Crisis financiera, austeridad y salud en Europa

Crisis financiera, austeridad y salud en Europa
(Financial crisis, austerity, and health in Europe.)
Marina Karanikolosa,b, Philipa Mladovskyc, Jonathan Cylusa,c, Sarah Thomsonc,
Sanjay Basud, David Stucklerd, Johan P Mackenbache, Martin McKeea,b
Lancet 2013, 381, 1323 - 1331, (13 April)
Lancet. 2013 Mar 26. doi:pii: S0140-6736(13)60102-6. 10.1016/S01406736(13)60102-6. [Epub ahead of print]
Publicado Online el 27 de marzo de 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(13)60102-6
Éste es el séptimo de una serie de siete artículos sobre la salud en Europa.
aEuropean
Observatory on Health Systems and Policies
Centre on Health of Societies in Transition
cLondon School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK; European
Observatory on Health Systems and Policies, London School of
Economics and Political Science, London, UK
dStanford Prevention Research Center, Department of Medicine, Stanford
University, Stanford, CA, USA
dDepartment of Sociology, University of Cambridge, Cambridge, UK
eDepartment of Public Health, Erasmus MC, University Medical Center
Rotterdam, Rotterdam, Netherlands
bEuropean
Correspondencia
Correspondencia a:
Prof Martin McKee,
London School of Hygiene & Tropical Medicine,
15–17 Tavistock Place,
London WC1H 9SH, UK
La crisis financiera en Europa ha planteado amenazas importantes y brindado
oportunidades para la salud. Hemos rastreado los orígenes de la crisis
económica europea y las respuestas de los gobiernos, así como examinado su
efecto en los sistemas sanitarios y revisado los efectos de los deterioros
económicos previos sobre la salud para predecir las probables consecuencias
para el momento actual. Después hemos comparado nuestras predicciones con
los datos reales de que se dispone respecto a los efectos de la crisis sobre la
salud. Mientras que pudimos prever los aumentos inmediatos en las tasas de
suicidios y el descenso en las de muertes por accidentes de tráfico en las
carreteras, no pudimos prever otras consecuencias, tales como los brotes de
VIH/SIDA, que se comprenden mejor como productos de las restricciones de
los estados. Grecia, España y Portugal han adoptado una estricta austeridad
fiscal; sus economías siguen en recesión y la presión sobre sus sistemas
sanitarios aumenta. En estos países se están haciendo más frecuentes los
suicidios y los brotes de enfermedades infecciosas y los recortes
presupuestarios han restringido el acceso a la sanidad. Por el contrario,
Islandia rechazó, mediante el voto popular, la austeridad y parece que la crisis
financiera ha tenido menores o nulos efectos discernibles sobre la salud.
Aunque hay muchas diferencias entre los países que pueden potencialmente
crear confusión, nuestro análisis sugiere que, aunque la recesión acarrea
riesgos para la salud, la interacción de la austeridad fiscal con los impactos
económicos y una protección social débil es lo que finalmente parece disparar
las crisis sanitarias y sociales en Europa. Las decisiones políticas respecto a
cómo responder a la crisis económica tienen marcados e inesperados efectos
sobre la salud pública, todavía las voces de la salud pública se han mantenido
calladas a lo largo de la crisis económica.
Introducción
La crisis económica que ha invadido Europa desde 2008 ha despertado
inquietudes relativas a la salud de la gente del pueblo. A pesar de haberse
cumplido más de cien años de investigaciones sobre los efectos en la salud de
las turbulencias económicas, no se explica del todo la relación entre ambas.
Brevemente hemos revisado los orígenes de la crisis financiera y hemos
examinado lo que los países europeos han hecho en términos de política
sanitaria para responder a la misma, centrándonos en los cambios de los
sistemas sanitarios. Careciendo de datos sólidos y exhaustivos de salud a lo
largo de la crisis, postulamos lo que podría esperarse que sucediera
basándonos en las experiencias previas y revisamos lo que de hecho ha
ocurrido (en tanto en cuanto se puede determinar). Concluimos con
recomendaciones para desarrollar la epidemiología de la capacidad de
resistencia1 - es decir, comprender cómo la gente, los hogares, las
comunidades y las sociedades en su conjunto se enfrentan a circunstancias e
impactos económicamente difíciles y cómo la política sanitaria puede mejorar
las consecuencias en la salud en este contexto.
Causas de la crisis financiera
La crisis financiera era evitable. La Comisión de Investigación de la Crisis
Financiera del Gobierno de la Estados Unidos2 hizo el análisis más exhaustivo
del decrecimiento económico. Se centró en los sucesos de los Estados Unidos,
pero se está bastante de acuerdo en que los mismos han disparado la crisis en
Europa; sin embargo, determinados problemas específicos en países europeos
exacerbaron la situación. La mencionada comisión concluyó que la crisis la
había causado la abundancia excesiva de inversiones en valores con base en
valoraciones de hipotecas de mucho riesgo que se había administrado mal (a
veces de modo fraudulento). En una reacción en cadena, un incremento de los
intereses dio lugar a retrasos en los pagos de los prestatarios, que condujo a
retrasos de los bancos y a un hundimiento de los mercados de viviendas y de
la bolsa (Cuadro 1). A principios de 2008, casi nueve millones de propietarios
de viviendas en Estados Unidos debían más de lo que valían sus propiedades 3.
Cada vez más propietarios dejaban de pagar sus préstamos y el valor de los
títulos con base en las hipotecas se desplomó4. Como muchos títulos basados
en las hipotecas se habían vendido en Europa, el revuelo del sector de la
vivienda en Estados Unidos se extendió rápidamente a los bancos europeos.
