fracturas de raquis dorsal

FRACTURAS DE RAQUIS DORSAL:
SÍNTOMAS, CLASIFICACIÓN,
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN,
EXPLORACIONES CLÍNICA Y
COMPLEMENTARIA.
Maria Encarnación Martinez Lopez
Laura Rodriguez Martinez
Maria Dolores Acosta Rodriguez
Carmen Maria Garcia Rubio
Maria Garcia Urrea
Juan Angel Játiva Martinez
Vanessa Garcia Rodriguez.
FRACTURAS DEL RAQUIS DORSAL:
Introducción
La incidencia anual de fracturas de columna se estima en 64 de cada 100.000
habitantes por año mientras que la de lesiones medulares asociadas está en torno a 4
de cada 100.000 habitantes. La localización torácica representa el 33% de los casos
frente al 46% de la lumbares, siendo las primeras las que mayor índice de lesiones
neurológicos presentan (16% frente a un 7%). La mortalidad global asciende a un 45%. La población afectada con mayor frecuencia es la de los varones de entre 15 y 25
años; las causas más importantes son: los accidentes de tráfico (40-55%), las caídas
desde altura (30-65%), los accidentes laborales (10-20%) y los traumatismos
deportivos (6-13%).
Desde el punto de vista biomecánico, la columna torácica se divide
funcionalmente en dos regiones, torácica (T1 – T10) y dorso-lumbar (T11-L2). Las
vértebras torácicas entre T1 y T10 forman un ángulo cifótico cuyo vértice se sitúa en
T6 y T7, y son estabilizadas por la caja torácica. Según datos experimentales, la caja
torácica aumenta en más del 30 % la rigidez total de la columna osteo-ligamentosa.
Las vértebras torácicas se encuentran muy próximas a la médula espinal, de manera
que el espacio de reserva del conducto raquídeo es inferior al 10 %. Así, existe un alto
riesgo de que las fracturas a este nivel se acompañen de déficit neurológico.
La unión tóraco-lumbar es la transición desde la columna torácica cifótica a la
columna lumbar lordótica. La unión tóraco-lumbar transmite las fuerzas desde la
columna torácica, hasta la columna lumbar. Así, las fuerzas de las porciones superior e
inferior del tronco confluyen en la columna tóraco - lumbar.Más del 50% de todas las
fracturas de la columna torácica y lumbar se localizan en esta zona, por lo que
aparecen unas vértebras más robustas, con un arco posterior más fuerte y amplio que
aumenta el espacio de reserva del conducto raquídeo en un 40 % disminuyéndose el
riesgo de lesión neurológica.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de Denis:
La clasificación de las fracturas vertebrales de Denis está basada en la división
que hace de la columna vertebral en 3 pilares. La estabilidad y funcionalidad de la
columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que, unidos en una
sola unidad funcional, permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano
columna vertebral":
Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales,
fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común
vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral.
Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y
sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso
posterior.
Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos, láminas, apófisis
transversas, articulares y espinosas y, además, el ligamento supraespinoso, ligamento
interespinoso, amarillo, cápsulas y ligamentos articulares.
Denis. Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad
en que han quedado después del traumatismo.
1.Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de
uno solo de los tres pilares señalados; generalmente corresponde al pilar anterior, en
las fracturas por flexión-compresión. La fractura es estable, su contensión es sólida, no
hay
daño
neurológico
y
su
tratamiento
es
simple.
La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior.
2.Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares
comprometidos; como ocurre, por ejemplo, en las fracturas por estallido, en donde
existe compromiso de la columna anterior y posterior.
Por supuesto, si son tres pilares los comprometidos, el grado de inestabilidad
será mucho mayor.
Una fractura típica en la que se ven comprometidas los 3 pilares es la llamada
fractura de Chance. La fractura de Chance tiene lugar entre la mitad superior y la
inferior de una vértebra a nivel toracolumbar; y se aprecia con una gran claridad en
una Rx de perfil. También se conoce como fractura del cinturón de seguridad debido a
que es común en los accidentes de coche en los que el individuo lleva sujeción de la
cintura pero no del hombro. La deceleración brusca produce un movimiento de flexión
de la columna vertebral y con ello el cinturón actúa como pivote. El resultado es una
fuerza de distracción (tracción) en el extremo posterior de la apófisis espinal. A medida
que el momento de distracción continúa la fuerza progresa hacia delante afectando las
tres columnas de la vértebra. En muchas ocasiones la fractura se reduce
espontáneamente al desaparecer la fuerza de distracción, mostrándose en la
radiografía como una fractura no desplazada.
Clasificación de Gertzbein (1995).
