bloqueos del simpático

Rev. Col. Anest. 19: 323, 1991
BLOQUEOS DEL SIMPÁTICO
Dr. Alvaro Sarmiento Ojuela*
INTRODUCCIÓN
El sistema nervioso autonómico tradicionalmente se divide en tres partes:
— Sistema parasimpático (cráneo
sacro)
— Sistema simpático (toraco-lumbar)
— Sistema nervioso entérico.
Ambos, simpático y parasimpático,
son aferentes, pero la situación no es
tan simple y el simpático no debe ser
identificado solamente como adrenérgico, y el parasimpático como colinérgico. La aferencia desde los órganos
viceraies, llamada generalmente con
proyecciones del simpático y / o parasimpático, con axones pre y post-ganglíonar, Hay mucha controversia y la
separación no tiene bases racionales
funcionales, pero estos conceptos no
son universalmente aceptados.
El sistema nervioso entérico es el
sistema nervioso autonómico per-se,
metafóricamente llamado "el cerebro
del intestino", especializado en regular
funciones elementales del tracto gastrointestinal, asociando los diferentes órganos; capa2 de funcionar sin interven-
ción del SNC o del cordón espinal.
Consiste en neuronas aferentes, interneuronas y motoneuronas, todas teniendo cuerpo celular en la pared del
tracto gastrointestinal.
El sistema simpático contiene fibras.
nerviosas aferentes y eferentes que
entran o salen respectivamente de la
médula espinal, en los catorce nervios
espinales desde: D1 y L2. Aunque
algunos expertos consideran involucrados nervios cervicales, las fibras preganglionares del simpático se originan
en el asta lateral de la sustancia gris,
salen de ella junto con las raíces
anteriores, por fuera del agujero de
conjunción descienden anteriormente
a través de las ramas comunicantes.
hasta los ganglios del tronco simpático.
Algunas fibras eferentes finalizan en
los ganglios segmentarios anastomosándose con las fibras post-ganglionares, otras no hacen sinapsis ganglionares y terminan en los ganglios colaterales, Por ejemplo: el nervio Esplácnico
es un conjunto de fibras preganglionares que terminan en el ganglio Celfaco.
Es evidente que las aferencias simpáticas resultan bastante difusas y
* M D . Anestesíólogo. Presidente Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología.
Coordinador del Comité del Dolor SCARE. Coordinador Clínica del Dolor I.N.C.
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Sarmiento, A.
variables, inervando vasos sanguíneos,
órganos vicerales, glándulas sudoríparas y folículos pilosos. Las aferencias
que se originan en los ganglios vicerales, algunas pasan a través de la cadena
simpática sin establecer sinapsis hasta
llegar al asta dorsal de la médula. Las
aferentes son las responsables de los
reflejos y de las sensaciones vicerales:
náusea, hambre, distensión vesical,
información dolorosa (cólico, contracción uterina, isquemia como en la
angina, y dolor en reposo en las extremidades).
La situación de los ganglios varía
según el nivel medular. A nivel cervical
se coloca anterior al cuerpo vertebral o
sobre la apófisis transversa respectiva.
Al ir descendiendo de D2 a L2, la localización se desplaza desde justo por
debajo de las costillas a nivel torácico,
hasta la superficie anterolatera! de la
vértebra a nivel lumbar. Si los quisiéramos enumerar los ganglios son: 2-3
cervicales, 11 - 12 dorsales, 4-5 lumbares, 4 sacros y 1 cocxígeo.
I N D I C A C I O N E S DEL BLOQUEO
SIMPÁTICO
1. Enfermedad vascular periférica de
las extremidades inferiores; la simpatectomía alivia el dolor y mejora la
irrigación superficial, produciendo
cicatrización de úlceras de la piel.
2. Dolor visceral: en el CA de páncreas
o en la pancreatitis.
3. Disfunción simpática: como en la
distrofia simpática refleja.
4. Herpes Zoster: algunos autores sugieren que los bloqueos simpáticos
disminuyen la frecuencia y la intensidad de la neuralgia post-herpética.
5. Vasocontricción arterial aguda: asociada con congelamiento o embolia
arterial.
324
6. Diagnóstico: el bloqueo inicialmente
se puede hacer como diagnóstico en
los casos que haya duda entre el
origen del dolor a nivel abdominal,
para diferenciar entre somático o
visceral; o antes de un bloqueo neurolítico.
El bloqueo es transitorio si se emplean
anestésicos locales, o semipermanente
si se emplean agentes neurolíticos.