Ciertos países como Irlanda, España e Italia, que habían desarrollado las
llamadas burbujas inmobiliarias que, a su vez, estaban alimentadas por los
artificialmente bajos tipos de interés (en parte por ser miembros de la
Eurozona), se encontraron entre los más afectados, pues en ese momento la
demanda de viviendas cayó y con ello los bancos se colapsaron.
La crisis financiera pronto llevó a la crisis económica. En 2009 el producto
interior bruto (PIB) descendió en términos reales en todos los países de la
Unión Europea (UE) excepto Polonia; el descenso medio fue de un 4,3%, pero
las pérdidas oscilaron entre el 1,9% en Chipre y el 17,7% en Letonia5. Entre
2007 y 2010, el desempleo aumentó de manera substancial y deprisa - por
ejemplo 3% en Portugal, Eslovaquia y Bulgaria, 4% en Dinamarca, Hungría y
Grecia, 5% en Islandia, 9% en Irlanda, 12% en España y Estonia, 13% en
Letonia y 14% en Lituania5.
La caída de los ingresos por impuestos y el aumento de los gastos
(especialmente por los rescates de los bancos, pero en cierto modo por los
costes del desempleo) incrementaron los déficits gubernamentales en los
países afectados. Algunos países adoptaron políticas de austeridad e hicieron
grandes recortes en el gasto público. Las políticas de austeridad entre ellas los
recortes a gran escala y las reformas del sector público, se impusieron como
condición previa por la llamada troika (Fondo Monetario Internacional, Comisión
Europea y Banco Central Europeo) para aplicar los paquetes de rescate
financiero, en países que necesitaron tales rescates, a saber, Grecia, Irlanda y
Portugal.
Las políticas de austeridad que se han llevado a cabo han sido muy
cuestionadas (Cuadro 2) y el más reciente informe de la Perspectiva
Económica Mundial del Fondo Monetario Internacional9 señalaba que la
austeridad ha afectado el crecimiento económico de una manera mucho más
adversa que lo que se creía previamente, lo que ha llevado a peticiones de que
se relajen estas políticas. Notablemente los países que optaron por el estímulo
fiscal (por ejemplo, Alemania) se han recuperado más deprisa, muchos
comentaristas han interpretado este hallazgo como evidencia de que hay una
alternativa a la austeridad (Figura 1)11.
Efectos sobre los sistemas sanitarios
Se ha trabajado mucho para establecer cómo los resultados en salud podían
verse afectados por la crisis económica, pero pocas investigaciones previas
han evaluado qué podría ocurrir a los sistemas sanitarios12. Por tanto, deberían
ponerse en marcha hipótesis susceptibles de someterse a prueba con base
teórica para compararlas con los datos empíricos. Los que hacen las política
cuando se enfrentan a una crisis fiscal podrían tomar en consideración las
presiones para mantener, disminuir o aumentar el gasto público en sanidad (y
también podían cambiar el destino de los fondos dentro del sistema sanitario) 13.
Los cambios en el gasto público en salud pueden implicar a varios instrumentos
políticos (o combinaciones de las mismos) que tienen por objeto afectar a la
provisión de la atención financiada de forma pública.
En un estudio13 de las respuestas de los sistemas sanitarios a la crisis
financiera global (referido a Marzo o Abril de 2011), se envió un cuestionario a
expertos en política sanitaria (la mayoría de los cuales eran miembros de
universidades, de oficinas nacionales de la OMS y otras organizaciones no
gubernamentales) en todos los estados miembros de la región europea de la
OMS para reunir información sobre respuestas políticas - es decir, las que se
habían introducido de forma directa, parcial o posiblemente en respuesta a la
crisis. Estos datos se analizaron y verificaron y mostraron que los países de
Europa habían respondido a la crisis financiera de distintas manera. Dentro de
la UE, algunos países (por ejemplo, la República Checa, Estonia, Italia, Lituania
y Eslovaquia) estaban mejor preparados que otros gracias a las medidas
fiscales adoptadas antes de la crisis. Estos países fueron capaces de diseñar
políticas en contra del ciclo del memento, tales cono retener las reservas
financieras destinadas a la sanidad o vincular las contribuciones del gobierno
para los económicamente inactivos a los ingresos que habían tenido en los
años previos14. En otros países se protegieron los presupuestos sanitarios
(Bélgica y Dinamarca) o se congelaron (El Reino Unido, aunque en gasto real
disminuyo, en contra de las afirmaciones del gobierno), mientras que otros
sectores experimentaron recortes13.
Algunos países usaron la crisis para recortar los costes, en particular en los
sectores hospitalario y farmacéutico. Por ejemple los gobiernos de Austria,
Letonia, Polonia y Eslovenia estrecharon sus posturas en las negociaciones de
precios con las compañías farmacéuticas, y los de Dinamarca, Grecia, Letonia,
Portugal y Eslovenia aceleraron la reestructuración de sus sectores
hospitalarios13. Algunos países redujeron (por ejemplo, Chipre, Grecia, Irlanda,
Lituania, Portugal y Rumanía) o congelaron (por ejemplo, Inglaterra y
Eslovenia) las salarios de sus profesionales sanitarios o bien redujeron la
cuantía de aumento (por ejemplo, Dinamarca)13. Estas políticas podían
exacerbar los desequilibrios salariales entre los países (dependiendo del
cambio relativo en sueldos en los países con saldo neto de inmigración
comparados con los de saldo neto de emigración) o dentro de los mismos (si
los sueldos de sector sanitario público caían en cuantía diferente que los del
sector privado). Esto podría aumentar la fuga de cerebros de trabajadores
sanitarios.
