CONDUCTA ANTE UNA MASA ANEXIAL

Masas Anexiales
CONDUCTA ANTE UNA MASA ANEXIAL
Antonio RODRÍGUEZ OLIVER, Isabel PÉREZ HERREZUELO, Jorge
FERNÁNDEZ PARRA
Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada).
1
Masas Anexiales
INTRODUCCIÓN
La aparición de una tumoración anexial de características funcionales,
benignas o malignas, constituye uno de los hallazgos que con más frecuencia
aparece en la práctica clínica diaria. Algunos datos epidemiológicos nos
muestran la importancia del problema y algunas cuestiones a tener en cuenta 13
:
-
Son la cuarta causa de ingreso hospitalario.
-
Aparecen sobre todo en edad reproductiva (20-45 años).
-
Los tumores más frecuentes durante la edad fértil son los
funcionales.
-
Suelen ser asintomáticos.
-
En premenárquicas y menopáusicas debe ser objeto de estudio
inmediato.
-
La anticoncepción hormonal oral reduce su aparición.
El término masa anexial es bastante inespecífico y con frecuencia se
empareja con el de tumoración o quiste de ovario, ello es debido a que la
patología tubárica es poco frecuente, la mayoría de las veces de poca
importancia y en un alto porcentaje asociada a procesos ováricos. Puesto que
es el objeto de este curso, cuando hablemos de masa anexial nos referiremos
principalmente a la patología tumoral ovárica.
El tratamiento de los tumores de ovario comprende una etapa
diagnóstica y otra terapéutica 4; la primera tiene como objetivo confirmar el
carácter orgánico del quiste a fin de evitar intervenciones innecesarias en los
quistes funcionales. En esta etapa debemos, igualmente, descartar la
malignidad del quiste ya que su tratamiento es diferente del de los quistes
benignos. En la etapa terapéutica elegiremos lo mejor posible el tratamiento a
seguir (expectante, médico o quirúrgico) en función de las características del
quiste y de la paciente. En caso de cirugía se escogerá la vía (laparotomía o
laparoscopia) que menor riesgo preoperatorio y postoperatorio tenga para la
paciente y que menor coste suponga.
233
Actualización en Obstetricia y Ginecología
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El estudio de la masa anexial comprende, fundamentalmente, la
anamnesis y exploración clínica, la ecografía transvaginal y abdominal, el
doppler-color, los marcadores tumorales, la tomografía axial computerizada y la
resonancia nuclear magnética.
Dada la situación de los anejos es importante un diagnóstico diferencial
ya que existen numerosas patologías de los órganos vecinos que pueden
simular una masa anexial 1,5:
-
Embarazo ectópico, embarazo cornual
-
Utero bicorne, mioma uterino, cáncer de endometrio
-
Colon sigmoide protuyente, ciego de situación inferior, adherencia de
intestino
delgado,
apendicitis,
fecaloma,
absceso
cáncer
intestinal,
diverticulitis,
retroperitoneal,
síndrome
adherencial
postquirúrgico.
-
Vejiga distendida, hidronefrosis, riñón pelvico
-
Quistes extragenitales: mesentérico, hidatídico, pancreático o del
uraco
-
Hematoma del recto abdominal
-
Procesos tubáricos: anexitis y abscesos tuboováricos, hidrosálpinx,
tumor de trompa, quiste de paraovario.
Es difícil establecer una conducta global ante una masa anexial ya que
son múltiples los factores a tener en cuenta
1,4
: sintomatología, edad, estado
menstrual, antecedentes familiares y personales, hallazgos clínicos y de
pruebas diagnósticas (ecografía transvaginal, doppler, marcadores tumorales,
TAC, RMN), etc.
MASAS ANEXIALES COMPLICADAS
Aunque en la mayoría de los casos las masas anexiales son
asintomáticas, no es infrecuente la aparición de complicaciones que obliguen a
una actuación urgente, siendo las más frecuentes 1,5:
234
Masas Anexiales
1. Torsión: es la de mayor frecuencia y se origina en tumores de
mediano tamaño y pedículo largo. Es más habitual en las primeras semanas de
la gestación, en el puerperio y en las niñas, siendo bastante frecuente en
tumores dermoides. El dolor suele ser el síntoma principal y es de carácter
agudo o subagudo, según la intensidad de la torsión y pude ceder
espontáneamente cuando se corrige por sí misma. Si origina compromiso
circulatorio puede llegar a producir necrosis tumoral siendo necesario el
tratamiento agresivo quirúrgico urgente (ooforectomía).
