Meningoencefalitis por Loa loa secundaria a tratamiento

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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2011;136(5):222–229
Meningoencefalitis por Loa loa secundaria a tratamiento con
mebendazol
Loa loa meningoencephalitis secondary to treatment with
mebendazol
Sr. Editor:
Las infecciones del SNC engloban un grupo variado de cuadros
clı́nicos causados por diferentes agentes infecciosos (bacterias,
virus, hongos o parásitos). Presentamos un caso de filariasis por Loa
loa en el que apareció una complicación del SNC secundario al
tratamiento farmacológico utilizado.
Mujer de 17 años, gestante de 6 meses, natural de Guinea, que
permanece en España desde hace 3 meses. Acude a urgencias de
nuestro hospital enviada desde consultas de hematologı́a por
detección microscópica de Plasmodium y filarias circulantes en
sangre en una analı́tica para estudio de anemia. Se la diagnostica de
paludismo por Plasmodium falciparum y microfilarias Loa loa. Se
inicia tratamiento con quinina y clindamicina y queda pendiente el
tratamiento de su loiais dada la teratogenicidad de los fármacos. Se
le da el alta hospitalaria. La paciente permanece asintomática con
astenia y vómitos esporádicos relacionados con el embarazo. A
término (semana 40) se realiza la inducción del parto, que finaliza
en cesárea. Tras el parto se le pauta mebendazol oral. Durante el
mes siguiente, la paciente se muestra más asténica, con cefaleas
frecuentes y escaso interés por realización de las actividades de la
vida diaria, motivo por el que acude varias veces a urgencias de
nuestro hospital y su enfermedad se cataloga de probable
depresión puerperal. El dı́a de su ingreso, un mes tras el parto,
acude de nuevo a nuestro hospital por bajo nivel de consciencia,
fiebre y meningismo. En la exploración presenta una hipertonı́a de
ESD con rigidez de nuca y Kerning positivo, con un Glasgow de 9.
Las pupilas son isocóricas, normorreactivas, con desviación lateral
del ojo izquierdo y leve nistagmo horizontal. Babinsky bilateral. En
la analı́tica aparece discreta leucocitosis con eosinofilia. Se le
realiza una TAC cerebral, que informa de hipodensidades en la zona
temporal derecha. En el LCR aparecen abundantes filarias. La
paciente ingresa en la UCI y en pocas horas desciende el nivel de
consciencia. Se interpreta como edema cerebral e hipertensión
endocraneal, por lo que se realiza intubación orotraqueal con
ventilación asistida, suero hipertónico, manitol y sedoanalgesia. En
este momento, los controles de filarias muestran cifras muy
elevadas (>100.000/ml), por lo que se indica «filaria-aféresis» con
varias sesiones hasta lograr cifras inferiores a 5.000/ml. Es
entonces cuando se le pauta albendazol. En las 3 semanas
siguientes no se aprecia mejorı́a neurológica significativa, aunque
parece estar más reactiva, con apertura espontánea de los ojos,
movimientos automáticos de la cabeza y menor espasticidad, pero
sin obedecer órdenes en ningún momento. Permanece estable
hemodinámicamente y mantiene ventilación espontánea. Pasa a
planta, donde se le realiza una RMN cerebral con resultado de
hidrocefalia tetraventricular y signos de edema transependimario.
Presenta alteraciones de la sustancia blanca yuxtacortical y
paraventricular de aspecto inflamatorio vascular. Se le pauta
dietilcarbamacina (DEC) durante 21 dı́as junto con tratamiento
corticoideo prolongado. A los 2 meses de este ingreso se consigue
negatividad de filarias en sangre y en LCR. La situación neurológica
parece recuperarse con mayor reactividad, hay dirección de la
mirada ante estı́mulos verbales, disminución de la rigidez y
espasticidad y apertura bucal. No ha manifestado recuperación de
ninguna de las funciones superiores. Con diagnóstico de meningoencefalitis por Loa loa, se traslada a la paciente al hospital de
crónicos para tratamiento rehabilitador.