Estos agentes no son convenientes de
utilizar en ciertas áreas como; el ganglio
Estrellado. En varios de estos bloqueos
se requiere penetrar con la aguja profundamente, una ubicación precisa es
necesaria, siendo indispensable trabajar bajo control radiográfico, preferiblemente con un intensificador de imagen
y medio de contraste; viendo como se
esparce dicho medio al comparar las
proyecciones PA y lateral.
BLOQUEO DEL G A N G L I O
ESTRELLADO
A nivel del cuello, el tronco simpático
tiene solamente tres ganglios: superior,
medio e inferior. Este último está generalmente fusionado al primer ganglio
torácico, dando origen al ganglio estrellado; a este nivel no existen ramas
comunicantes blancas de los nervios
cervicales por lo tanto todas las conexiones centrales del sistema simpático
cervical, deben pasar a través del ganglio
estrellado o hacer sinapsis con él.
El ganglio estrellado está situado a
nivel de la séptima vértebra cervical,
entre la base de la apófisis transversa y
el cuello de la primera costilla. El
bloqueo del ganglio estrellado se hace
por difusión del anestésico hacia arriba
y hacia abajo con el objeto de abarcar
los tres ganglios cervicales y todas las
conexiones centrales del sistema simpático cervical. Es decir este ganglio
recibe aferentes de: cabeza, cara, cuello,
miembros superiores y parte alta del
tórax, incluyendo estructuras como el
corazón, la faringe y el tiroides.
Bloqueos del simpático
Indicaciones
1. Fenómeno de Raynaud.
2. Distrofia simpática refleja de la extremidad superior.
3. Aliviar la vasoconstricción arterial
de la extremidad superior.
4. Herpes Zoster, NPH
5. Hiper-hidrosis
6. Síndromes dolorosos post-quirúrgicos del cuello.
7. Síndromes dolorosos de origen canceroso por compromiso torácico superior.
rencias del miembro superior son necesarios 20 ce.
Complicaciones
1. Importante resaltarque este tipo de
procedimiento siempre se debe hacer
en la sala de cirugía o recuperación,
o donde haya la disponibilidad de
equipo de reanimación, y el paciente
debe tener cateterizada una línea
venosa.
De cubito dorsal con la cabeza hiperextendida. Como truco se ordena que el
paciente tenga la boca abierta para
evitar que hable o pase saliva.
2. Bloqueo nervio Frénico o laríngeorecurrente
3. Inyección intra-arterial
4. Inyección íntra-espinal
5. Hematoma del cuello
6. Mediastinitis
7. Periostitis
8. Neumotorax
Reparos A n a t ó m i c o s
BLOQUEO DEL PLEJO CELIACO
1. Cartílago Cricoides (que se encuentra a nivel de la sexta vértebra
cervical)
2. Músculo Esternocleidomastoideo.
3. Arteria Carótida.
4. Apófisis transversas de C6-C7
Anatomía
Posición del paciente,
Inserción aguja
Con los dedos de la mano no dominante se palpa la apófisis trasversa de
C6 o C7, lateral al cartílago cricoides,
mientras que la arteria carótida se
rechaza lateralmente con dichos dedos.
Con la otra mano se inserta una aguja
calibre 22 en un punto que está ubicado
entre: la tráquea'medialmente, el esternocleido y la arteria carótida lateralmente. La aguja se orienta perpendicular hasta hacer contacto con la apófisis
trasversa de C6 o C7, se retira la aguja 1
o 2 m m , previa aspiración se procede a
administrar el anestésico en un volumen de 10-15 cc. Los fármacos más
utilizados son: Xylocaína 1 % , Bupivacaína 0.25%, sin Epinefrina. Cuando se
desea asegurar el bloqueo de las afe-
Es la fusión de dos ganglios celíacos
y de diversos otros, situado en el
espacio retroperitoneal del abdomen
superior a nivel de las vértebras D12 y
L 1 , por delante de los pilares del diafragma, rodeando la arteria Aorta.
El piejo celíaco inerva la gran mayoría de los órganos abdominales, el piejo
hipogástrico inerva los órganos pélvicos
y el plejocardíacoinerva las estructuras
torácicas.
El piejo recibe ramas del nervio
esplácnico mayor y menor, algunos filamentos del nervio vago y de ramas a
piejos secundarios para el diafragma,
hígado, bazo, estómago, suprarenales,
ríñones, cordón espermático, aorta abdominal y mesenterio.