2. Rotura: suele ser secundaria a traumatismo, torsión o exploración
previa. Es poco frecuente y la clínica dependerá del tipo de tumor y de su
contenido. Se puede producir disminución en la intensidad de la sintomatología,
si ésta era debida al tamaño tumoral, o por el contrario intensificarse al producir
irritación peritoneal. La rotura de un dermoide o un endometrioma desencadena
un cuadro clínico más aparatoso que los cistoadenomas serosos o mucinosos.
El cuadro clínico puede ser asintomático o provocar dolor más o menos agudo
con náuseas y vómitos. En el caso de la aparición de un abdomen agudo será
necesaria la cirugía.
3. Hemorragia: Puede ser intraquística, por rotura de algún vaso de la
pared, sin llegar a romperla, o intraperitoneal, más o menos intensa según el
calibre del vaso afectado. La clínica consiste en dolor abdominal y signos de
shock más o menos intenso. El cuadro suele ceder espontáneamente en la
mayoría de las ocasiones y la cirugía sólo es necesaria en caso de compromiso
hemodinámico.
4. Infección: es poco frecuente y suele asociarse a torsión. Se produce
con mayor frecuencia en los endometriomas y quistes dermoides, y la clínica es
similar a la de la enfermedad inflamatoria pélvica.
MASA ANEXIAL Y GESTACIÓN
El diagnóstico de tumoraciones ováricas es difícil durante el embarazo,
fundamentalmente, por los cambios anatómicos que conlleva 1. La mayoría de
las formaciones ováricas son quistes del cuerpo lúteo que no suelen
235
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sobrepasar los 5-6 cm. de tamaño y que en su mayor parte desaparecen en el
segundo trimestre por lo que su manejo debe ser lo más conservador posible y
sólo intervenir en caso de complicación 6. Otras tumoraciones frecuentes son
los quistes dermoides, el quiste simple folicular, los cistoadenomas serosos y
mucinosos y los quistes de paraovario
1,5
. Hay 3 situaciones en las que
5
debemos plantearnos su extirpación :
-
Posible causa de distocia
-
Riesgo de torsión, rotura o hemorragia
-
Sospecha de malignidad
En caso de tumoraciones sólidas de tamaño superior a 5 cm. o masas
quísticas superiores a 8 cm. se recomienda cirugía ya que raramente son
funcionales y es preciso su estudio histológico; hay autores que establecen el
límite en 6 cm
5,7
. Debemos tener en cuenta que entre el 6 y el 13 % de las
tumoraciones que se diagnostican durante el embarazo van a ser malignas,
fundamentalmente tumores de bajo potencial maligno 7-9.
Los resultados perinatales no son especialmente desfavorables y parece
que el mejor momento para intervenir es el comienzo del segundo trimestre y
siempre evitando situaciones de urgencia
1,6,8,10,11
. Aunque el abordaje suele
ser a través de una laparotomía, en los últimos años cada vez son más
numerosos los trabajos demostrando los beneficios de la cirugía laparoscópica
6,11-14
.
MASA ANEXIAL DURANTE LA EDAD REPRODUCTIVA
Tras la menarquia, la mayoría de las masas anexiales van a ser quistes
funcionales que representan una respuesta fisiológica exagerada del ovario
que conlleva la no ruptura y regresión del folículo (quistes del cuerpo lúteo,
foliculares y tecaluteínicos 5. En la ecografía aparecen como quistes simples,
uniloculares, de pared delgada y rara vez sobrepasan los 7-8 cm
2
. Su
tratamiento debe ser lo más conservador posible ya que, en su mayoría,
regresan espontáneamente; parece que el empleo de anovulatorios no aporta
ningún aumento en la tasa de desaparición 15-17.
