Fármacos bloqueantes de los receptores beta adrenérgicos

• Hipertensión
• Cardiopatía isquémica
• Arritmias
Fármacos
bloqueantes de los
receptores beta
adrenérgicos
• Insuficiencia cardiaca
Modelo de la estructura molecular del  2-adrenceptor humano
Tomado de Florez J. Farmacología Humana 4era ed, Masson 2003.
Profa. Mercedes Salaices
Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina
Universidad Autónoma de Madrid
•
•
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Glaucoma
Hipertiroidismo
Migraña
Temblor
Ansiedad
Síndrome de abstinencia alcohólica
9 de Marzo 2011
Receptores beta adrenérgicos
Corazón
Músculo liso
Receptores β1
•
Efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos
Receptores β2
•
•
•
•
•
•
Relajación de la musculatura lisa (bronquios, esfínter urinario, vejiga,
ttracto
t gastrointestinal,
t i t ti l útero)
út )
Vasodilatación arterial
Glucogenólisis y gluconeogénesis
Liberación de renina.
Inhibición de la liberación de histamina de los mastocitos
…………..
Receptores β3
•
Receptores β1
Efectos inotrópicos y
cronotrópicos positivos
Lipólisis
Clasificación
Primer fármaco antagonista de los receptores  adrenérgicos:
Dicloroisoprenalina (1958)
Cl
CH--CHOH--NHCH
CH3
CH3
Cl
HO
Receptores β2
-Relajación de la musculatura lisa
(bronquios, esfínter urinario, vejiga, tracto
gastrointestinal, útero)
-Vasodilatación arterial
-Glucogenólisis y gluconeogénesis
-Liberación de renina.
-Inhibición de la liberación de histamina de
los mastocitos
-Incremento en la liberación de NA en la
hendidura sináptica.
Isoproterenol
HO
CH3
OCH2--CHOH--CH2NHCH
CH3
Propranolol
1a generación
•Bloqueantes de receptores 1 y 2:
-propranolol, alprenolol, nadolol, sotalol….
-oxprenolol, pindolol (agonistas parciales)
2a generación
•Bloqueantes de receptores 1:
- atenolol, bisoprolol, esmolol, metoprolol…
3a generación
- acebutolol (agonista parcial 1)
- celiprolol, nebivolol (agonista 23)
•Bloqueantes de receptores 2:
-butoxamina
•Bloqueantes de receptores y :
-carvedilol, labetalol (agonistas parciales 2)
1
Efectos farmacológicos I
Efectos farmacológicos II
• Sistema cardiovascular:
-Reducen frecuencia cardiaca (1)
-Efecto antiarrítmico (1)
• Aparato respiratorio
Aumento de la resistencia bronquial (2)
• Efectos metabólicos (2)
Alteran el metabolismo de carbohidratos y
lípidos
-Demoran la recuperación de la glucemia en
pacientes diabéticos
-Reducción de la actividad lipasa y la
liberación de ácidos grasos libres
• Reducción frecuencia cardiaca
• Reducción velocidad conducción en el nodo AV y aumento del intervalo
PR del ECG.
• Incremento del periodo refractario en el nodo AV
• Reducción velocidad de despolarización de los marcapasos ectópicos
-Reducen contractilidad del miocardio (1)
-Reducen el gasto cardiaco y el consumo de O2
(Incremento reflejo de resistencias periféricas con aumento del tono  vasoconstrictor)
-Efecto hipotensor (12)
•
•
•
•
•
Reducción del gasto cardiaco
Bloqueo  de la secreción de renina
Bloqueo de receptores 2 presinápticos
Alteración de los reflejos baroreceptores
Acción central
Efectos farmacológicos III
Hipoglucemia
• Riñón
Reducción del flujo plasmático renal y velocidad
de filtración glomerular
• Otros efectos
-Reducción
d ió de
d la
l presión
ió intraocular
i
l (2)
-Incremento del tono uterino (2)
-Acción antitremogérica (2)
-Acción anestésica local
-Mejoran el número e intensidad de ataques de
migraña
NA, A
Hígado

glucogenolisis
Bloqueantes
beta

Corazón
glucosa
Glucemia
Taquicardia
Bloqueantes específicos
Bloqueantes inespecíficos
•
atenolol,
bisoprolol
esmolol
metoprolol
acebutolol
celiprolol
nebivolol
•
butoxamina
•
•
•
•
•
•
propranolol
timolol
alprenolol
nadolol
sotalol
Efectos adversos derivados del
bloqueo de receptores 2/3 :
-broncoespasmo
-vasoconstricción
-alteraciones en metabolismo
de lípidos y carbohidratos
•
•
•
•
•
1
2
•Reducen actividad simpática
cardiaca sin alterar el tono
bronquial, vascular o uterino
•No alteran metabolismo de
lípidos
p
o carbohidratos
•Buena eficacia hipotensora
•Sin utilidad terapéutica
2
Bloqueantes  y 
Bloqueantes con acción agonista
• oxprenolol, pindolol
(antagonistas y agonistas
parcial 1 y 2)
• acebutolol (antagonista
1 agonista parcial 1)
• celiprolol y nebivolol
(antagonistas 1 y
agonistas 2)
• Su acción cardiovascular
depende del grado de
activación simpática.