Inicialmente no se han hecho cambios de importancia en las características del
paquete de beneficios y de servicios a la población cubiertos
reglamentariamente por el estado, ni en la fracción de la población cubierta por
los mismos, aunque se han hecho algunas reducciones por lo general de
menor importancia. En consecuencia, en unos pocos países, algunos servicios
se sacaron del bloque de cobertura (por ejemplo, la fertilización in vitro y la
fisioterapia en Holanda)13. En algunos países los beneficios para los grupos de
ingresos bajos se incrementaron (por ejemplo, en Moldavia) 13. Sin embargo
algunos países - en concreto, la República Checa, Dinamarca, Estonia,
Finlandia, Francia, Grecia, Irlanda, Italia, Letonia, Holanda, Portugal, Rumania
y Eslovenia - disminuyeron la amplitud de los servicios cubiertos, implantando o
aumentando los pagos por parte de los usuarios por algunos servicios
sanitarios en respuesta a la crisis. En la mayoría de los países la escasez de
datos y los efectos tardíos potenciales hacen que la valoración de los efectos
de esas reformas en el acceso a la asistencia y en la situación de salud no sea
todavía posible. Sin embargo lo que se observa en la literatura médica general
sugiere probables consecuencias. Los aumentos de los pagos por parte de los
usuarios son una causa concreta de preocupación, porque aumentan la carga
fiscal de los hogares15 y probablemente reducen por igual el uso de la atención
que tiene mucho valor real y el de la que tiene poco, especialmente por parte
de las personas de ingresos bajos y de quienes hacen mucho uso de la
sanidad, incluso si esos pagos son de poca cuantía 16,17. La introducción de
aumentos de los pagos por parte de los usuarios en la atención primaria o en la
especializada de carácter ambulatorio puede empeorar los resultados en salud
y conducir a un aumento del uso de los servicio que son gratuitos pero
consumen muchos recursos, como por ejemplo la asistencia en urgencias. En
consecuencia, los ahorros de costes y el incremento de la eficiencia son
escasos.
Algunos países han aumentado los impuestos sobre al alcohol o el tabaco o
ambos productos. Tras estas medidas a menudo hay un combinación de
motivos, tales como aumentar los ingresos y promocionar la salud. Por
ejemplo, en 2012 los impuestos sobre al alcohol subieron en Finlandia y en el
Reino Unido, países donde la mortalidad relacionada con el alcohol había
aumentado en la década de 2000 a 201018,19. Los precios de los cigarrillos y del
alcohol tienen un coeficiente de "elasticidad de precio" de menos de uno1A. Los
aumentos de impuestos generan tanto ingresos adicionales y descenso en el
consume y, por tanto, proporcionan dos tipos de beneficios a los gobiernos que
se enfrentan a un descenso en los ingresos como a un aumento en los
problemas relacionados con el alcohol a causa de la crisis financiera 20. Algunos
países como Finlandia, Francia y Hungría han introducido impuestos sobre los
refrescos, pero son de poca cuantía y, en Francia, el impuesto está destinado
de manera explícita a aumentar los ingresos más que a ser un modo de
promoción de la salud, pues se aplica igualmente a las bebidas con
edulcorantes artificiales.
Crisis económicas anteriores y expectativas de consecuencias en la salud
Las investigaciones sobre los efectos en la salud de las situaciones anteriores
de recesión han proporcionado hallazgos que podrían parecer conflictivos.
Algunos datos agrupados de diverso origen han mostrado que los retrocesos
económicos podrían tener pocos efectos adversos sobre la salud en su
conjunto en las países de ingresos altos e incluso que la mortalidad podría
descender cuando la economía baja lentamente y aumentar cuando se acelera
la economía21-24. Estos efectos sobre la salud se han notado, al menos a corto
plazo, en varios escenarios; la cuantía de los efectos varía según los grupos de
edad25, los sexos26 y las diversas enfermedades27 y dependen de los
indicadores que se hayan usado para medir los cambios económicos 28-31.
Aunque estos hallazgos se han considerado como opuestos a lo que se podía
intuir por algunos investigadores32, una posible explicación es que las
recesiones mejoran las conductas respecto a la salud al proporcionar un
aumento del tiempo dedicado al sueño y al ocio que puede usarse para
actividades que mejoran la salud como el ejercicio y hacen que la gente
reduzca el consumo de alimentos no saludables y alcohol, al tener menos
dinero y que conduzcan menos con lo que disminuyen las muertes por
accidentes de carretera. Otra investigación sobre las fluctuaciones económicas
en Europa, también basada en datos agrupados de origen diferente 33, mostró
1 A
En el original se utiliza el término "Price Elasticity" que es un índice que mide el grado de respuesta de los
consumidores a los cambios de los precios. El índice se calcula dividiendo el porcentaje de cambio en la demanda del
producto por el porcentaje de cambio en el precio. Un valor mayor que 1 significa que los consumidores se dejan influir
bastante por el precio. Un valor menor de 1 significa que el precio no influye en los consumidores. Hay "elasticidad de
precios" si un pequeño cambio en los mismos se acompaña de un gran cambio en la demanda y se dice que el
producto es "elástico", o muy dependiente del precio. Un producto no es "elástico" si un gran cambio en su precio se
acompaña de una variación muy pequeña en la demanda. (N del T)
que el deterioro del empleo y otros indicadores económicos (Producto Interior
Bruto [PBI] per capita, horas trabajadas y medidas alternativas de la cuantía de
desempleo) afectaban la mortalidad por ciertas causas de diferentes modos. un
aumento del paro de un 1% se asociaba con aumentos de los suicidios y
asesinatos pero a disminuciones de las muertes por accidentes de tráfico en
carretera, mientras que un aumento del 3% o más se asociaba con
incrementos de las muertes relacionadas con al alcohol. Los efectos del
aumento del desempleo no eran uniformes y se podrían haber mitigado de
forma substancial mediante la protección social33. Dos países, Finlandia y
Suecia, porque disociaron los aumentos rápidos del paro en los primeros años
noventa de las tasas de suicidio que siguieron disminuyendo32,34. Ambos
países han demostrado su compromiso con un fuerte apoyo social durante los
tiempos de crisis, por ejemplo usando programas de mercado de trabajo
activos, que puede que hayan tenido efectos protectores sobre la salud de la
población35,36.
