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NOTA CLÍNICA
Furosemida nebulizada como tratamiento en urgencias
de la disnea en pacientes con cáncer terminal
ANTONIA QUIÑONES PÉREZ1, PABLO ÁLVAREZ JIMÉNEZ2, MARÍA JOSÉ GARCÍA SÁNCHEZ3,
MARÍA DEL MAR FERRER FRÍAS1
Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias. 2Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos.
Unidad de Gestión Clínica del Bloque Quirúrgico. Área de Gestión Sanitaria Sur de Granada. Motril.
Granada, España.
1
3
24-11-2010
Tres pacientes con cáncer avanzado y crisis de disnea por diferentes causas fueron tratados con furosemida nebulizada en un servicio de urgencias hospitalario. Cuarenta miligramos de furosemida fueron nebulizados e inhalados en una sola administración. La
disnea mejoró de forma importante en los dos pacientes con una funcionalidad del
50% o más medida con el Palliative Performance Status (PPS), que controló el episodio.
No fue así en el tercer paciente con disnea en fase final de la vida. No se observaron
efectos adversos en ninguno de los casos. La inhalación de furosemida nebulizada parece ser efectiva en el tratamiento de la disnea en pacientes con cáncer terminal y un
PPS igual o mayor al 50%, pero esta observación requiere ser confirmada con estudios
randomizados controlados. [Emergencias 2011;23:208-210]
FECHA DE ACEPTACIÓN:
Palabras clave: Cáncer. Disnea. Furosemida nebulizada. Servicios de urgencias.
CORRESPONDENCIA:
Antonia Quiñones Pérez
C /Miramar Alto, s/n
Urb. “El Mirador del Olivo” 1º A
18690 Almuñécar
Granada, España
E-mail:
[email protected]
FECHA DE RECEPCIÓN:
31-1-2011
CONFLICTO DE INTERESES:
Ninguno
Introducción
La disnea es un síntoma muy frecuente que
afecta entre el 33% y el 47% de los pacientes afectados de cáncer, y su incidencia aumenta hasta el
55-70% de los pacientes en fase terminal1. La prevalencia de la disnea como motivo de consulta en
los enfermos oncológicos que acuden a un servicio
de urgencias (SU) de tercer nivel es del 14,3%2.
La disnea puede corresponder a muchas causas
potencialmente tratables y su tratamiento efectivo
puede invertir el síntoma. Sin embargo, muchas causas, incluso siendo identificadas, no pueden corregirse fácilmente y requieren de otras intervenciones.
La oxigenoterapia en caso de hipoxemia, el
uso de opioides asociado o no a benzodiacepinas
y otras medidas de soporte no farmacológico vienen siendo hasta ahora los tratamientos con eficacia demostrada para el manejo de la disnea en
pacientes con cáncer avanzado3.
No obstante, es habitual en los SU el uso de
broncodilatadores de efecto rápido nebulizados
(bromuro de ipatropio y salbutamol) cuya falta de
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indicación en estos pacientes es clara. Este trabajo
muestra la respuesta de tres pacientes con disnea
y enfermedad oncológica avanzada tratados con
furosemida nebulizada.
Casos clínicos
El primer caso era un paciente varón de 61
años de edad, con antecedentes de hipertensión
arterial, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipemia y
nefrectomía derecha por litiasis renal; diagnosticado de carcinoma espinocelular en el lóbulo superior del pulmón derecho E-IV (metástasis óseas).