• Útiles en pacientes con
insuficiencia cardiaca y
bradicardia asma
bradicardia,
asma.
• Efecto hipotensor potenciado
por vasodilatación 2.
• Útiles en pacientes con asma
o enfermedad vasoespástica
Farmacocinética
• Buena absorción oral
(excepto atenolol, nadolol, 50%)
Baja biodisponibilidad oral:
propranolol, alprenolol,
labetalol, carvedilol
por alta extracción hepática
• Distribución amplia
• Unión a proteínas:
10% (atenolol)-98% (carvedilol)
• Vida media:
0.15 h (esmolol) – 24 h (nadolol)
• Labetalol
(antagonista 1, 1 y
2 )
(agonista parcial 2)
• El bloqueo 1 contribuye al
efecto hipotensor
• Se abole el incremento de la
resistencia periférica
• Carvedilol
(antagonista 1 y 1)
(agonista parcial 2)
Efectos adversos I
• Metabolismo hepático.
-alto: propranolol, alprenolol,
labetalol, carvedilol
-bajo: atenolol, pindolol,
celiprolol, bisoprolol
• Relacionadas con el bloqueo 1 periférico
-Bradicardia
• Metabolismo por esterasas
plasmáticas: esmolol
• Relacionadas con el bloqueo 2 3 periférico
-Boncoconstrición
-Calambres, frío y cansancio de extremidades
• Eliminación renal: nadolol
-Bloqueos de conducción
-Insuficiencia cardiaca
(por aumento del tono vascular)
-Hipoglucemia
-Aumento de triglicéridos y disminución de HDL
Efectos adversos II
• SNC:
-Alteraciones del sueño (pesadillas, sueños vividos)
-Cansancio
-Depresión
• Otros
-Impotencia
-Alteraciones gastrointestinales
-Erupciones, lesiones psoriasiformes...
Síndrome de retirada o abstinencia
En enfermos con insuficiencia coronaria:
Dolor precordial, arritmias, infarto de miocardio,
muerte.
Causas:
•Aumento de receptores  por el bloqueo sostenido.
•Agravamiento
A
i
d
de lla enfermedad.
f
d d
•Mantenimiento de la actividad física en un organismo
que ha dejado de estar protegido por el  bloqueante.
Recomendaciones:
•Suspender el fármaco progresivamente manteniendo al
enfermo en reposo.
3
Interacciones farmacocinéticas
Interacciones farmacodinámicas
(propranolol, alprenolol, labetalol, carvedilol)
La biodisponibilidad está disminuida por
Eficacia hipotensora:
potenciada por vasodilatadores,
diuréticos, IECAs, ARAII, antagonistas
de Ca
reducida por AINEs
rifampicina y pentobarbital
La biodisponibilidad está aumentada por
cimetidina
Eficacia antiarritmica:
potenciada por antagonistas de Ca
La biodisponibilidad está aumentada por
fármacos que reducen el flujo hepático,
como los mismos beta bloqueantes
Indicaciones terapéuticas
• Hipertensión arterial
Farmacos antihipertensivos
• Diuréticos
• Cardiopatía isquémica.
Angina estable e inestable. Asociados a nitritos
o Antag Ca
Infarto agudo de miocardio
• Arritmias cardiacas
• Insuficiencia cardiaca congestiva. Carvedilol,
metoprolol, bisoprolol.
