descargar formato de declaracion jurada de patrimonio

DECLARACIÓN JURADA DE PATRIMONIO
Datos del Declarante (Anexe a la declaración fotocopia legible de la cédula de identidad)
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nacionalidad:
Estado Civil:
Primer nombre:
Cédula de Identidad Nº:
Soltero:
Casado: Otro
Apartamento Nº:
Cod. Área
Nº Pasaporte
(Especifique):
Ciudad:
Teléfono de Habitación:
Profesión u Ocupación:
Dirección de Habitación: (Av./Calle):
Urbanización:
Edificio o Casa:
Piso:
Estado:
Municipio:
Teléfono de Oficina:
Nº de Telf.
Segundo Nombre:
Teléfono Celular:
Cod. Área
Nº de Telf.
Correo Electrónico:
Código Postal:
Para cumplir con lo ordenado en el Título I, Capitulo III de la Ley Contra la Corrupción, en concordancia con lo previsto en el artículo 78 de la Ley
Orgánica de la Contraloría General de la República y del Sistema Nacional de Control Fiscal, bajo fe de juramento declaro:
(Marque una sola opción según corresponda)
Tomé posesión:
Del cargo de:
En fecha:
Cesé mis funciones:
Del cargo de:
En fecha:
Del cargo de:
En fecha:
Ente u Organisma Público:
Dirección (Gerencia):
Departamento (División o Sección):
Sueldo básico mensual y compensaciones:
Asignaciones mensuales:
Bonificaciones anuales:
)
Manifiesto que mis bienes y créditos, a favor o en contra al (día)
de (mes)
de (año)
, son los siguientes:
ACTIVO
1.- Circulante
1.1.- Efectivo disponible y títulos de valores en bancos u otras entidades financieras:
Fecha de
Tipo de Cuenta, o
Entidad Financiera
Apertura
Modalidad de Inversión
Número de cuenta
Saldo en Bs. (a la fecha de la
declaración)
Total Efectivo y Títulos Valores
1.2.- Efectivo en divisas (suministrar dirección exacta de la entidad financiera y fecha de apertura de la cuenta bancaria)
Entidad Financiera y
Dirección
Fecha de
Adquisición
Tasa Cambiaria (a
la fecha de
Adquisición)
Numero de Tipo de
Cuenta, o Modalidad
de Inversión
Denominación (Tipo
de Divisa)
Monto de
Divisas
Monto en
Bs. (a la
fecha de
Adquisición)
Total Efectivo en Divisas
1.3.- Acreencias (cuentas por cobrar y/o prestamos otorgados)
Deudor (nombre y apellido, cédula de identidad, dirección y teléfono)
Concepto
Monto en Bs.
Total Acreencias
Total Circulante (1.1 + 1.2 + 1.3)
NOTA: En todos aquellos ítems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o créditos a favor o en contra
que declarar, deberá colocar la expresión “NO POSEO”.
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Coloque su media firma________________
Actualización: (año
2.- Acciones o cuotas de participación en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros títulos valores con indicación de los datos que permitan su
completa identificación.
2.1.- Acciones o cuotas de participación en sociedades civiles o mercantiles
Datos de Registro o Notaría
Nombre de la Sociedad
Oficina
Fecha
Nº
Tomo
Folio
Protocolo
Cantidad de
Acciones
Valor
Nominal en
Bs.
Costo total en Bs.
Total Inversión en Acciones o Cuotas de Participación en Sociedades Civiles o Mercantiles
2.2.- Asociaciones civiles
Clubes, Membrecías, etc.
Acción Nº
Fecha de Adquisición
Costo de Adquisición en Bs.
Total de Participación en Asociaciones Civiles
2.3.- Inversiones en acciones de sociedades civiles o mercantiles inscritas en la Bolsa de Valores y cualesquiera otros títulos valores
Cantidad de
Empresa Emisora de los
Casa Corredora o
Fecha de
Valor Nominal de
Costo de Adquisición en
Acciones
Títulos valores
Intermediario Financiero
Adquisición
Cada Acción
Bs.
Adquiridas
Total Inversión en Acciones y Títulos de Valores
Total de Acciones o Cuotas de Participación en Sociedades Civiles o Mercantiles y Cualesquiera otros Títulos
Valores (2.1 + 2.2 + 2.3)
3.- Bienes muebles (En caso de poseer bienes muebles situados en el extranjero, indicar el país, ciudad y dirección exacta donde están ubicados dichos
bienes)
3.1.- Mueblaje y enseres (Se incluirán aquellos cuyo valor individual de adquisición exceda de 200 Unidades Tributarias o que en conjunto su valor de
adquisición exceda de 1.000 Unidades Tributarias)
Descripción
Fecha de Adquisición
Costo de Adquisición en Bs.
3.2.- Obras de Arte y Joyas (Se incluirán aquellas cuyo valor individual de adquisición exceda de 200 Unidades Tributarias o que en conjunto su valor de
adquisición exceda de 1.000 Unidades Tributarias)
Descripción
Fecha de Adquisición
Costo de Adquisición en Bs.
Total Obras de Arte y Joyas
3.3- Vehículos
Marca
Modelo
Nº de Placa y/o de los
seriales del motor y
carrocería
Año
Fecha de
Adquisición
Costo de Adquisición en Bs.
Total Vehículos
3.4.- Naves y Aeronaves
Descripción, Nombre y Siglas
de la Nave o Aeronave
Datos de Registro o Notaría
Oficina
Fecha
Nº
Tomo
Folio
Protocolo
Capitanía de
Puerto y/o
Aeropuerto
Costo de Adquisición en Bs.
Total Naces y Aeronaves
NOTA: En todos aquellos ítems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o créditos a favor o en contra
que declarar, deberá colocar la expresión “NO POSEO”.
