ficha de datos a terceros

FICHA DE DATOS A TERCEROS
(NO SE ADMITEN TACHADURAS Y LOS DATOS DEBERÁN SER RELLENADOS CON LETRA DE IMPRENTA BIEN LEGIBLE)
(SE PODRÁ ENTREGAR PERSONALMENTE O ENVIARLA POR CORREO ELECTRÓNICO A:
[email protected])
DATOS PERSONALES DEL TERCERO (TITULAR DE LA CUENTA) OBLIGATORIOS
Nombre y apellidos :
N.I.F..
Domicilio (Calle/Avda./Plaza, número, escalera, planta puerta):
Población:
Provincia:
Código Postal:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:
Declaro que son ciertos los datos reflejados y que identifican la Cuenta Corriente/Libreta de Ahorros y la entidad financiera a través de las
cuales deseo recibir los pagos procedentes de Comunidad de Madrid , Dirección General de Juventud y Deportes, Oficina joven TIVE.
En________________ a _______de _________________________de 20____
Fdo.
D.N.I
(***)DATOS DE LA ENTIDAD BANCARIA
Nombre de la Entidad:
Domicilio de la sucursal:
Población:
Provincia:
Código Postal:
(***) CODIGO CUENTA CLIENTE (C.C.C.)
IBAN
Entidad
Sucursal
D.C.
Número de cuenta
BIC
Certificamos que la cuenta Corriente/Libreta de Ahorros señalada en este impreso figura abierta en esta entidad de acuerdo a los datos reseñados.
Firma y sello de la entidad Financiera:
Este documento deberá ser validado por la Entidad Bancaria. En caso de no estar validado por la Entidad Bancaria, los problemas de pago que
pueda derivarse de posibles errores en el número de cuenta, serán de responsabilidad exclusiva del tercero.
La firma de este documento por el tercero implica la declaración responsable de que todos los datos contenidos en esta ficha son ciertos. Los
datos bancarios consignados anulan y sustituyen cualquier otro.
NOTA.- *** En caso de que Vd., acogiéndose a la normativa de la Ley de Protección de datos, no quiera que sean visibles los datos
relacionados ,deberá, presentar en sobre cerrado, para la apertura única y exclusivamente por esta OFICINA JOVEN TIVE
DE LA COMUNIDAD DE MADRID, certificación bancaria de su cuenta .
*** En caso de pérdida o invalidez de este impreso, podrá adquirir una nueva copia accediendo a nuestra página Web:
www.madrid.org/inforjoven”, en Área de descargas dentro del programa 14/30.Actividades para jóvenes o pinchando en
el recuadro de Oficina Joven TIVE , página principal a la derecha.
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Los datos personales, serán incorporados y tratados en el fichero (Conta), cuya finalidad es el pago y contabilización de da tos, y podrán ser cedidos a otros entes
municipales, además de otras cesiones previstas en la Ley . El órgano responsable del fichero es la Dirección General de Juventud y Deporte de la Comunidad de Madrid
y la dirección donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación y cancelación y oposición ante el mismo es la Dirección General de Juventud y
Deporte, todo lo cual se informa en cumplimiento del Art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de datos de Carácter Personal y Real Decreto
1720/2007 de 21 de diciembre.