En 1995, Gertzbein propone una nueva clasificación para las fracturas
toracolumbares basada en la anatomía patológica de las fracturas. Considera que la
columna falla bajo tres fuerzas solicitadoras principales, dando lugar a tres patrones
lesionales que incluyen diferentes subtipos. Aunque es una clasificación bastante
compleja intentaremos resumirla para que sea válida y entendible.
A-Compresión:
A1.Impactación.
A2.Hendidura (tipo Split)
A3.Estallido
Éstas son las más frecuentes (70%) de las toracolumbares. En ellas, la fuerza
hace fracasar la parte anterior de la vértebra. En este apartado se incluye las lesiones
por acuñamiento y todas las fracturas por estallido en sus diferentes formas.
B-Distracción
B1.Disrupción posterior predominantemente ligamentosa (por flexión distracción).
B2.Disrupción posterior predominantemente ósea (por flexión distracción).
B3.Disrrupción anterior a través del disco (por hiperextensión).
Consisten en una rotura de la columna posterior (en las lesiones por flexión
distracción) asociadas a lesiones de la columna midia y anterior o una lesión del disco
anterior (en las lesiones por hiperextensión) asociadas a lesiones de la columna media
y posterior.
C-Lesión de los elementos anteriores y posteriores con rotación.
C1. Compresión más rotación.
C2. Distracción más rotación.
C3. Cizallamiento más rotación.
Éstas últimas son las lesiones más complejas, puesto que originan una inestabilidad
multidireccional.
Puntuación de severidad de las lesiones toracolumbares (TLISS).
La puntuación de la severidad de las lesiones toracolumbares (TLISS por sus
siglas en inglés), es una clasificación recientemente presentada (2005) por el Dr.
Alexander Vaccaro y cols, diseñada para simplificar la clasificación de las lesiones
toracolumbares y la toma de decisiones para su tratamiento.
Se establece un sistema de puntos para valorar las lesiones y estimar el grado
de inestabilidad presente en la fractura para determinar el tratamiento más adecuado.
La totalidad de los puntos asignados para los tres componentes básicos del sistema
de clasificación de lesiones lleva a un puntaje final que ayuda al tratamiento directo.
Los tres componentes básicos del sistema de clasificación incluyen el
mecanismo de lesión, la integridad del complejo ligamentario posterior y el estado
neurológico en la siguiente forma:
1. Mecanismo de lesión
a) Compresión
Simple
Angulación lateral > 15
Estallido
1
1
1
b) Translacional/rotacional
c) Distracción
3
4
2. Sistema ligamentario posterior
a) Intacto
b) Sospecha/indeterminado
c) Lesionado
0
2
3
3. Estado neurológico
a) Participación de raíz nerviosa
b) Lesión medular Incompleta
Completa
c) Lesión de cauda equina
1
3
2
3
Con este sistema, un puntaje de hasta tres puntos indica tratamiento
conservador; 4 puntos daría como opción un tratamiento quirúrgico, contra un
conservador, y de 5 puntos en adelante el tratamiento definitivamente deberá ser
quirúrgico.
SINTOMAS
El principal síntoma es el dolor, de moderado a severo en la espalda que
empeora con el movimiento y dificulta la respiración, apareciendo disnea. No obstante,
las fracturas por compresión pueden no causar síntomas y solo descubrirse cuando se
toman radiografías de la columna por otras razones, o bien ir apareciendo de forma
gradual.
Este dolor, se siente sobre todo de la parte media hacia abajo de la columna
vertebral, pero también puede sentirse en los costados o al frente. Se describe como
“dolor en puñalada” y por lo regular es discapacitante, tardando con frecuencia de
semanas a meses para desaparecer.
Cuando algún fragmento resultante de la fractura presiona o comprime la
médula espinal puede aparecer: entumecimiento, hormigueo, debilidad muscular o
pérdida del control de esfínteres.
En el caso de un trauma de alta energía, el paciente puede tener una lesión
cerebral y haber perdido la conciencia. También puede haber otras lesiones
acompañantes - llamadas lesiones de distracción - que causan un dolor tan intenso
que enmascara el de espalda. En estos casos hay que pensar que el paciente sufre
una fractura vertebral, principalmente tras un incidente de alta inercia, como por
ejemplo un accidente de tráfico.
Las fracturas de la columna vertebral no siempre son causados por un traumatismo.
Por ejemplo, las personas con osteoporosis, tumores, u otras condiciones subyacentes
que debilitan los huesos pueden fracturarse una vértebra durante las actividades
normales. Igualmente la primera manifestación es un intenso dolor de espalda
irradiada hacia delante.
EXPLORACIONES CLÍNICA Y COMPLEMENTARIA.