Más conocimientos pueden sacarse de las investigaciones a nivel individual,
que demuestran que el paro afecta de forma adversa a la salud. Por ejemplo, la
prevalencia de problemas psicológicos en las desempleados (34%) es más del
doble que la de los que tienen empleo (16%)37 y los efectos negativos del paro
sobre la salud mental eran menores en los países con fuertes mecanismos de
protección al desempleo que en los que tenían poca protección. La mala salud
en los grupos de desempleados es, en parte, consecuencia de sus reducidos
recursos financieros38,39, porque la pérdida de ingresos puede llevar a
malnutrición y potencialmente a barreras en el acceso a la sanidad. Martikainen
y Valkonen40 demostraron que, si se tienen en cuenta los factores
demográficos y socioeconómicos, los parados tienen más mortalidad que los
de características similares que trabajan. Morris y sus colaboradores41
publicaron que la duración del desempleo se correlaciona con un riesgo de
mortalidad aumentado. El desempleo se asocia con aumento de las conductas
no saludables41-43 y afecta a la salud mental44, dando lugar a incrementos de
trastornos psicológicos y de comportamiento41,45 y a un mayor riesgo de
enfermedades psicosomáticas y de susicidios39,46.47.
Los hallazgos contradictorios entre los estudios a nivel individual y algunos con
datos agregados dan lugar a controversias, entre otras razones porque algunas
de los beneficios en la salud observados en los análisis de los periodos de
deterioro económico no tienen mecanismo biológicos evidentes, por ejemplo,
las reducciones en muertes por cáncer. Los efectos adversos en los grupos
más vulnerables de la población pueden ser enmascarados por las mejoras en
otros grupos48.
Es necesario tener cuidado al extrapolar lo que sucede en las variaciones
habituales en el ciclo económico a las crisis económicas a gran escala. El
análisis de las anteriores crisis importantes del siglo XX puede ayudar a prever
los efectos sobre la salud de los deterioros económicos importantes. La
investigación sobre la salud de los estadounidenses durante la Gran Depresión
objetivó que, aunque los suicidios se hicieron más frecuentes, la mortalidad
global descendió como consecuencia del descenso de las enfermedades
infecciosas y de los accidentes de tráfico49. El análisis a nivel de los estados
mostró que los suicidios y las muertes por accidentes de tráfico se asociaron
con las quiebras de los bancos a nivel local; sin embargo, las investigaciones
previas se fijaron en las muertes a nivel de toda la nación. que enmascararon el
aumento en los suicidios por que las enfermedades infecciosas y las que no
eran de declaración obligatoria estaban descendiendo al mismo tiempo como
resultado de la transición epidemiológica que no tenía ninguna relación con la
crisis financiera50.
El desmoronamiento de la Unión Soviética trajo consigo el colapso económico
en las repúblicas que la sucedieron51,52, que tuvo consecuencias devastadoras
en la salud de la población de toda la región. La mortalidad aumentó hasta un
20% en algunos países. Los descensos en la esperanza de vida fueron
máximos en aquellos países en los que las transiciones socioeconómicas
fueron más rápidas53 y las causaron las políticas de privatización radical, lo que
se observó es diferentes regiones de Rusia y en toda la antigua Unión
Soviética54. Hasta cierto punto, las consecuencias adversas se atenuaron en
los países en que había muchos miembros de sindicatos, de organizaciones
religiosas y de clubes deportivos, que se usan como indicativos de capital
social.
El efecto de los cambios económicos sobre las situaciones de salud depende
de cuanto esté protegida la población de hacerse daño a sí misma. La Gran
Depresión coincidió es Estado Unidos con la ley seca que hizo que fuera difícil
conseguir alcohol. Por al contrario, tras el desplome de la Unión Soviética, la
amplia disponibilidad de alcohol barato en varias formas, potenció la cultura de
beber mucho en un momento de cambios económicos y sociales55.
Prever cualquier efecto sobre la incidencia de enfermedades infecciosas es
difícil a causa de las complejas interacciones entre las personas y los
gérmenes patógenos y las múltiples formas en que éstos se pueden ver
afectados por los cambios económicos. No obstante, una revisión
sistematizada de la literatura56 demostró que las evoluciones de las
enfermedades infecciosas se deterioraban durante las periodos de recesión
económica, a menudo como resultado del empeoramiento de las condiciones
de vida, las restricciones del acceso a la atención sanitaria o el mal
cumplimiento de los tratamientos. los niños y los mayores de 65 años
resultaban ser los más propensos a las infecciones y algunos grupos de riesgo
elevado como los emigrantes, los sin techo o los prisioneros, eran
especialmente vulnerables como transmisores de epidemias.
