Solicitud de ayuda social a la Comisión de Prestaciones

SELLO DE ENTRADA
SOLICITUD DE AYUDA SOCIAL A LA COMISIÓN DE PRESTACIONES ESPECIALES
1.- DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR/A
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
Número de la Seguridad social
DNI-NIE-Pasaporte
Teléfono Fijo
Domicilio
Código Postal
Número
Localidad
Estado civil
Provincia
Fecha de nacimiento
Descripción del accidente
Miembros que componen la unidad familiar y circunstancias de los mismos
Situación económica de la familia
Bloque
Teléfono Móvil
Esc
Piso
Pta.
2.- AYUDA SOLICITADA (tipo de ayuda, motivo y valoración económica)
3.- OBSERVACIONES
4.- ¿Ha solicitado otras ayudas con la misma finalidad a otros organismos públicos?
SI / NO.
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5.- DATOS BANCARIOS PARA EL COBRO DE LA PRESTACIÓN:
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