Glándula pituitaria

Glándula pituitaria
B.K. Kleinschmidt-DeMasters M.D.
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Contenido del capítulo
Introducción2441
Anatomía y embriología normal
2442
Tipos de células pituitarias normales
2444
Adenomas pituitarios o hipofisarios
2446
Características generales
2446
Tamaño, diseminación y clasificación
2447
Características inmunohistoquímicas y
por microscopía electrónica
2449
Tipos de adenoma
2451
Adenoma de células gonadotrópicas
2451
Adenoma de células nulas
2452
Adenoma productor de hormona de crecimiento
2453
Adenoma secretor de prolactina
2454
Adenomas pituitarios con inmunorreactividad para
HC y PRL (adenoma inmunorreactivo mixto HC y PRL,
adenoma de células mamosomatotrofas y adenoma
acidófilo de células madre)
2456
Introducción
La glándula pituitaria o hipófisis alberga un importante proceso de
enfermedad, el adenoma pituitario, y únicamente en raras ocasiones
suscita quistes, enfermedades inflamatorias o neoplasmas de células
de origen no pituitario. Sin embargo, cuando éstos ocurren, imitan
estrechamente un adenoma en los estudios de neuroimagen. Así, el
diagnóstico correcto recae sobre el patólogo quirúrgico y se hará referencia detallada a estas entidades excepcionales al final del capítulo.
Este capítulo se orientará a la práctica de los patólogos quirúrgicos, y
por tanto las imágenes de las características microscópicas de estas lesiones predominan sobre las imágenes macroscópicas. La microscopía
electrónica (ME) actualmente es menos requerida para la clasificación
de los adenomas hipofisarios, y no está disponible en muchas prácticas de patología. Se pueden consultar las ediciones anteriores de este
Adenoma corticotropo
2457
Adenoma productor de TSH
2458
Adenoma plurihormonal
2458
Adenoma pituitario ectópico
2458
Apoplejía pituitaria
2458
Adenoma–gangliocitoma hipofisario mixto
2459
Carcinoma pituitario
2459
Quiste de la bolsa de Rathke
2459
Hipofisitis linfocítica
2459
Craneofaringioma2460
Pituicitoma y oncocitoma de células fusiformes
2460
Tumores metastásicos
2461
libro,1 así como el fascículo de la Organización Mundial de la Salud
(OMS),2 para apreciar imágenes macroscópicas hermosas y de ME.
Los adenomas pituitarios no son homogéneos. Cada subtipo tiene
su propia presentación clínica, tendencia a la invasividad, patrón de
secreción hormonal, características histopatológicas y tratamiento.
Debido a que los adenomas son benignos, los tumores generalmente
bien diferenciados se asemejan muy de cerca a sus homólogos pituicitos anteriores no neoplásicos, conservan variablemente la capacidad de recapitular la secreción hormonal adenohipofisaria normal.
La mayoría de los adenomas producen productos hormonales que se
explican conociendo las vías de linaje de desarrollo adoptadas por las
células normales de la hipófisis. Una comprensión básica del desarrollo embriológico de la glándula pituitaria también ayuda a poner en
perspectiva algunas de las entidades menos frecuentes que afectan a
la región selar.
2441
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Glándula pituitaria
Anatomía y embriología normal
El lóbulo anterior (pars distalis) se deriva de la bolsa de Rathke, un
tubo de tejido que se invagina en el feto desde el ectodermo oral
anterior (estomodeo) hasta el techo de la boca primitiva, el cual se
forma entre la cuarta y la quinta semana de gestación humana,7,14
migra dorsalmente hacia la base del cerebro, y entra en contacto con
el diencéfalo. En la sexta semana fetal, se forma una evaginación del
piso del tercer ventrículo y el diencéfalo y se desprende la bolsa de
Rathke desde el epitelio oral y se convierte en una estructura separada. La proliferación celular inicia con la porción ventral de la bolsa de
Rathke dando lugar a la porción distal y la porción dorsal de la pars
intermedia14 (Fig. 29.1, recuadro). El divertículo diencefálico de allí
en adelante se estrecha y se oblitera. El divertículo diencefálico es el
origen del lóbulo posterior de la glándula pituitaria (pars nerviosa y
tallo infundibular); éstas son extensiones del parénquima inmunorreactivo del sistema nervioso central. En la semana 14 de gestación
humana, el desarrollo de la hipófisis está prácticamente completo.14
Después del nacimiento, la glándula crece rápidamente, alcanzando
una meseta a los 3 años después del nacimiento; el crecimiento rápido se produce de nuevo entre los 10 y 13 años.13 Las técnicas modernas de neuroimagen permiten la distinción entre los lóbulos adultos
anterior (adenohipófisis) y posterior (neurohipófisis) (Fig. 29.2).