El mantenimiento del gasto en otros sectores puede ser tan importante para la
protección de la salud de la población como la preservación de los
presupuestos sanitarios. Un estudio histórico57 a lo largo de 25 años de países
seleccionados de la Organización para Cooperación y el Desarrollo
Económicos (OCDE) mostró que cada 100 dólares estadounidenses por
persona de aumento al año en los gastos en el bienestar social se asociaba
con un descenso del 1,19% en la mortalidad por todas las causas. En los
países que gastaban menos de 70 dólares por persona, como España y los
países que se asociaron a la Unión Europea desde 2004 (la mayoría países del
este de Europa), el deterioro económico se correlacionó con el aumento de
suicidios. Pero en Finlandia y Suecia, donde se gastaban al menos 300 dólares
por persona, el cambio económico no tuvo efectos aparentes a corto plazo
sobre la salud de la población en su conjunto33. Es importante que estos
hallazgos se referían específicamente a los gasto en bienestar social no a los
gastos generales de los gobiernos. El incremento del gasto social reducía
significativamente la mortalidad por enfermedades relacionadas con las
circunstancias sociales, como las muertes en relación con el alcohol, mientras
que el gasto en sanidad no lo hacía. Por tanto, la reducción se debió a gastar
en áreas distintas de la sanidad, lo que sugiere que algunos aspectos de la
salud de la población, como la salud mental, son más dependientes a corto
plazo del gasto en apoyo social que del gasto en el terreno sanitario. Un
estudio58 sobre el bienestar social y los suicidios en Europa mostró que el gasto
social elevado disminuía la mortalidad por suicidio y que la confianza de la
población en la dotación para el bienestar tenía un efecto preventivo respecto
al suicidio. El cambio económico da lugar a amenazas adicionales para la salud
mental, como son el desempleo, la pérdida de ingresos y las deudas del hogar
que aumentan. Además de asegurar que se disponga de unos servicios de
salud mental accesibles y que respondan, estos riesgos pueden atenuarse
mediante programas de bienestar social y apoyo a las familias59.
Cambios en la salud
En contrasto con la rapidez con que se publican los datos económicos, a
menudo pasan varios años antes de que esté disponible la información
referente a la salud de las poblaciones. Los datos más completos y precisos
son las estimaciones de la mortalidad. Las cifras detalladas respecto a las
causas, los grupos de edad y los diferentes grupos de población pueden
ayudar a que se detecten cambios en la mortalidad. Los datos de prevalencia e
incidencia de enfermedades son menos precisos y más difíciles de comparar
entre los diversos países que los datos de mortalidad y sencillamente, en
muchas ocasiones, no se dispone de ellos. El retraso de alrededor de dos años
en publicar los datos de mortalidad y de otros aspectos de la salud significa que
hasta la fecha sólo sean aparentes los efectos muy precoces de la crisis.
Muchos países de Europa han tenido recesiones prolongadas y los recortes en
los gastos en sanidad afectarán probablemente a los servicios y al bienestar
económico de la población en el futuro. Por lo tanto, el abanico completo de las
consecuencias en los países gravemente afectados se evidenciará sólo dentro
de varios años.
Sin embargo, algunos efectos están claros ya. La incidencia de trastornos
mentales ha aumentado en Grecia y en España60,61 y los propios informes
sobre la salud en general y sobre el acceso a los servicios sanitarios han
empeorado en Grecia60. El número de suicidios en menores de 65 años ha
aumentado en la UE desde 2007, dando la vuelta a lo que era un descenso
estable en muchos países (figura 2)63. En los países que se asociaron a la UE
en 2004 o después, los suicidios alcanzaron un máximo en 2009 y siguieron
siendo una cifra alta en 2010, al mismo tiempo que se notó un aumento mayor
en 2010 en los quince estados que eran de la UE desde antes de 2004. En
Inglaterra, los incrementos en las tasas de suicidios en el periodo de 2008 a
2010 se asoció significativamente con el aumento del desempleo y se pudo
estimar que hubo unas mil muertes más de las esperadas64.
Las poblaciones más vulnerables son las de países que se enfrentaron con los
recortes más grandes en los presupuestos públicos y con cifras crecientes de
desempleo. Tanto la pérdida del trabajo como el miedo a perderlo tiene efectos
adversos en la salud mental65 y la reducción de los ingresos, así como el coste
creciente de los servicios sanitarios y los recortes en los servicios evitan el
acceso de los pacientes a la asistencia a tiempo. Se han notado estos efectos
en Grecia, España y Portugal (cuadros 3 a 5). En Irlanda a la que también
rescató la troika, los efectos sobre la salud no están claros por el momento,
paro la cobertura sanitaria de los mayores de setenta años se ha reducido (la
titularidad de tarjetas médicas que permiten a los portadores acceder
gratuitamente a ciertos servicios, se ha suprimido para los que tienen ingresos
elevados), se han introducido pagos sobre las prescripciones para aquellos
hogares con ingresos bajos, y se ha reducido la ayude para la asistencia
dental, todo esto probablemente afectará el acceso a la asistencia sanitaria89.