236
Masas Anexiales
Durante la edad reproductiva la mayoría de las neoplasias ováricas van
a ser benignas y de apariencia quística: cistoadenomas serosos y mucinosos y
teratomas quísticos 2. El aspecto ecográfico de los dos primeros suele ser
fundamentalmente quístico con escaso componente sólido y a veces
multilocular con tabiques finos. El aspecto a los ultrasonidos del dermoide suele
ser muy variable y en función del tejido que lo forme, desde quistes simples con
escaso componente sólido hasta lesiones muy sólidas y heterogéneas.
Es importante tener en cuenta el diagnóstico diferencial con ovarios
poliquísticos, endometriomas, embarazo ectópico, abscesos pélvicos y miomas
ya que constituyen una patología muy frecuente en esta edad 5.
Tampoco debemos olvidar que en esta edad también se diagnostican
tumores
malignos,
fundamentalmente
cistoadenocarcinomas
serosos
y
mucinosos, con especial incidencia de los tumores de bajo potencial maligno.
Su aspecto ecográfico es más complejo con aumento de las formaciones
papilares (componente sólido), tabiques gruesos, contorno irregular, presencia
de ascitis, etc.
Actitud diagnóstico-terapéutica
Una vez descartados los procesos urgentes, el enfoque terapéutico de
las tumoraciones de ovario debe basarse en la edad de la paciente, los criterios
ecográficos de benignidad o malignidad y en el tamaño de la lesión.
De la valoración de los datos anteriores, y apoyados también en pruebas
adicionales como los marcadores tumorales y las técnicas radiológicas
complementarias que hayamos considerado necesarias, debemos clasificar la
lesión como simple o benigna, compleja o sospechosa y maligna. En este
último caso la laparotomía es imperativa.
237
Actualización en Obstetricia y Ginecología
1. Tumoraciones simples y menores de 6 cm.
En su mayor parte van a ser funcionales por lo que la observación y las
ecografías de control deben ser la norma; podremos contemplar el empleo de
anovulatorios aunque no parecen incrementar la tasa de regresiones 15-17. A los
3-6 meses realizaremos nueva valoración y si persisten los criterios de
benignidad podemos mantener una actitud expectante hasta el año. Una
opción terapéutica es la punción ecoguiada y estudio citológico pero sabiendo
que los resultados son mediocres, recidivando en un alto porcentaje 18,19.
Si la lesión persiste el enfoque será quirúrgico y se realizará
preferentemente por laparoscopia y con criterios de cirugía conservadora,
preservando el tejido sano mediante quistectomía 20.
2. Tumoraciones complejas o simples mayores de 6 cm.
El abordaje inicial debe ser quirúrgico dado que las probabilidades de
resolución espontánea son muy escasas.
La técnica de elección es la laparoscopia, iniciando dicho tratamiento
con una primera fase diagnóstica donde se visualizará toda la cavidad
abdominal y pélvica y se establecerá un diagnóstico macroscópico de la masa
anexial. Se establecen tres posibilidades 21:
Quiste funcional:
1. Ligamento uteroovárico no alargado
2. Pared del quiste delgada
3. Vasos ordenados o coraliformes
4. Liquido quístico color amarillo-azafrán
5. Pared interna del quiste con aspecto de retina
Quiste potencialmente maligno (dudoso):
1. Ligamento uteroovárico alargado
2. Pared del quiste gruesa
3. Vasos numerosos, en forma de peine, que nacen
en mesoovario
238
Masas Anexiales
Quiste maligno:
1. Metástasis peritoneales
2. Ascitis
3. Vegetaciones intra y extraquísticas
4. Vasos anárquicos
5. Líquido quístico turbio
Y tres situaciones terapéuticas 1,20:
1. Lesión benigna
a. Quistectomía
b. Ooforectomía si no es posible una actitud conservadora
2. Lesión dudosa
a. Citología peritoneal
b. Anexectomia unilateral, evitar en lo posible derrame del
contenido quístico, con estudio histológico.
3. Lesión maligna
Laparotomía y cirugía oncológica del cáncer de ovario.