Estaba en tratamiento con radioterapia paliativa
fraccionada por síndrome de la vena cava superior; y recibía cada 24 horas pregabalina 150 mg,
furosemida 40 mg, paroxetina 20 mg, metformina 850 mg y sulfato de morfina de liberación normal 10 mg a demanda si presentaba dolor o disnea, además fentanilo transdérmico 75 µg/h cada
72 horas. Acudió al SU por disnea de reposo en
las últimas 24 horas de forma intermitente, sin tos
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FUROSEMIDA NEBULIZADA COMO TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE LA DISNEA EN PACIENTES CON CÁNCER TERMINAL
Tabla 1. Escala Palliative Performance Status (PPS)
% Deambulación
Actividad/evidencia
enfermedad
Autocuidados
Ingesta
Nivel de
conciencia
Normal/sin evidencia de enfermedad
Normal/alguna evidencia de enfermedad
Actividad con esfuerzo/alguna evidencia de enfermedad
Imposibilidad de trabajar/alguna evidencia de enfermedad
Imposible hobbies o trabajo doméstico/
enfermedad manifiesta
Imposible cualquier trabajo/enfermedad extensa
Completos
Completos
Completos
Completos
Ayuda ocasional
Normal
Normal
Normal o reducida
Normal o reducida
Normal o reducida
Ayuda considerable
Normal o reducida
Imposible cualquier trabajo/enfermedad extensa
Básicamente asistido
Normal o reducida
30 Totalmente encamado
Imposible cualquier trabajo/enfermedad extensa
Completamente
dependiente
Reducida
20 Totalmente encamado
Imposible cualquier trabajo/enfermedad extensa
Completamente
dependiente
Pequeños sorbos
10 Totalmente encamado
Imposible cualquier trabajo/enfermedad extensa
Completamente
dependiente
Sólo cuidados boca
Alerta
Alerta
Alerta
Alerta
Alerta o
confusión
Alerta o
confusión
Alerta o
somnolencia
o confusión
Alerta o
somnolencia
o confusión
Alerta o
somnolencia
o confusión
Somnolencia
o confusión
100
90
80
70
60
Libre
Libre
Libre
Reducida
Reducida
50 Principalmente
sentado/estirado
40 Principalmente
encamado
0
Fallecido
ni expectoración, y estaba afebril. Había tomado
sulfato de morfina de liberación normal 10 mg en
dos ocasiones con escasa respuesta. Su funcionalidad medida con la escala Palliative Performance
Status (PPS)4 (Tabla 1) era del 70%; en la ecala
verbal numérica (EVN), cuyos valores numéricos
van desde 0 “no disnea” (0/10) a 10 “peor disnea
posible” (10/10) el paciente expresaba 7/10, su
frecuencia respiratoria (FR) es de 30 respiraciones
por minuto (rpm), la frecuencia cardiaca (FC) de
119 latidos por minuto (lpm) y la saturación de
oxígeno medida por pulsioximetría (SatO 2) del
91%. Se le administró furosemida 40 mg nebulizada a pasar en 15-20 minutos, y se añadió 2 ml
de suero fisiológico (40 mg/4 ml, total 6 ml). El
alivio de la disnea alcanzó su punto máximo dentro de 30 minutos después de la terapia con furosemida. La puntuación de EVN disminuyó a 4/10,
la FR disminuyó a 20 rpm, la FC se mantuvo en
120 lpm y la SatO2 alcanzó el 94%. No aparecieron efectos adversos.
El segundo caso se trataba de un varón de 60
años de edad, con antecedentes de hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y cefalea en racimos tipo Cluster-Horton;
diagnosticado de carcinoma broncoalveolar en el
lóbulo inferior del pulmón izquierdo E-IV (metástasis óseas). Estaba en tratamiento con los siguientes fármacos: metformina 850 mg, ácido acetil salicílico (AAS) 100 mg, furosemida 40 mg,
dexametasona 4 mg, omeprazol 20 mg, seretide
50/500, valsartan 160 mg, N-butilbromuro de
hioscina 20 mg y sulfato de morfina de liberación
controlada 10 mg cada 8 horas y sulfato de morfina de liberación normal 10 mg a demanda si
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presentaba dolor o disnea. Fue derivado al SU por
disnea severa de reposo de aparición brusca. Su
PPS era del 50%, en la EVN de la disnea el paciente expresaba 9/10, su FR era 25 rpm, la FC de
65 lpm y la SatO2 del 74%. Se le administró furosemida 40 mg nebulizada a pasar en 15-20 minutos diluida en 2 ml de suero fisiológico. El alivio
de la disnea alcanzó su punto máximo a los 20
minutos de la terapia de furosemida. La puntuación de EVN disminuyó a 5/10, la FR disminuyó a
18 rpm, la FC fue de 70 lpm y la SatO2 alcanzó el
82%. Tampoco aparecieron efectos adversos.
El tercer caso se trataba de un varón de 74
años de edad, con antecedentes personales de dislipemia, diagnosticado de carcinoma de colon
transverso con metástasis pulmonares y hepáticas.