Existen remanentes de la glándula pituitaria en la faringe a lo largo
de la vía de la bolsa de Rathke en la mayoría de los individuos, pero el
volumen de tejido es de aproximadamente una milésima del tamaño
de la glándula normal.7 Las principales anomalías en el desarrollo de
la hipófisis, como la duplicación hipofisaria12 o la ubicación anormal
en los niños con labio leporino y paladar hendido oroocular,10 son
raras. Los fetos con trisomía 21 habitualmente son normales o sólo
presentan anormalidades menores en el desarrollo óseo selar,11 mientras que los fetos con anencefalia y holoprosencefalia tienen anormalidades más significativas en el desarrollo de la hipófisis.9
Durante el desarrollo de la hipófisis anterior (adenohipófisis), aparecen seis tipos diferentes de células secretoras de hormonas: corticotropas (secretoras de hormona corticotropina, ACTH), somatotropas
(secretoras de hormona del crecimiento, HC), lactotropas (secretoras
de prolactina, PRL), células madre mamosomatotropas de HC y PRL,
gonadotropas (secretoras de hormona folículo estimulante y luteinizante, FSH y HL, en una sola célula), y tirotropas (secretora de la hor-
mona estimulante de tiroides, TSH).5 Estos diferentes tipos de células
son apenas perceptibles en la glándula anterior en tinciones con hematoxilina y eosina (H&E) en fetos, aunque se aprecia una clara distinción de la hipófisis posterior en los primeros momentos (Fig. 29.3).
Las células en la adenohipófisis comparten un mismo origen y linaje
de las células madre con las de la bolsa de Rathke, y aparecen dentro
de la glándula anterior en un orden definido (Fig. 29.4). Los factores
de transcripción hipofisarios específicos, Rpx, Pitx, Lhx3, Prop-1, y Pit1, juegan un papel en la determinación de los linajes de las células
hipofisarias.5,6 La ontogenia y los principales factores de transcripción
para cada tipo de linaje celular hipofisario se muestran en la Figura
29.4, en su versión adaptada de Asa.5 También aparece en la lista el
orden de aparición de los tipos de células durante el desarrollo fetal
V
C
T
P
B
Fig. 29.1 Desarrollo hipofisario fetal humano, ilustrado a partir de 20 mm
de longitud craneocaudal, gestación de 7 semanas aproximadamente;
la corona de la cabeza está a la izquierda de la fotografía. B, cerebro;
C, base cartilaginosa del cráneo; P, hipófisis en forma de silla turca; T,
lengua; V, tercer ventrículo. Recuadro: magnificación con proliferación
temprana de la hipófisis anterior formando acinos rudimentarios
pequeños. (H&E)
Fig. 29.2 Corte sagital postcontraste,
IRM ponderada en T1, demuestra la
glándula pituitaria anterior y posterior
normal de un adulto y la anatomía de la
región selar.
Giro cingulado
Cuerpo calloso
Clave de colores
Adenohipófisis
Neurohipófisis
Cuerpo mamilar
Quiasma óptico
Tubérculo cinéreo
Tuber cinerium
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Anatomía y embriología normal
A
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B
Fig. 29.3 A. Hipófisis fetal a las 22 semanas que muestra una distinción clara entre la glándula anterior (inferior izquierda) y posterior (superior
derecha); nótese la rica vascularización. (H&E) B, Glándula pituitaria a las 22 semanas que demuestra una fuerte inmunotinción difusa por
hormonas hipofisarias anteriores en esta etapa de desarrollo; se ilustra inmunorreactividad para la hormona del crecimiento en las alas laterales.