Anamnesis
•Mecanismo de producción
•Antecedentes médicos
•Síntomas
Exploración
A) Exploración Física:
•Constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura).
•Localización de hematomas, erosiones, heridas.
•Localización de puntos dolorosos en grupos musculares o apófisis espinosas.
•Contracturas musculares.
•Limitación de la movilidad pasiva y activa.
•Aparición de huecos anormales entre apófisis espinosas (fractura).
•Examen neurológico: respuestas motoras, sensibilidad, reflejos.
B) Exploración Complementaria
•Radiografías simples: A-P y Lateral
•Tomografía axial computarizada (TAC)
•Resonancia Magnética (RM)
•Mielografía
Las radiografías son esenciales en el diagnóstico de las lesiones del raquis dorsal.
Las Rx laterales indican ensanchamiento de la columna posterior, ya sea dentro de los
elementos óseos o entre ellos, y cifosis localizada. La Rx anteroposterior indica una
distancia interespinosa ensanchada indicadora de lesión ligamentosa de la columna
posterior, fractura a través de las apófisis espinosas y láminas, o elementos
posteriores expandidos.
En la columna dorsal, aunque la radiografía simple sugiera una fractura por
acuñamiento, la TAC puede desvelar hasta en un 25% de los casos que realmente se
trata de una fractura por estallido con diferentes grados de retropulsión del muro de la
pared posterior.
Cuando la clínica es sugerente de fractura y la radiografía convencional no es
diagnóstica, también se puede recurrir a la TAC multicorte.
La RM es capaz de detectar fracturas sin deformidad vértebra, tiene mayor
capacidad discriminativa entre fracturas benignas y malignas y permite valorar factores
como el grado de edema, la deformidad vertebral, el grado de repercusión sobre el
espacio del canal espinal, datos útiles para plantear el tipo de tratamiento médico,
percutáneo o quirúrgico.
La mielografía se utiliza comúnmente para descartar las posibles lesiones
asociadas a la fractura de la columna dorsal que afecten a la médula espinal, el
conducto raquídeo, las raíces nerviosas espinales y los vasos sanguíneos que
suministran a la médula espinal.
MECANISMO LESIONAL DE LAS FRACTURAS DEL RAQUIS DORSAL
Los mecanismos traumáticos mas frecuentes de fractura en la columna dorsal
son:
En primer lugar se encuentra el accidente de tráfico con un 40-45 % de
incidencia; dentro del cual los accidentes de motociclismo son los más frecuentes; en
segundo lugar se encuentran las caídas de altura con un 20%, seguidos de deportes y
violencia, con un 15%.
En los accidentes de tráfico, los cuerpos vertebrales, los discos y el contenido
del conducto vertebral se lesiona por el traumatismo según la dirección, fuerza,
duración, posición y tono muscular del paciente en el momento del accidente.
El pico de frecuencia que se observa entre los 20 y 40 años es causado por
accidentes de tráfico y traumatismos en su mayoría.
Por otro lado, el mecanismo degenerativo mas frecuente de producción de
fracturas es la osteoporosis, la cual produce fracturas por acuñamiento vertebral; éstas
constituyen un problema clínico usual y su importancia es cada vez mayor a medida
que aumenta la edad. Los traumatismos que producen la fractura en este tipo de
pacientes son de baja energía en el 60% de los casos. Una caída pequeña o el
esfuerzo de levantar un objeto pueden producir una fractura en el cuerpo vertebral en
el paciente osteoporótico.
Además de la osteoporosis otro mecanismo es la degeneración discal. Al
perder el disco su resistencia mecánica hace que las fuerzas se concentren en un
sector del hueso y venza su resistencia;produciéndose de este modo una fractura en
el cuerpo vertebral con un traumatismo menor.
A todo esto tenemos que añadir la alteración del plano sagital en personas
mayores, al trasladarse el tronco hacia delante, aumentan las cargas compresivas en
el área toracolumbar explicando una mayor frecuencia de lesiones en este nivel.
Por otro lado cabe citar los mecanismos
torácica se fractura, los cuales son:
más frecuentes por los que la vértebra
•Flexión: cuando el agente de producción viene perpendicularmente de arriba hacia
abajo asociado con hiperflexión. Por ejemplo en las caídas de cabeza, en las
zambullidas en piscinas de poca profundidad.
•Flexión y rotación: cuando el agente traumatizante viene de arriba abajo y de atrás
hacia delante, es decir, en sentido oblicuo más hiperflexion; por ejemplo como ocurre
en los derrumbes.
•Compresión directa y cizallamiento: cuando el agente traumatizante viene en sentido
horizontal, por ejemplo en atropellos.
•Extensión: por hiperextensión brusca como en las contracturas musculares violentas.
BIBLIOGRAFÍA
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