Estos efectos sin embargo no son inevitables. Islandia fue uno de los primeros
países europeos que golpeó la crisis financiera; el cociente entre la deuda y el
PIB aumentó del 28% en 2007 al 130% en 2011 y el valor de su divisa cayó
alrededor de un 35% antes de que se suspendieran las transacciones. No
obstante, en todas las fases de su respuesta, Islandia rechazó la economía
ortodoxa que recomendaba la austeridad, rechazó que tuviera que ser
responsable de la irresponsabilidad de unos pocos banqueros e invirtió en su
propia gente que, como sugieren los hechos, ha tenido pocas consecuencia
adversas sobre su salud (cuadro 6). La elección por parte de Islandia de sus
políticas puede que se haya visto influida por las protestas generalizadas, en
las cuales tomó parte más o menos el diez por ciento de la población, lo que
sugiere una gran cohesión social. Sin embargo, los efectos en la salud y los
económicos de las opciones políticas pueden evaluarse independientemente
de los determinantes subyacentes. La continuación del estudio de las países
europeos más duramente golpeados por la crisis está asegurada, porque en
cada uno se han dado circunstancias concretas; Grecia había enviado durante
muchos años datos falsificados del estado de sus finanzas públicas93, Irlanda
tenía un problema bancario importante y el crecimiento económico de Portugal
se había estancado durante una década.
Una crisis financiera puede dar lugar a que se aumenten los comportamientos
saludables (por ejemplo, caminar, ir en bicicleta) y se disminuyan los
comportamientos que implican un riesgo (por ejemplo, que se consume menos
alcohol o tabaco). El aumento de los impuestos sobre el alcohol y el tabaco
pueden hacer que se reduzcan en actitudes dañinas como el beber94 y el
fumar95,96. Un análisis97 de los efectos de la política sobre el consumo de
alcohol y la recesión económica en Estonia sugería que la reducción en el
consumo de alcohol desde 2008 fue consecuencia de los efectos combinados
de la crisis económica y el haber hecho más severas las políticas contra el
consumo del mismo desde 2005. Sin embargo, se observó una situación más
complicada en un estudio98 de la crisis económica en Estados Unidos, donde el
número de personas que bebían algo de alcohol había caído, pero habían
aumentado los grandes bebedores. Conforme con la experiencia de periodos
anteriores33,49, están descendiendo las muertes por accidentes de tráfico en
muchos países63, pues los conductores se cambian a medios de transporte
más baratos o reducen el número de sus viajes. Este descenso de accidentes
se refleja en la escasez de donaciones de órganos y trasplantes en España,
que normalmente era un país puntero respecto a ambas cosas 99. La donación
de órganos también ha caído de forma substancial en Irlanda100. La excepción
es el Reino Unido donde el descenso a largo plazo de las muertes por
accidentes de tráfico se ha invertido, aunque eso coincide con la supresión de
los objetivos de seguridad vial por parte del gobierno101.
Mirando al futuro
Los primeros signos de recuperación del sector financiero global se observaron
en 2009102. Sin embargo en muchos países la economía no se ha recuperado
todavía y se presupone que el crecimiento de 2012 será mínimo en países
como Francia, Alemania y el Reino Unido y negativo en Islandia, Irlanda, Italia,
Holanda, Portugal y España, entre otros. No se espera que Grecia empiece a
recuperarse antes de 2014. Que no haya crecimiento económico significa que
habrá pérdida de ingresos y de empleo y reducciones en las ayudas sociales
para las personas corrientes, lo que tendrá consecuencias que probablemente
durarán muchos meses, durante los cuales la protección de la salud y el
acceso a los servicios de asistencia sanitaria y social por parte de los miembros
más vulnerables de la sociedad son de especial importancia.
Podemos aprender varias lecciones. En primer lugar, muy al contrario de lo que
sucede con la disponibilidad de la información económica, la ausencia de datos
actualizados de morbilidad y mortalidad evidentemente hace que sea imposible
analizar los efectos inmediatos de la crisis sobre la salud, lo que hace que la
atención política se centre en los aspectos económicos. En segundo lugar, es
notable que se ha hecho poca investigación sobre las consecuencias en la
salud de la crisis y que mucho de lo que se ha hecho lo han emprendido
investigadores a título individual sin financiación extra. Los mayores
financiadores de la investigación sanitaria han estado en gran manera
ausentes. Existe una agenda de investigación en teoría substancial, que
comprendería investigaciones sobre por qué algunas poblaciones parecen
enfrentarse y recuperarse de la crisis económica mejor que otras. La crisis
financiera provocó un conjunto de impactos económicos que dieron lugar a muy
diversas respuestas políticas y a diversos resultados en salud, por ello se ha
presentado un experimento que se ha etiquetado de casi natural para la
investigación futura sobre los efectos de los cambios económicos sobre la
salud y sobre qué tipo de políticas pueden aliviar los riesgos. Las nociones de
capacidad de adaptación a diversos niveles, es decir, de cómo los individuos,
las comunidades y las sociedades en su conjunto se adaptan a los impactos,
pueden servir para que se tengan en cuenta determinantes más completos de
la salud pública103. Esta noción ampliada de la capacidad de adaptación
proporciona un marco explicativo que incluye los factores psicosociales y
económicos que ayudan a las poblaciones a resistir y adaptarse a las
amenazas a la salud pública, tales como la crisis económica.
Por último, las voces de la salud pública han estado en gran medida ausentes
del debate sobre cómo responder a la crisis. Muchos ministros de sanidad han
estado callados. La Dirección General de Salud y Protección de los
Consumidores de la Comisión Europea, a pesar de su obligación legal de
evaluar los efectos en la salud de las políticas de la UE, no ha valorado los
efectos de las insistencias de la troika a favor de la austeridad y, sin embargo,
ha limitado los comentarios a la UE a aconsejar sobre cómo los ministros de
sanidad pueden recortar sus presupuestos. Una pequeña fuente de optimismo
es que las organizaciones de la sociedad civil europea, incluidas las
instituciones profesionales, se han pronunciado sobre los efectos sanitarios
adversos de los recortes del gasto sanitario y social104. La pregunta es si
alguien los escuchará.
