Boletin CRNS Calentamiento Sangre

INSTITUTO
NACIONAL DE
SALUD
ISSN 0123-3645
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
RED NACIONAL DE SANGRE
BOLETÍN INFORMATIVO No.1: “SALUD TRANSFUSIONAL”
Volumen 3, Número 13, septiembre 2009
Oscar A. Peñuela B. MD, MSc.
Coordinación Red Nacional de Sangre - INS
LA ADMINISTRACIÓN DE SANGRE: CALENTAMIENTO DE LAS UNIDADES DE SANGRE
¿Se deben calentar las unidades de hemocomponentes antes de ser transfundidas? ¿En
qué casos y bajo qué condiciones?
Son amplios y bien estudiados los efectos deletéreos que tiene la disminución de la
temperatura corporal central sobre los sistemas metabólicos corporales, así como sobre la
hemostasia. Desde el punto de vista transfusional, solamente las transfusiones de grandes
volúmenes de sangre se asocian con estas alteraciones. Tal es el caso de las transfusiones
masivas de sangre (recambio de la volemia en menos de 24 horas, o la transfusión de más
de 10 unidades, o el reemplazo de más del 50% de la volemia en menos de 3 horas), de las
exanguinotransfusiones en neonatos y de varios casos de transfusiones en pacientes
pediátricos.
Se han diseñado distintos equipos específicos para calentar sangre y derivados sanguíneos.
Emplean mecanismos de calor a contracorriente, calor seco, baños controlados con
termostatos o bien, microondas en línea. Todos cuentan con un sistema de control de
temperatura y alarmas audibles. Es importante señalar que la exposición prolongada (> 2
horas) de la sangre a estos dispositivos puede conllevar a un incremento en el riesgo de
contaminación bacteriana.
La utilización de hornos microondas está contraindicada, así como el calentamiento de
unidades de cristaloides y su colocación sobre las unidades de eritrocitos. Tampoco se debe
recurrir a la colocación de las unidades sobre el paciente. Esto favorece la hemólisis y
reduce la efectividad de la transfusión. Los hornos microondas y otros dispositivos que
carecen de un control estricto de calidad y temperatura no se deben usar debido a
inconsistencias en el calentamiento y a la hemólisis resultante.
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Las recomendaciones para el uso calentadores de sangre incluyen:
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Transfusión masiva
Politrauma
Tasas de infusión > 50 mL/minuto por 30 minutos o más (adultos)
Tasas de infusión > 15 mL/minuto por 30 minutos o más (niños)
Exanguinotransfusión
Fase de recalentamiento durante cirugía cardiaca
Presencia de autoanticuerpos fríos reactivos a temperatura corporal capaces de fijar
complemento y causar hemólisis
Síndrome de Reynaud
Transfusión pediátrica o neonatal
Aféresis terapéutica
La transfusión de 2 – 3 unidades (500 – 750 mL), a niños mayores y adultos no requieren ser
precalentadas, dado el pequeño efecto que tiene dicho volumen sobre la temperatura
central corporal y sus mecanismos de regulación. En la gran mayoría de estos pacientes, no
se requiere una velocidad de infusión superior a 4 – 6 mL/minuto, de manera que la
transfusión de toda la unidad (250 mL) tardaría aproximadamente 60 minutos. Si la
temperatura ambiente es 20°C, en 30 minutos la unidad tiene una temperatura aproximada
de 15°C - 17°C.
Los eritrocitos son almacenados a 1 – 6°C. Su infusión rápida puede resultar en hipotermia o
asistolia/arritmia cardiaca. En los niños, la transfusión de sangre fría se asocia con apnea,
hipotensión e hipoglicemia. Aunque los volúmenes pequeños de sangre no se relacionan con
frecuencia con pérdida de la homeostasis inducida por frío, las transfusiones masivas
(incluyendo las exanguinotransfusiones y la transfusión intraoperatoria) requieren de
dispositivos especiales para el calentamiento de la sangre.