Algorithm for Treatment of Hypertension
Lifestyle Modifications
• Beta bloqueantes
• IECAs
• ARAII
•
•
•
•
•
Antagonistas de Ca
Inhibidores de renina
Bloqueantes alfa adrenérgicos
Bloqueantes de receptores para aldosterona
Vasodilatadores: Hidralazina, Minoxidil
Indicaciones terapéuticas
• Hipertensión arterial
Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)
(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)
Initial Drug Choices
Without Compelling
Indications
With Compelling
Indications
Stage 1 Hypertension
Stage 2 Hypertension
(SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg)
Thiazide-type diuretics for most.
(SBP >160 or DBP >100 mmHg)
2-drug combination (usually
ACEI, ARB, BB,
CCB, or combination.
May consider
thiazide-type diuretic and
ACEI, or ARB, BB or CCB)
Drug(s) for the compelling
indications
Other antihypertensive drugs
ACEI, ARB, BB,
CCB) as needed.
(diuretics,
Not at Goal
Blood Pressure
Optimize dosages or add additional drugs
until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.
• Cardiopatía isquémica
Angina estable e inestable. Asociados a
nitritos o antagonistas de Ca. No son útiles en la angina de reposo
Infarto agudo de miocardio
• Arritmias cardiacas
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
Carvedilol, metoprolol, bisoprolol
JNC 7 Report. JAMA 289:2560-2572, 2003
4
Factores
neurohumorales
Contracción
cardiaca
Frecuencia
cardiaca
Efectos de fármacos antianginosos
Disociación
de O2 de la
hemoglobina
Demanda
de oxígeno
=
Oferta
de oxígeno
=
Tensión de
la pared
Flujo
coronario
Isquemia
Presión
ventricular
Volumen
ventricular
Presión
arterial
Retorno
venoso
Efecto
antianginoso
Contenido
arterial de
O2
Resistencia
vascular
coronaria
Presión
aórtica
Nitratos
ConRetorno venoso
sumo
de oxí- Frecuencia
cardiaca
geno
g
Contractilidad
• Arritmias cardiacas
-Supraventriculares y ventriculares. Sotalol y propranolol
-Provocadas por aumento de catecolaminas circulantes
(feocromocitoma, fase inicial de infarto, ansiedad, ejercicio,
anestesia)
• Insuficiencia cardiaca congestiva
Carvedilol, metoprolol, nebivolol, bisoprolol
=
=
=
=
=
=
=
=
=
US Carvedilol Trial
•1094 pacientes con fracción
de expulsión < 35%
•Tratamiento base con un
IECA
Bristow, 1996
Disminución del 65%
en la mortalidad por
todas las causas
9
**
8
Incremento FE
EVI
-Disminuyen un 25% la mortalidad, reducen el tamaño y previenen
ell reinfarto
i f t
=
=
Aporte Flujo coronario
de oxí- total
geno
Flujo área
isquémica
Vasoespasmo
coronario
Indicaciones terapéuticas
• Hipertensión arterial
• Cardiopatía isquémica
Angina estable e inestable. Asociados a nitritos o
antagonistas Ca
• Infarto agudo de miocardio
Bloqueantes Antag. Ca
=
Presión arterial
7
*
6
*
5
4
3
2
1
0
placebo
6,25 mg
12,5 mg
25 mg
Carvedilol
(6 meses)
Indicaciones terapéuticas
•
•
•
•
•
•
Glaucoma de ángulo abierto. Timolol
Hipertiroidismo
Profilaxis de la migraña
Temblor
Ansiedad
Síndrome de abstinencia alcohólica
Selección del Fármaco
• Todos son igual de eficaces para el tratamiento de la
hipertensión y la angina.
• Bloqueantes  no selectivos
No recomendados en tratamientos prolongados por los efectos adversos
• Bloqueantes 1 selectivos
Preferibles en pacientes con asma, diabetes, enfermedad vascular
periférica
• Bloqueantes con actividad agonista
Preferibles en pacientes con bradicardia.
No se aconsejan en pacientes con hipertiroidismo, con angina o en la fase
posterior al infarto.
• Bloqueantes  y  o con actividad agonista 
Aconsejables en pacientes con hipertensión, enfermedad vascular
periférica o insuficiencia cardiaca o asma.
5