Indicaciones
1. Para control del dolor de origen
visceral, originado a nivel intestinal,
325
Sarmiento, A.
desde la unión cardio-esofágica hasta
el colon trasverso. Es el método más
efectivo para controlar el dolor originario por Ca de páncreas y de
vesícula, como también de origen
renal y hepático.
2. Ayuda diagnóstica para diferenciar
si el dolor es de origen visceral o
somático.
3. A principios de siglo combinado con
bloqueos intercostales fue una técnica anestésica rnuy usada para
cirugfas de abdomen superior. En la
actualidad se utiliza combinada con
anestesia general superficial.
Posición de paciente.
Depende de la vía que se vaya a usar;
para la vía posterior el paciente está de
cubito ventral, con una almohada debajo de la cavidad abdominal; algunos
pacientes que no toleren esta posición,
se puede hacer en posición lateral. Para
la vía anterior la posición es de cubito
prono.
Siempre se debe hidratar muy bien
el paciente y colocar vendajes elásticos
en los miembros inferiores estas medidas disminuirán la hipotensión.
La técnica percutánea más usada es
la vía posterior para-vert.ebral.
Reparos anatómicos
1. Borde inferior de la 1 2 costilla.
2. Borde inferior de la vértebra D12.
3. Apófisis espinosa de L 1 .
Se puede formar una figura que es
un triángulo isósceles, T12 vértice superior, puntos laterales a 6-7 cms de la
línea media a nivel de L1 formará la
base; y la línea de base al encontrar el
borde inferior de la 12 costilla formarán
los vértices inferiores. La forma más
segura es confirmar estos puntos de
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reparo con el intensificador de imagen,
una toma PA y latera!.
Técnica
Vía posterior
1. El anestesiólogo se coloca del lado
que se va a bloquear y el intensificador de imagen estará del lado contralateral.
2. Se usan anestésicos locales de baja
concentración, más sedación con
Benzodiacepinas de acción corta el
paciente debe monitorizarse: TA,
ECG. Se debe tener a la mano
equipos de reanimación y cateterizar
una línea endovenosa de buen calibre.
3. Se usan agujas No. 20-22, de 1 5-20
cm de larga.
4. El sitio de punción es en un punto
situado a 6-7 cms de la línea media,
a nivel de la apófisis espinosa de L 1 ,
por debajo del borde inferior de la 1 2
costilla, orientada en un ángulo de
45 grados con respecto a la piel,
dirigida hacia la línea media, se hace
contacto con el borde lateral del
cuerpo vertebral de L1 en un promedio de 8-10 cms, dependiendo del
tamaño del paciente, si se hace
contacto óseo más superficial, probablemente se está chocando con la
apófisis trasversa de L1 (La idea es
pasar por debajo del borde inferior de
la apófisis trasversa del L1). Cuando
la aguja ha hecho contacto óseo se
hace una toma con el intensificador
de imagen, si la posición es correcta
la aguja se retira hasta el plano
subcutáneo, luego el ángulo de orientación con la piel se aumenta tratando que la aguja camine sobre el
borde lateral del cuerpo vertebral de
L 1 . El ángulo se puede cambiar
cuantas veces sea necesario, siempre que se cambie la orientación de
la aguja, debe observarse en el
Bloqueos del simpático
intensificador de imagen para decidir
si es necesario alguna corrección.
Cuando la punta de la aguja esté 0,51 cm anterior al borde anterior del
cuerpo vertebral de L 1 , se toma una
vista lateral con el intensíficador de
imagen en la vista PA la punta de la
aguja debe estar en un punto medio
entre el borde lateral del cuerpo
vertebral y la apófisis espinosa. Si la
posición es correcta, se aplica de 2-5
cc de medio de contraste, observando cómo se esparce dicho medio,
estas ayudas son de gran utilidad.
Importante
lado izquierdo
vertebral y la
derecho entre
vena cava.
resaltar que la aguja del
penetra entre el cuerpo
arteria aorta, y del lado
el cuerpo vertebral y la
Para un bloqueo exitoso se requiere
de 20-25 cc de solución anestésica, en
cada lado de: Marcaína 0.125%, o
Xylocaína 1%. Para un bloqueo neurolítico: Alcohol 50%, 20-25 cc en cada
lado, o 4 0 - 5 0 cc en una sola punción.
Vía anterior percutánea
Usando tomografía axial se identifica el cuerpo vertebral de L1, haciéndose
una punción a través de la pared
anterior del abdomen, atravesando el
estómago y páncreas, al chocar con la
cara anterior del cuerpo vertebral de L 1 ,
se retira la aguja 5-10 mm, previa
aspiración, se inyecta la solución escogida.