Hipotermia inducida por la transfusión
Las transfusiones de sangre pueden exacerbar la hipotermia presente en los pacientes con
trauma mayor. A su vez, la hipotermia puede alterar la hemostasia, reducir el metabolismo
del citrato, incrementar la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y reducir la función
miocárdica. Además, la infusión rápida de sangre por línea central puede inducir arritmias
cardiacas. Durante la resucitación inicial de los pacientes en cirugía, trauma o cuidado
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crítico, los dispositivos especiales de calentamiento aseguran un flujo de infusión rápida y
adecuada y cuentan con sensores y alarmas de temperatura y hemólisis. No se recomienda
el paso de cristaloides calientes concomitante con la sangre a través de equipos en “Y”
dado el incremento, por choque térmico, de la lisis eritrocitaria.
Los pacientes que reciben grandes volúmenes de sangre están en alto riesgo de desarrollar
hipotermia. Esto puede estar promovido además por una pobre perfusión tisular, choque,
cirugía, entre otros. Los signos de hipotermia incluyen disminución de la temperatura
corporal central, acidosis metabólica, coagulopatía, disfunción plaquetaria y arritmias
cardiacas. Cuando la temperatura es inferior a 32°C, hay un riesgo importante de
disfunción cardiaca y muerte. La hipotermia también puede ser inducida en procedimientos
quirúrgicos cardiovasculares que usan el paro circulatorio hipotérmico.
La transfusión sanguínea contribuye a la hipotermia dado que los eritrocitos y la sangre
completa al ser transfundidos de forma masiva, justo después de retirarlos de los
refrigeradores a 4°C, reducen la temperatura corporal central aproximadamente en 0,25°C
en un paciente de tamaño promedio. En un estudio reciente se demostró que aún la
hipotermia leve (< 1°C) significativamente incrementa las pérdidas quirúrgicas de sangre en
16% e incrementan el riesgo de transfundir en 22%. Se concluye que el mantenimiento de la
normotermia perioperatoria reduce las pérdidas de sangre y las necesidades
transfusionales.
Presentación clínica de hipotermia
Las investigaciones clínicas y de laboratorio demuestran que la hipotermia pude
desencadenar alteraciones metabólicas que incluyen una reducción en el metabolismo del
citrato y el lactato, un incremento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno
(disminución de la P50) y un incremento de la liberación eritrocitaria de potasio. Aparecen
también, anormalidades de la hemostasia que incluyen prolongación del PT, PTT y
disfunción plaquetaria, posiblemente relacionada con una lentitud de las reacciones
enzimáticas.
Los pacientes con anticuerpos de reacción fría o con enfermedad por hemaglutininas frías
no suelen constituir un problema durante cirugías cardiovasculares, ya que los
autoanticuerpos no fijan complemento. Si se presenta aglutinación, ésta es completamente
reversible y no causa hemólisis o isquemia tisular durante la fase de recalentamiento.
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Manejo y prevención de la hipotermia
Independiente de la causa, el tratamiento de la hipotermia es el mismo: incrementar la
temperatura corporal con dispositivos de calentamiento. El tratamiento de las
anormalidades de la coagulación es controversial. Algunos pacientes pueden requerir la
transfusión de plaquetas en especial, si es evidente el sangrado microvascular. Otros, se
benefician de la transfusión de plasma fresco congelado para corregir los tiempos de
coagulación PT y PTT. La clínica del paciente dictará las medidas terapéuticas pertinentes.
Como ya se mencionó, la hipotermia inducida por la transfusión se puede prevenir
utilizando los dispositivos especiales para el calentamiento de la sangre.
Referencias
1. Luna GK, et al. Incidence and effect of hypothermia in seriously injured patients. J
Trauma 1987;27:1014-8.
2. Cosgriff N, et al. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused
trauma patient: hypothermia and acidoses revisited. J Trauma 1997;42:857-61.
3. Rajek A, et al. Core cooling by central venous infusion of ice-cold (4 degrees C and
20 degrees C) fluid: isolation of core and peripheral thermal compartments.
Anesthesiology 2000;93:629-37.
4. Rajagopalan S, et al. The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss
and transfusion requirement. Anesthesiology 2008;108(1):71-7.
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