(Inmunoperoxidasa con hematoxilina de contraste)
Fig. 29.4 Ontogenia y factores de
transcripción primarios para cada
tipo de linaje celular hipofisario.
(Adaptado de Asa SL. Practical pituitary
pathology: what does the pathologist
need to know? Arch Pathol Lab Med
2008, 132:1231-1240)
Células madre de la bolsa de Rathke
(neoplasias; quiste de la bolsa de Rathke, craneofaringioma)
T-pit
Pit-1
Corticotropas
(neoplasia: adenoma
pituitario secretor de ACTH)
Somatotropas
(adenoma pituitario
secretor de HC)
SF-1
Células madre
somatotropas
(neoplasias: adenoma mixto
GH/TSH? algunos adenomas
plurihormonales)
Gonadotropas
(neoplasia: adenoma
pituitario secretor de FSH/LH)
Mamosomatotropas
(neoplasia: adenoma de
células mamosomatotropas,
adenoma secretor
de HC y PRL)
Tirotropas
(neoplasia: adenoma
pituitario secretor de TSH)
Lactotropas
(neoplasia: adenoma
pituitario secretor de PRL
Posible origen
neuroectodérmico
Células foliculoestrelladas
de la glándula anterior
(neoplasias; pituicitoma,
oncocitoma de
células fusiformes)
Orden de aparición de las células secretoras de la hormona adenohipófisis en fetos humanos
ACTH, GH
Alpha subunit
FSH, LH, TSH
PRL
8 semanas
9 semanas
12 semanas
Células escasas pero marcadas a
las 12 semanas, aumento progresivo
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Glándula pituitaria
humano.3,4,8 Hay fluidez entre cuatro de los tipos de células, HC, PRL,
mamosomatotropas, y las células de TSH, las cuales dependen de Pit-1
para su especificación de linaje; éstos son capaces de transdiferenciarse
reversiblemente bajo condiciones fisiológicas o de enfermedad.5
Un tipo celular adicional en el lóbulo anterior es una célula folícu­
loestrellada no secretora de hormonas, que se considera de origen
neuroectodérmico, dada su inmunorreactividad para la proteína glial
fibrilar ácida (GFAP) y S-100. Se ha demostrado recientemente que
esta célula expresa galectina-3, al igual que la prolactina normal y las
células que secretan ACTH.15
La mayoría de los adenomas hipofisarios muestran perfiles de expresión hormonal que recapitulan estas vías de linaje de desarrollo
previstas. Los adenomas de la hipófisis de los tipos de células difieren
en principio de la célula madre de la bolsa de Rathke –las corticotropas y gonadotrofas– por lo general sólo muestran un linaje específico
único, y más restringido a la expresión hormonal. Por ejemplo, los
adenomas de células corticotropas, usualmente muestran inmunorreactividad sólo para ACTH, y ninguno de los tipos de hormonas.
Los adenomas de células gonadotropas manifiestan inmunorreactividad únicamente para la subunidad alfa (αSU), FSH-β, y/o LH-β,
todos secretados por la misma célula en la glándula pituitaria anterior normal, pero no de otros tipos de hormonas. Por el contrario,
las inmunotinciones HC y PRL a menudo se encuentran juntas en el
mismo adenoma debido a su precursor común durante el desarrollo
fetal – el “progenitor” de células mamosomatotropas.
Tipos de células pituitarias
normales
Una vez que los diferentes tipos de células se forman en la glándula anterior, parece ser relativamente poco “diafónico” entre ellos en términos de la función fisiológica. Una segunda característica curiosa es que
los tipos de células hormonales no están distribuidos equitativamente
en toda la glándula. Existen varios tipos de células agrupadas dentro
de un sólo acino, visible en H&E (Fig. 29.5A), pero se aprecia mejor
con las preparaciones histoquímicas como el ácido peryódico de Schiff
(PAS) tinción naranja G, que destaca los acidófilos teñidos con naranja
(en su mayoría células secretoras de HC), basófilos de color fucsia (en
su mayoría células secretoras de ACTH), y no colorea las células cromofobas (PRL, FSH/HL, y las células secretoras de TSH) (Fig. 29.5B).