Participación de cada autor
MK diseñó el artículo sobre la base de un esquema desarrollado por MM y Ds,
MK, PM y JC revisaron las respuestas a la crisis por parte de los gobiernos
europeos, con aportaciones de ST y MM. MK analizó los datos y escribió los
estudios de los casos de cada país. El artículo lo revisaron todos los autores.
Conflictos de intereses
Declaramos que no tenemos ningún de intereses.
Agradecimientos
DS disfruta de una beca para proyectos EU-FP7 DEMETRIQ..
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Mensajes clave
- Los efectos sobre la salud pública de la crisis económica
son visibles ya, especialmente en los países más afectados
por la recesión; sin embargo, Islandia hasta la fecha ha
evitado los efectos negativo sobre la salud.
- Los mecanismos de protección social fuertes (tanto
oficiales, como no oficiales) pueden aliviar algunos efectos
negativos de la recesión sobre la salud, como por ejemplo el
aumento de suicidios.
- Las medidas de austeridad pueden exacerbar los efectos a
corto plazo sobre la salud pública de la crisis económica, por
ejemplo por el recorte de costes o el aumento del copago en
la asistencia sanitaria, que reduce el acceso y desvía la carga
económica a las familias.
- Las respuestas políticas a un conjunto similar de impactos
económicos varió entre los distintos países y ha dado lugar a
resultados en salud diferentes, lo que crea materia para
futuras investigaciones sobre cómo los cambios económicos
afectan a la salud, cómo las respuestas políticas pueden
aliviar los riesgos y por qué algunas sociedades tienen más
capacidad de adaptación que otras.
- La crisis económica y las medidas en contra de la misma
tienen pronunciados y efectos no intencionados sobre la
salud pública, hasta ahora los expertos en la misma en gran
manera se han callado.
Cuadro 1: Causas de la crisis financiera - conclusiones en
Estados Unidos
- Los defectos extensivos en la regulación y supervisión
financiera se comprobó que eran devastadores para la estabilidad
de los mercados financieros.
- Hubo defectos substanciales en el gobierno de las sociedades y
gestión arriesgada en muchas instituciones financieras de
importancia en todo el sistema.
- Se dio una combinación de endeudamiento excesivo, inversiones
arriesgadas y una respuesta inconsistente a ello, junto con
incertidumbre y pánico en los mercados financieros.
- Se vino abajo de manera generalizada la responsabilidad y la
ética.
- Se colapsaron los modelos de préstamos hipotecarios y las vías
de asegurar las hipotecas.
- Los productos financieros ajenos a la bolsa contribuyeron de
manera substancial a esto.
- Fracasaron las agencias calificadoras del crédito.
Fuente. Comisión de encuesta sobre la crisis financiera de los
Estados Unidos2.
Cuadro 2 Actitudes adoptadas por la "troika" respecto a
Grecia
En Grecia el objetivo principal de la "troika" es conseguir en los
próximos tres años un incremento del producto interior bruto
(PBI) del 4,5%. Concretamente en 2012 Grecia tenía que poner en
práctica recortes del gasto de un 1,5% del PIB, equivalentes a
3.300 millones de euros. En 2013 y 2014 tienen que hacer ahorros
adicionales del 5,5% del PIB6.
El plan de austeridad incluye reformas importantes en las
plantillas de trabajadores públicos, con una reducción de 150.000
empleos entre 2011 y 2015, pérdidas de 15.000 empleos en 2012
y congelación de los puestos de trabajo. Los salarios mínimos se
han recortado en más del 20%.
El sector social griego es responsable de una gran parte del gasto
gubernamental y, por lo tanto, un gran número de medidas de
austeridad se tienen que tomar en este sector. Se espera que las
reducciones en las transferencias ahorren alrededor de un 4% del
PIB y se van a conseguir principalmente mediante recortes a las
pensiones y beneficios sociales y la eliminación de los programas
de ayuda social.
A pesar de que la salud se ha considerado un asunto de gobierno
interno, la "troika" ha pedido que el gasto público en sanidad no
supere el 6% del PIB, lo que sienta un precedente para la Unión
Europea en el sentido de lograr un control sobre los servicios de
salud nacionales en determinados países7. Los ahorros provendrán
principalmente de la reducción del gasto público en medicamentos,
disminuciones de plantillas y cambio en la compra de servicios
sanitarios. El objetivo era lograr a finales de 2012 ahorros
substanciales en los costes en comparación con los de 2010,
incluyendo una reducción del 25% en el gasto en servicios y
materiales médicos mediante acuerdos globales de precios, el
50% de reducción de personal administrativo en el fondo central
de la seguridad social y el 25% de reducción del número de
médicos contratados por dicho fondo, el 30% de reducción en los
costes de los servicios concertados con proveedores privados, el
15% de reducción en los costes hospitalarios y el 25% de
reducción en los sueldos y honorarios de los médicos8.
La reestructuración del sector hospitalario público en 2011 para
generar más ahorros y aumentos de eficiencia incluyó la
eliminación o la fusión de 370 unidades de atención especializada,
la reducción del número de camas hospitalarias públicas de
35.000 a 33.000 (y otras 500 camas se destinaron a su uso
preferente por enfermos privados), la congelación de la
contratación de nuevos médicos y el permiso para que los médicos
privados establecieran contratos con el fondo de seguros para
trabajar en los hospitales una vez por samana8.
