Libertad y Orden Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial República de Colombia FORMATO ÚNICO NACIONAL DE SOLICITUD DE LICENCIA AMBIENTAL Base legal: Ley 99 de 1993, Decreto 1220 de abril 21 de 2005 DATOS DEL SOLICITANTE 1. Nombre o Razón Social: ________________________________________________________________________________________ C.C. __ NIT __ No._____________________________ de _______________________________________________________ 2. Representante Legal: ___________________________________________________________________________________________ C.C. No. _______________ Dirección___________________________________________________ Ciudad____________________ Teléfono (s) __________________Fax_____________________________E-mail___________________________________________ 3. Apoderado (Si tiene):____________________________________________T.P.:___________________________________________ C.C. No. _______________ Dirección_________________________________________________ Ciudad______________________ Teléfono (s) __________________Fax______________________________E-mail__________________________________________ DATOS DEL PROYECTO Proyecto ______________________________________________________________________________________________________ Sector_____________________________________ Valor del Proyecto (o modificación) $_____________________________________ Valor en letras__________________________________________________________________________________________________ Tipo de Licencia: Global Con permisos Implícitos COMUNIDADES ÉTNICAS IMPACTOS SOBRE ÁREAS DE MANEJO ESPECIAL Modificación: Indígenas Áreas sistemas parques Nacionales Global Negritudes Áreas de Reserva Con permisos Implícitos Otra categoría Ordinaria Cuál________________________________ LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO 1. Departamento (s)_______________________________________________________________________________________ 2. Municipio (s)___________________________________________________________________________________________ 3. Vereda (s)_____________________________________________________________________________________________ 4. Corporación (s)_________________________________________________________________________________________ Región (es): Andina___ Caribe _____ Orinoquía ____ Amazonía ______ Pacífica ___ RELACIÓN DE PERMISOS Y TRÁMITES AMBIENTALES REQUERIDOS Concesión de Aguas: Superficial Exploración aguas subterráneas Vertimiento Aprovechamiento Forestal Ocupación de cauce Subterránea Emisión atmosférica Sustracción de Área de Reserva Forestal Levantamiento de veda Explotación de materiales de construcción Otro: Cuál___________________________________________________ _______________________________________________________ DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Concepto previo Diagnóstico Ambiental de Alternativas Plano IGAC de localización del proyecto, obra o actividad. Poder debidamente otorgado cuando se actúe por medio de apoderado. Certificado de existencia y representación legal para el caso de persona jurídica, el cual debe haber sido expedido dentro de los tres (3) meses anteriores a la fecha de presentación de la solicitud. Descripción explicativa del proyecto, obra o actividad que incluya por lo menos su localización, dimensión y costo estimado de inversión y operación. Descripción de las características ambientales generales del área de localización del proyecto, obra o actividad. Información sobre la presencia de comunidades localizadas en el área de influencia directa del proyecto, obra o actividad propuesta. Certificado del Ministerio del Interior y Justicia donde manifiesta la presencia o no de comunidades indígenas y/o negras Autoliquidación y dos (2) copias de la constancia de pago por los servicios de la evaluación de los Estudios Ambientales del proyecto, obra o actividad, para las solicitudes radicadas ante el Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial. El estudio de impacto ambiental en original y medio magnético. FIRMA DEL SOLICITANTE O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO _____________________________________________________________FECHA: _______________________________