2
Coloque su media firma________________
Total de Mueblaje y Enseres
3.5.- Semovientes (Solo se incluirán aquellos cuyo valor de adquisición en conjunto exceda de 200 Unidades Tributarias)
Ubicación
Fecha de
Cantidad
Tipo
Raza
Costo Individual
(Dirección Completa)
Adquisición
Costo Total en Bs.
Total Semovientes
Total Bienes Muebles (3.1 + 3.2 + 3.3 + 3.4 + 3.5)
4.- Bienes inmuebles (Cuando posea bienes inmuebles situados en el extranjero, indicar el país, ciudad y los datos de registro así como la dirección de la
oficina ante la cual se hubiere otorgado el documento)
Tipo de Inmueble y Dirección
(Ubicación Exacta)
Datos de Registro o Notaría
Oficina
Fecha
Nº
Tomo
Folio
Protocolo
Costo de Adquisición en Bs.
Total Bienes Inmuebles
5.- Derechos o acciones sobre sucesiones
Nombre y Parentesco del Causante
Planilla Sucesoral Nº
Fecha
Cuota Parte (%)
Monto en Bs.
Total Derechos Sucesorales
6.- Otros Activos (Coloque el monto y los datos que permitan la completa identificación y ubicación de cualesquiera otros bienes no mencionados
anteriormente)
Detalle
Monto en Bs.
Total Otros Activos
PASIVO
7.- Saldos en tarjetas de créditos
Número de Tarjeta
Tipos
(Visa / Máster / Otras)
Banco Emisor
Saldo en Bs.
(a la fecha de la declaración)
Total Tarjetas de Crédito
8.- Hipotecas y otras cuentas por pagar
Fecha de
Tasa de
Tipo de Pasivo
Inicio
Interés
Periodo
de Pago
Nombre y Apellido, Dirección
y Teléfono del Acreedor
Bien sobre el cual
pesa la Hipoteca
Saldo en Bs.
(a la fecha de la declaración)
Total Hipotecas y otras Cuentas por Pagar
9.- Pasivo en divisas
Beneficiario
Fecha en la que
contrajo el pasivo
Tasa Cambiaria (a
esa fecha)
Tipo de Pasivo
Denominación
(Tipo de Divisa)
Monto en Divisas
Monto en Bs. (a la fecha de
la adquisición)
Total Pasivo en Divisas
NOTA: En todos aquellos ítems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o créditos a favor o en contra
que declarar, deberá colocar la expresión “NO POSEO”.
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Coloque su media firma________________
TOTAL ACTIVOS (1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6)
10.- Otros Pasivos (Coloque los montos y los datos que permitan la completa identificación de cualquier pasivo no mencionado anteriormente)
Saldo en Bs.
Detalle
(a la fecha de la declaración)
Total Otros Pasivos
TOTAL PASIVOS (7 + 8 + 9 + 10)
PATRIMONIO
11.- Patrimonio
TOTAL PATRIMONIO = TOTAL ACTIVO – TOTAL PASIVO
OTROS INGRESOS
12.- Otros Ingresos
Coloque en la relación que se presenta a continuación, las ganancias anuales obtenidas o estimadas, por concepto distinto al desempeño de sus funciones
públicas en los dos (2) años anteriores a la fecha de la declaración
Año: 2007
Monto en Bs.
Actividad Económica
Año: 2008
Monto en Bs.
13.- Coloque los datos personales de su cónyuge o concubino(a) como se detallan a continuación
Apellidos:
Nombres:
Cédula de Identidad Nº:
Nacionalidad:
Trabajo actual:
Profesión u ocupación:
En caso de que su cónyuge o concubino(a) detente bienes o créditos a favor o en contra distintos de los pertenecientes a la comunidad conyugal o
concubinaria, debe presentar dicha información financiera conservando el formato utilizado anteriormente a partir del título de ACTIVO hasta
PATRIMONIO.
De no poseer bienes distintos deberá indicarlo expresamente.
De desempeñarse igualmente el cónyuge o concubino(a) como funcionario público, permanece la obligación de reflejar sus bienes y créditos a favor o en
contra como parte de esta declaración.
14.- Coloque, de ser el caso, los datos personales de sus hijos menores de edad sometidos a su patria potestad
Apellidos y Nombres
Cédula de Identidad Nº
Fecha de Nacimiento
Posee Bienes y Créditos a Favor o
en Contra
Si
No
Debe reflejar los bienes a favor o en contra de sus hijos menores sometidos a su patria potestad, presentando dicha información financiera, conservando el
formato utilizado anteriormente a partir del título ACTIVO, caso contrario, hacer constar la no posesión de bienes por parte de estos.
De no tener hijos menores sometidos a su patria potestad deberá indicarlo expresamente.
15.- Colocar la siguiente leyenda la cual es requisito indispensable de la declaración, aun cuando no posea cuentas y/o bienes en el extranjero a la fecha de
su elaboración:
AUTORIZO DE MANERA EXPRESA E IRREVOCABLE A LA CONTRALORIA GENERAL DE LA REPÚBLICA Y AL ORGANO
JURISDICCIONAL COMPETENTE PARA QUE SEAN INVESTIGADOS MIS CUENTAS Y BIENES SITUADOS EN EL EXTRANJERO.
16.- Declaro, bajo fe de juramento, que la presente información es fiel reflejo de mi situación patrimonial a la fecha indicada, por consiguiente, no existen
activos ni pasivos distintos a los aquí señalados.
_____________________________
Firma del Declarante
NOTA: En todos aquellos ítems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o créditos a favor o en contra
que declarar, deberá colocar la expresión “NO POSEO”.
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Coloque su media firma________________
Total Otros Ingresos