El tratamiento actual era fentanilo transdérmico 75
µg/h cada 72 horas, citrato de fentanilo oral transmucoso 800 µg si tenía dolor, dexametasona
1 mg, lormetazepam 2 mg, omeprazol 20 mg,
lactulosa y parafina en solución según el hábito intestinal. Fue derivado al SU desde atención primaria por disnea severa, somnolencia, disfagia, oliguria, estertores húmedos y obnubilación. Su PPS era
del 20%, en la EVN de la disnea el paciente expresaba 9/10, su FR era de 26 rpm, la FC de 130 lpm
y la SatO2 del 82%. Se le administró furosemida
40 mg nebulizada, a pasar en el mismo tiempo y
dilución descrita previamente. No presentó mejoría, la puntuación de EVN disminuyó a 8/10, la FR,
la FC y la SatO2 se mantuvieron. No se objetivaron
efectos adversos tras el tratamiento. Se procedió,
tras el consentimiento informado, a la sedación
paliativa con midazolam, escopolamina y cloruro
mórfico, falleciendo horas después.
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A. Quiñones Pérez et al.
Discusión
En contraste con la controversia de la eficacia
del uso de los opiáceos inhalados para el tratamiento de la disnea refractaria1,5,6, se ha demostrado que la inhalación de furosemida en una dosis
única favorece la broncodilatación y reduce la disnea. La dosis efectiva, que depende del estudio7,8,
entre 20-40 mg, representa una absorción sistémica demasiado baja como para causar una diuresis
significativa. El mecanismo de acción de la furosemida nebulizada se cree que se debe, por un lado, a la supresión de las fibras-C pulmonares en el
epitelio bronquial1 y, por otro, a la estimulación
de los mecano-receptores de las vías respiratorias
del pulmón y los receptores J del parénquima que
modula la acción vagal aferente en el cerebro9. Así
mismo, un estudio randomizado a doble ciego
con sujetos sanos de Minowa Y et al.10 puso de
manifiesto que el mecanismo de acción de la furosemida no estaba relacionado con el centro CO2
quimiosensible.
Los opioides orales o parenterales son la primera línea en el tratamiento farmacológico de la disnea en pacientes terminales11,12.
Una revisión7 del uso de la furosemida nebulizada
como tratamiento de la disnea en patología no oncológica, fundamentalmente asma, pone de manifiesto que las limitaciones metodológicas hacen difícil derivar conclusiones con respecto a su eficacia.
En nuestro caso, coincidiendo con los estudios
publicados 7,13, no se apreciaron cambios en las
medidas objetivas: FR, FC y SatO2; pero experimentaron un importante alivio subjetivo del síntoma medido con la EVN (EVN de inicio media 8,
EVN tras el tratamiento 4 media) en aquellos pacientes con un grado de funcionalidad adecuado
(PPS > 50%).
Las medidas no farmacológicas como relajación, entrenamiento de la respiración y los ejercicios de caminar parecen haber demostrado algún
beneficio3 en el control de la disnea, pero son de
poca aplicación en el ámbito de las urgencias. Así
mismo, el uso de furosemida nebulizada no parece adecuado como tratamiento de la disnea de
los pacientes en la fase final de la vida.
Actualmente no hay pruebas de un efecto beneficioso consistente para las benzodiacepinas, fenotiazinas, antidepresivos, furosemida inhalada y
oxígeno. Se necesitan más estudios para aclarar
algunas preguntas sin respuesta en este ámbito,
tales como la dosis de opioides, efectividad de la
furosemida inhalada, fenotiazinas y antidepresivos
y el uso de benzodiacepinas en combinación con
opiáceos.
Bibliografía
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Dyspnea. J Pain Symptom Manage. 2003;26:962-7.
Nebulized furosemide to treat breathlessness in emergency patients with advanced cancer
Quiñones Pérez A, Álvarez Jiménez P, García Sánchez MJ, Ferrer Frías MM
Three patients with advanced cancer and acute dyspnea for different reasons were treated with furosemide spray in a
hospital emergency department. A single dose of 40 mg of nebulized furosemide was sprayed and inhaled in a single
dose. Breathlessness improved significantly, bringing the episode under control, in patients with at least 50% of function
according to the Palliative Performance Status (PPS) scale. However, furosemide did not improve the condition of a
patient with end-stage dyspnea. No adverse effects were observed. Inhaling nebulized furosemide seems to be an
effective treatment for breathlessness in patients with terminal cancer and a 50% PPS function assessment, although
randomized controlled trials are needed to confirm this hypothesis. [Emergencias 2011;23:208-210]
Key words: Cancer. Dyspnea. Nebulized furosemide. Emergency health services.
210
Emergencias 2011; 23: 208-210