Las filarias, helmintos hı́sticos, son sumamente frecuentes en la
población inmigrante africana, pero con una capacidad patógena
muy variable. La loiasis es una filariasis endémica en el cinturón
boscoso con lluvias abundantes del oeste y la región central de África
subsahariana, donde hasta 13 millones de personas podrı́an estar
infectadas1. La enfermedad se transmite a través de la picadura de
tábanos del género Chrysops (mosca del ciervo o del caballo), que
inoculan larvas filariformes de tercer estadio (microfilarias). La
clı́nica predominante en la filariasis por Loa loa es la dermatosis con
prurito intenso como consecuencia de la presencia de microfilarias
en la piel. En los nativos lo más caracterı́stico es un angioedema
localizado que se denomina «edema de Calabar», con más frecuencia
en las extremidades y que suelen durar de 1 a 3 dı́as. Se cree que es
una reacción de hipersensibilidad al material antigénico que
deposita la forma adulta durante su migración a través del tejido
subcutáneo. La migración de la forma adulta bajo la conjuntiva del
ojo produce hinchazón del párpado, ası́ como intensa conjuntivitis
que se suele resolver espontáneamente2. La encefalopatı́a suele
tener escasa intensidad con sı́ntomas vagos del SNC, pero la
complicación más temida es la meningoencefalitis, que ocurre en
pacientes con infección muy intensa y hasta ahora en relación con el
inicio del tratamiento con DEC, sin que los mecanismos fisiopatológicos estén claros3. En 1993, Klion et al revelaron que el
tratamiento con albendazol disminuı́a la microfilaremia y actuaba
sobre los parásitos adultos con escasos efectos adversos4. Simultáneamente, otros estudios proponı́an que los pacientes con
hipermicrofilaremia tratados con DEC podrı́an beneficiarse de
plasmaféresis previa o de tratamiento concomitante con corticoides
o antihistamı́nicos5. En 2001, Blun et al presentaron un caso de
encefalopatı́a por Loa loa tras tratamiento con albendazol6. Nuestro
caso desenmascara de nuevo una reacción inmunológica con
resultado clı́nico neurológico funesto debido a la destrucción de
las microfilarias tras un mes de tratamiento antiparasitario, en este
caso con mebendazol, también perteneciente a la familia de
carbamatos benzimidazólicos. Debido a la escasa experiencia en
el tratamiento y a la ausencia de protocolos terapéuticos en casos
graves, aconsejamos que en el tratamiento de la loiasis el primer
paso sea determinar la cantidad de microfilarias que existen en
sangre. Si los niveles de microfilarias son elevados (2.500-3.000
microfilarias/ml) se realizará citoaféresis en las sesiones necesarias,
con una rápida introducción de albendazol en cuanto los niveles
hayan disminuido. Si no son muy elevados, se puede usar DEC o
albendazol. La introducción de la ivermectina ha venido a subsanar
parte de las limitaciones existentes en el control de algunas filariasis;
ésta ha sustituido a la DEC en el tratamiento de la oncocercosis por su
eficacia y por sus menores efectos secundarios, y reduce drásticamente las microfilarias a concentraciones muy bajas y las mantiene
ası́ durante casi 12 meses7. Aun ası́ hay que ser precavido con este
fármaco, puesto que se han descrito casos de encefalopatı́a en
individuos con Loa loa tras la administración de ivermectina8,9 . El
futuro en cuanto al tratamiento de la loiasis es desesperanzador, ya
que se espera todavı́a una mayor incidencia de casos y, por otra parte,
no se ha demostrado que ningún fármaco esté exento de
complicaciones graves.
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doi:10.1016/j.medcli.2010.02.003
Joaquı́n Velilla Moliner*, Antonio Giménez Valverde y José
Miguel Franco Sorolla
Servicio de Urgencias, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España
* Autor
para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Velilla Moliner).
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