Las alas laterales son ricas en acidofilos con una gran concentración de
células de HC y PRL (Fig. 29.5C), mientras que los ricos en basófilos
‘porción media’ contienen la mayor parte de las células inmunorreactivas ACTH y TSH. El papel exacto que esta distribución desigual tiene
en el óptimo funcionamiento de la glándula no está claro.
La proporción de los diversos tipos de células dentro del lóbulo
adquiere importancia en pequeñas muestras de tejido, especialmente
A
B
cuando el patólogo está tratando de distinguir una hiperplasia difusa
o nodular, particularmente en el caso de la hiperplasia de ACTH, de
la glándula normal. Actualmente los preparativos obsoletos histoquímicos como PAS-naranja G han sido sustituidos por técnicas de
inmunohistoquímica y EM, que verifican la existencia de múltiples
tipos de células en la glándula anterior, no es simplemente la ‘tricolor’ acidofila, basófila, y los tipos de células cromófobas observadas
principalmente con estas preparaciones histoquímicas.
En contraste con el complejo de la glándula pituitaria anterior, el
lóbulo posterior está formado por axones amielínicos y glía especializada. La glándula tiene un aspecto glial, fibrilar con vasos sanguíneos delicados prominentes. A menudo se encuentran pequeños
fragmentos de glándula normal en las muestras de resección quirúrgica de quistes de la hendidura de Rathke (Fig. 29.6A) y algunas veces
adyacentes a los adenomas hipofisarios. La hinchazón de los axones
que almacenan oxitocina o vasopresina en ocasiones se pueden discernir sobre H&E (cuerpos de Herring, Fig. 29.6A, recuadro) y son
hallazgos normales. El antineurofilamento es la única tinción que
mejor confirma la identidad de la hipófisis posterior rica en axones
(Fig. 29.6B) y diferenciarla de otras lesiones (como pituicitoma) que
pueden imitar la glándula normal. Aunque alarmante para el patólogo quirúrgico cuando estos fragmentos de la hipófisis posterior se
encuentran en una pieza quirúrgica, es importante recordar que la hipófisis posterior es un sitio de almacenamiento, no el sitio de síntesis de
estas hormonas. La disfunción postoperatoria de la glándula pituitaria después de la resección transesfenoidal moderna del adenoma hipofisario se limita a la diabetes insípida transitoria que generalmente
se resuelve después de varios días. La eliminación de estos pequeños
fragmentos de glándula posterior parece no tener efectos duraderos
deletéreos clínicos sobre el paciente.
El tallo infundibular forma parte del lóbulo posterior y contiene
vasos sanguíneos estrechamente yuxtapuestos, de paredes delgadas
que transportan factores hipotalámicos de liberación e inhibidores
de liberación de la glándula anterior (Fig. 29.7). Cuando el tallo
infundibular es comprimido por una lesión de masa o se somete a
disrupción traumática o circulatoria, los delicados, vasos de paredes
delgadas del sistema portal hipotálamohipofisario son apresados
(Fig. 29.7) y la liberación hipotalámica y la de factores inhibidores
no llega a la glándula pituitaria. Bajo condiciones fisiológicas normales, una hormona pituitaria anterior, que es más tónicamente inhibida es estimulada por PRL; el factor hipotalámico es la dopamina.
La interrupción del tallo infundibular por cualquier lesión de masa
derogará el paso de la dopamina inhibidora de la glándula anterior y
producirá hiperprolactinemia de grado moderado (30-200 ng/dl).18
La contraparte histológica incrementa la inmunotinción PRL en la
glándula anterior; esta respuesta fisiológica no debe ser mal interpretada por el patólogo quirúrgico como un segundo adenoma secretor
de PRL en el tejido quirúrgico.
C
Fig. 29.5 A, Glándula pituitaria anterior (adenohipófisis) adulta que muestra diferentes tipos de células en H&E. B, Adenohipófisis adulta que
demuestra una mayor distinción de los tipos de células utilizando preparaciones histoquímicas como PAS-naranja G; nótense los acidófilos, basófilos,
y cromófobos. C, Glándula pituitaria anterior de un adulto en las alas laterales está poblada predominantemente por las células acidófilas secretantes
de hormona de crecimiento, nótese la subsistencia de la estructura acinar. (B y C, PAS-naranja G)
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