Esta técnica es usada cuando se va a
realizar biopsia de páncreas.
Via anterior abierta
En una laparotomía se visualiza la
aorta a la salida del pilar del diafragma,
inyectándose la solución escogida a
cada lado de la arteria aorta.
Complicaciones
1. Hipotensión
2. Inyección espinal, intravascular o
intravenosas.
3. Hematoma retroperitoneal
4. Punción visceral
5. Punción uréteres
BLOQUEO S I M P Á T I C O LUMBAR
La cadena simpática lumbar está
situada a lo largo dé las vértebras L2, L3
y L4, en el borde anterolateral de dichos
cuerpos vertebrales. En un espacio
delimitado por la columna vertebral, el
psoas, y la fascia retroperitoneal.
Usualmente los ganglios son de tres
a cuatro. Poresto lo recomendado son
de 2-3 punciones a nivel de L2, L3 y L4.
Técnica
La posición del paciente puede ser
de cubito ventral, con una almohada
debajo del abdomen del paciente, el
anestesiólogo se coloca del lado que se
va a bloquear y el intensificador de
imagen estará del otro lado. Se puede
usar la posición contralateral al lado a
bloquear.
Con el intensificador de imagen se
identifican las apófisis espinosas de L2,
L3 y L4. El sitio de punción es un punto
situado 5-7 cm de la apófisis espinosa
respectiva, introduciéndose una aguja
No. 20-22, con una orientación de 45
grados con respecto a la piel, tratando
de pasar por debajo de las apófisis
trasversas, una vez se choque con el
borde lateral del cuerpo vertebral, se
debe observar la posición de la aguja
con el intensificador de imagen. Si la
orientación es correcta, se retira la
aguja hasta el plano subcutáneo para
reintroducirla de nuevo aumentando la
angulación con el plano de la piel. Es
decir, deslizando la aguja sobre el borde
lateral del cuerpo vertebral, hasta quedar unos milímetros posterior al borde
327
S a r m i e n t o , A.
anterior de dichos cuerpos vertebrales.
Confirmar la posición de la aguja con el
intensificador de imagen. En la proyección lateral la punta de la aguja debe
estar 5 mm posterior al borde anterior
del cuerpo vertebral y en la proyección
PA, debe estar 5 mm medial al borde
lateral de dicho cuerpo vertebral. Si la
posición es correcta inyectamos 2-3 cm
de medio de contraste, el cual se debe
esparcir linealmente a los cuerpos vertebrales.
BLOQUEO S I M P Á T I C O
ENDOVENOSO
Si se va a usar anestésico local se
inyecta 3 cc de Marcaína al 0.25%, o
Xylocaina 1%, si se han hecho tres
punciones. En el caso de haber hecho
una sola, se inyecta un volumen de 10
cc. Si se va administrar una solución
neurolítica se puede usar Fenol 6-7%, o
Alcohol 100% en un total de 10cc.
Con la técnica de Bier, se cateteriza
una vena, luego se hace exsanguinación del miembro a bloquear con un
vendaje elástico bien apretado o levantando la extremidad por 10 minutos.
Luego inflamos un torniquete (280
mmHg en el miembro superior, y 3 5 0
mmHg en el miembro inferior); en este
momento inyectamos la solución previamente preparada en un volumen de
30-40 cc para el miembro superior y de
50-60 cc en el miembro inferior. El
anestésico usado es Xylocaina al 0.25%
combinado con bloqueadores Alfa de
preferencia la Guanetidina, Reserpina,
Fentolamina. Se deja el torniquete inflado de 20-30 minutos, al final se
desinfla lentamente.
Indicaciones:
Indicadores
1. Dolor de origen isquémico
1. Disfunción del sistema simpático.
2. Neuropatía diabética
3. Distrofia simpática refleja
4. Para aliviar la sensación de pujo y
tenesmo, producida por patología
cancerosa que compromete el recto
(en este caso se debe hacer bilateral)
Complicaciones
Complicaciones
1. Hipotensión
2. Inyección endovenosa, intra-arterial,
espinal.
3. Hematoma psoas
4. Neuritis del genito-femoral
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1. Hipotensión
R E C O M E N D A C I O N E S FINALES
Importante resaltar que este tipo de
procedimientos los debemos hacer en
sala de Cirugía, y no son técnicas para
realizar en el Consultorio. Idealmente
debemos usar las ayudas diagnósticas
que los adelantos tecnológicos nos han
proporcionado.
Bloqueos del simpático
BIBLIOGRAFÍA
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