•
Emplear un lenguaje inadecuado
•
Comunicar al paciente su diagnóstico cuando pueda
suponer un factor contraproducente para su pronóstico
•
No explicar suficientemente en la entrevista algunos de los
datos manejados en la evaluación
•
No responder a las demandas del paciente
•
Pasar por algo el consentimiento informado
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INFORME ESCRITO
Razones y objetivos del informe escrito
1.
El paciente tiene derecho a la información asistencial
2.
Es un testimonio archivable y duradero de los resultados de
la evaluación
3.
Es una fuente de información en el contraste de hipótesis
formuladas durante la evaluación
4.
Es necesario para comunicar los resultados al paciente
5.
Es un documento legal para decisiones jurídicas
6.
Es uno de los mejores instrumentos de comunicación entre
los profesionales
7.
Permite ahorrar tiempo y esfuerzo a la hora de recabar una
información en intervenciones futuras
8.
Es una ayuda para sistematizar la información de la que se
dispone
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Directrices para la redacción de un informe psicológico
1.
Datos profesionales del psicólogo
2.
Datos personales del paciente
3.
Motivo del informe
4.
Motivo de consulta
5.
Biografía clínica
6.
Procedimientos de evaluación y resultados:
a)
exploración
inicial
y
comportamiento
durante
la
exploración
b) técnicas de evaluación psicológica y resultados
7.
Diagnóstico
8.
Formulación clínica del caso:
a) etiología y curso
b) mantenimiento actual
c) pronóstico
9.
Objetivos de la intervención
10. Tratamiento
11. Resultados del tratamiento y recomendaciones tras la
intervención
12. Conclusiones
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Errores más frecuentes
•
Falta de fundamentación científica objetiva
•
Cometer errores en el empleo del lenguaje
•
Problemas en las conclusiones e interpretación de los datos
•
Olvidar incluir datos importantes
•
Relativos a los instrumentos de evaluación empleados
•
No conservar los informes escritos