MASAS ANEXIALES DURANTE LA MENOPAUSIA
Tradicionalmente se aconsejaba el tratamiento quirúrgico de cualquier
quiste o tumoración ovárica que aparecía en la menopausia ya que debido a la
inactividad ovárica no existen los quistes funcionales en la mujer menopáusica
2,22
; no debemos tampoco olvidar que el 80 % de los cánceres de ovario
ocurren por encima de los 50 años 23.
Con el empleo de la ultrasonografía transvaginal se ha comprobado que
los quistes anexiales simples de pequeño tamaño son frecuentes en la
menopausia
2,23,24
y
porcentaje
en
un
, en su gran mayoría corresponden a tumoraciones benignas
significativo
(10-55%)
24-26
pueden
desaparecer
espontáneamente. Estudios prospectivos han demostrado que el riesgo de
malignización es muy bajo
25,26
. Debido a ésto, parece que una estrategia
conservadora y expectante en determinados casos puede ser una opción
posible y prudente 22, 23,27.
239
Actualización en Obstetricia y Ginecología
La asociación de la ecografía transvaginal (con o sin doppler-color) a la
determinación sérica del antígeno Ca 125 ha demostrado ser útil para
discriminar los tumores benignos de los malignos en mujeres menopáusicas.
En pacientes menopáusicas con quistes simples asintomáticos de hasta
5 cm., doppler color negativo y Ca 125 dentro de valores normales se puede
contemplar el tratamiento conservador. Una pauta de seguimiento podría ser la
siguiente:
1ª consulta: Ecografía transvaginal: Quiste simple ≤ 5 cm.
Desaparición
Curación
Persistencia
Ca 125
Revisión a los 3-6 meses
Normal
Elevado
Rev. 6 meses
Ecografía similar
Cambios ecográficos
Ca 125 normal
Ca 125 anormal
Cirugía
Revisiones anuales
Si cambios
En el resto de pacientes menopáusicas que no cumplen estos criterios el
abordaje
quirúrgico
debe
ser
ooforectomía/anexectomía bilateral
la
norma
y
la
laparoscopia,
con
20,28
, la técnica de elección. No se debe
olvidar que, incluso en las mujeres menopáusicas, la mayoría de masas
anexiales sospechosas son benignas 27,29.
240
Masas Anexiales
LAPAROSCOPIA Y MASAS ANEXIALES
No parece tener discusión en la actualidad que el abordaje inicial o de
elección en la patología anexial benigna es el laparoscópico
6,20,30-37
. En
mujeres jóvenes y/o con deseos de descendencia prevalecerá la cirugía
conservadora sobre la vía, de tal forma que en caso de problemas en el manejo
laparoscópico es preferible realizar una laparotomía con idea conservadora a
una anexectomía por laparoscopia 1.
En todo acto laparoscópico sobre una masa anexial, presumiblemente
benigna, se debe hacer una valoración intraoperatoria de la misma ya que en
un porcentaje pequeño, que varía entre el 0.4 y el 13%
21,33,36-40
, nos vamos a
encontrar con tumores de bajo potencial maligno o cánceres que requerirán un
tratamiento vía laparotomía en la mayoría de los casos. Diversos estudios han
demostrado que la capacidad de diagnosticar correctamente la naturaleza de la
lesión durante la laparoscopia es alta 21,35,40-42.
En caso de masas anexiales dudosas o sospechosas, también hay un
amplio consenso en que el abordaje inicial de elección es el laparoscópico; si
se realizara laparotomía a las masas anexiales dudosas habría un alto
porcentaje de sobretratamiento
3,42,43
. En un estudio de Canis y cols el 93.8%
de las masas sospechosas tratadas por laparoscopia fueron benignas 44.
Tampoco hay que olvidar que, aunque la tasa de complicaciones en la
laparoscopia es escasa, en un porcentaje no despreciable son graves por lo
que una selección de las pacientes y una práctica quirúrgica adecuada son
imprescindibles para asegurar el éxito terapéutico 1,39.
El mejor laparoscopista es aquel que conoce la técnica, sabe hasta
donde llega su capacidad de resolución y se comporta con prudencia ante
hallazgos imprevistos.
241
Actualización en Obstetricia y Ginecología
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