Alteraciones del potasio en el servicio de Urgencias
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Alteraciones del Potasio en el servicio de Urgencias Eduardo Pineda Pinzón Residente medicina de Urgencia CONCLUSIONES • • • • • Muy frecuente en urgencias Alta mortalidad Siempre pensarlo El electro es útil pero “no hace ruleout” Tener claro como y cuando tratar 75% celulas musculares 90 % renal • Normal: 3.5 – 5.5 mEq/lt - Cambios pequeños en concentración - Gradiente electrico (bomba Na/K/ ATPasa, canales) HIPERKALEMIA • • • • • Niveles > 5.5 mEq/l Mas grave Arritmias alta mortalidad Raro en pacientes sanos (IRC y IC) ↓ mineralocorticoides Leve: Moderada: Severa: 5.5 – 6-5 mEq/l 6.5 -7.5 mEq/l > 7.5 mEq/l HIPERKALEMIA • Ptes hospitalizados: 3.3% sin HD • IC 8.5% HiperK severa 14% • Medicamentos (IECAS, ARAII) HIPERKALEMIA CAUSAS 1. Error de laboratorio 2. Shift transcelular 3. Insuficiencia de excreción Causas de hiperkalemia • Error de laboratorio? Causas de Hiperkalemia • Regulación transcelular – Estimulacion de Na / K /ATPasa • Deficit Insulina • Betabloqueo • Trastorno Catecolaminas – Alteraciones del medio interno • acidosis Causas de Hiperkalemia • Problemas de excreción – Riñones sanos compensan • Act aldosterona plasmática – > riñones enfermos HIPOKALEMIA • Potasio bajo 3.5 mEq/l – Mas frecuente – 20% de pacientes hosp – 10 -40% ptes con diuréticos Leve: Moderada: Grave: 3.0 -3.5 mEq/l 2.5 -3.0 mEq/l < 2.5 mEq/l HIPOKALEMIA • SINTOMAS (En cuadros graves) – Cardiacos (ant enf CV) – Gastrointestinales – Renales – Rabdomiolisis, paralisis ascendente HIPOKALEMIA • CAUSAS 1. Ingesta inadecuada 2. Perdida excesiva 3. Shifs de potasio Causas de Hipokalemia • Ingesta inadecuada – Control renal de excreción – Olcoholicos, desnutridos Perdida excesiva Renal • Uso de diuréticos (56%ptes) • Otros medicamentos (PNC) • Raro – Ac. Tubular I y II – Sd gitelman, Sd bartter Perdida Excesiva • Gastrointestinal - Diarrea (deshidratados por act. de aldosterona) • Mineralocorticoides – Aldosterona principal regulador (Na/K/ ATPasa) • Hiperaldosteronismo, adenomas o hiperplasia suprarrenal o cáncer) Perdida excesiva • Shifs de membrana – Insulina o glucosa (CAD) – B agonistas: dosis estándar 0.2-0.4 mEq/l en 30 minutos • Otros trastornos – Alcalosis – Raras: Parálisis periódica familiar, periodica esporadica DIAGNOSTICO • ABCUDE • Track de estudio ( c. conciencia, debilidad, bradicardia, sd diarreico, etc) • ECG ayuda pero “no hace ruleout” Hacer una buena anamnesis y examen fisico – IRC, Enf CV – Nuevos medicamentos – Historia de parálisis familiar – Revisar mucosas Estudios Diagnósticos • • • • ECG Hemograma, función renal, orina Gasometría arterial Electrolitos ECG hiperkalemia • Signos clásicos – T picuda (onda excitatoria temprana) – Aplanamiento de P con PR prolongado – Ausencia de onda P Fibrilación ventricular – ↑ P, QRS, PR – Bradicardia preocúpese Capacidad del M de Urg !!! ECG hipokalemia • Raro en ptes sanos • Ondas T aplanadas, depresion ST, ondas U • Bloqueos AV 1° y 2°, TV, FV o asistolia • QT prolongado TRATAMIENTO HIPERKALEMIA • Sospecha = Acceso iv + monitor • No esperar confirmación laboratorio • No confiarse del pte renal Tratamiento HiperKalemia Fase 1 • Estabilizar membrana – Calcio (gluconato vs cloruro) – Dosis 10 ml al 10% en 10 min(2.2 vs 6.8 mEq/l) – Repetir a la hora Recomendación de Expertos Tratamiento HiperKalemia Fase 2 Mecanismos transmenbrana • Insulina + glucosa (1:5) – ↓ 0.5 -1.2 mEq/l en una hora (duracion 4-6 horas) – Ha demostrado reducir mortalidad Tratamiento HiperKalemia Fase 2 Mecanismos transmenbrana • Catecolaminas (salbutamol 5 20mg, lavalbuterol) – Efecto sinérgico con insulina – Igual nebulizado o IV – Efectos adversos Tratamiento HiperKalemia Fase 2 Mecanismos transmenbrana • Bicarbonato (1 mEq/kg IV en5-10) minutos – Paciente acidotico (0.6 mEq/l - 0.1 pH) – No usar de regla Tratamiento HiperKalemia Fase 3 Eliminación • Diálisis – Si no responde a terapia – PCR • Resinas • Diureticos ? Tratamiento HipoKalemia • Identificar causa • Definir gravedad (mejor sintomas) – Leve : TTO sintomas No administrar potasio EV Tolera vo si Domicilio, dieta o suplementos Tratamiento HipoKalemia • Moderada a severa (<3mEq/l) – Sintomas + ECG • Infusion 10 – 20 mEq /hora (periferico) • > 20 mEq / hora (central + monitor) – Magnesio SUCCINILCOLINA • Aumenta 0.5 mEq/l transitorio – Quemados y RC (no hay evidencia) – Considerar otra opción si la hay CALCIO Y DIGOXINA • Estudio retrospectivo 17.5 años • Digoxina dosis toxicas + calcio vs digoxina sola • No había relación Levine M et al Emerg Med. 2011 CONCLUSIONES Muy frecuente en urgencias Alta mortalidad Siempre pensarlo El electro es útil pero raro “no hace ruleout” • Tener claro como y cuando tratar • • • •