Cuadro 3: Grecia
Están apareciendo datos de que hay un empeoramientos en la
salud mental en Grecia en los dos últimos años. El ministerio de
sanidad griego comunicó un aumentos de un 40% de suicidios
entre enero y mayo de 2011, si se comparaba con el mismo
periodo de 2010 (a pesar de partir de una tasas iniciales
bajas)66. Los resultados67 de dos encuestas transversales en
toda la nación que se hicieron en 2008 y 2009,
respectivamente, que la prevalencia mensual de trastornos
depresivos graves se había duplicado durante este periodo y
que las personas que se estaban enfrentando a endurecimientos
importantes desde el punto de vista económico eran las que
tenían más riesgo. Un estudio realizado por Kentikelenis y sus
colaboradores60 mostró la salud general que decían las propias
personas que tenían se había deteriorado - de modo que más
gente decía que su estado de salud era "malo" o "muy malo" en
2009 que en 2007. También se publicó un deterioro en la propia
valoración del estado de salud en un estudio68 que comparaba
una encuesta transversal de 2006 con otra de 2011. La
proporción de gente que consideraba que necesitaba asistencia
médica pro no tenía acceso a la misma aumentó de forma
significativa. Las principales razones que daban para no
solicitar la asistencia eran los elevados tiempos de espera, las
distancias que tenían que recorrer y la espera para mejorar.
Esas respuestas se justifican por los informes de recortes de
un 40% en los presupuestos de los hospitales, las reducciones
de plantilla y de suministros médicos y la corrupción en la
asistencia sanitaria60. Los datos del uso de los servicios
sanitarios en el periodo de 2009 a 2011 mostraban aumentos en
los ingresos en hospitales públicos y descensos en los en
hospitales privados porque los enfermos ya no podían costearse
los seguros sanitarios privados69,70. Aunque Grecia ha
conseguido precios más baratos para muchos fármacos
genéricos mediante negociaciones con las compañías
farmacéuticas, se ha hecho público que escasean medicamentos
de forma generalizada en las farmacias pues los mayoristas se
desvían a los mercados que les proporcionan más beneficios.
Entre tanto, las firmas de seguros sanitarios han retrasado el
reembolso a las farmacias, dando lugar a una acumulación de
deudas, que ha llevado a los farmacéuticos a pedir a los
enfermos que paguen los medicamentos al contado y que luego
se los reembolsen las aseguradoras. Esta situación ha
persistido hasta que el ministerio de sanidad aceptó pagar
algunas de las deudas de los farmacéuticos71.
Un brote de VIH/SIDA entre personas que utilizaban drogas
inyectables que apareció en 2011 empeoró en 2012. Desde 2007
a 2010, se comunicaban entre diez y quince infecciones por
VIH al año entre usuarios de drogas inyectables en Grecia.
este número aumentó a 256 en 2011 y 314 en los ocho primeros
meses de 201272. La baja disponibilidad de servicios
preventivos ha contribuido importantemente al aumento del
contagio del VIH y ciertas organizaciones no gubernamentales
han denunciado la interrupción de los programas de facilitación
de agujas nuevas y de otras iniciativas preventivas desde 2008.
La tasa por visitar consultas ambulatorias ha aumentado de
tres a cinco euros y muchas instituciones asistenciales se han
cerrado74. Los informes en la prensa sobre consecuencias
sociales adversas de todo esto, tales como situaciones de sin
techo75, aparición de crímenes76 y niños ingresado en
instituciones de acogida se han hecho más frecuentes77.
El paquete de medidas de rescate ordenado por la "troika"
llegó con condiciones de estricta austeridad, entre las cuales
estaban los recortes en bienestar social, en educación y en
sanidad, durante los próximos cinco años, lo que dejaba a
Grecia con muy pocas posibilidades de compensar la
rápidamente creciente crisis social.
Cuadro 4: España
Entre 2006 y 201061, aumentaron de manera significativa las
prevalencias de trastornos mentales en personas que acudían a la
atención primaria, especialmente los problemas de estado de
ánimo, ansiedad, psicosomáticos y relacionados con el alcohol; el
aumento de la prevalencia de depresiones graves era la mayor de
todas. Gili y colaboradores61 estimaron que al menos la mitad de
ese aumento en acudir a consulta con trastornos mentales podía
atribuirse a los riesgos individuales o familiares de desempleo y a
las dificultades para pagar las hipotecas. La pérdida de ingresos
familiares afecta principalmente a los miembros más débiles y
vulnerables de la sociedad. En Cataluña entre 2005 y 2010, la
proporción de niños con riesgo de pobreza subió del 20,6% al
23,7% y la de los que vivían en el seno de familias sin empleo de
3,7% al 11,2%78. Las familias se dirigen cada vez más a
organizaciones no gubernamentales (ONGs) en demanda de
alimentos, alojamiento, empleo, asesoramiento legal y apoyo
psicológico78.
Se han hecho públicos en Cataluña79 cierres de servicios
sanitarios, reducciones en el número de camas hospitalarias y en
las horas de trabajo de los profesionales. Se han introducido
copagos para los medicamentos para los pensionistas y aumentos
de la contribución al pago de los mismos por parte de os que
tienen ingresos más altos80. En abril de 2012 se introdujo por real
decreto (saltándose el parlamento) una ley que convertía la
cobertura sanitaria universal a la cobertura basada en el empleo.
Una consecuencia de esta norma es que cientos de miles de
inmigrantes ilegales sólo tendrán a la asistencia de urgencias, de
maternidad y pediátrica81.
Cuadro 5: Portugal
Como condición del conjunto de medidas del acuerdo entre la
"troika" y el gobierno portugués se impuso, en total, un ahorro de
670 millones de euros en la asistencia sanitaria portuguesa82. Se
hicieron objeto del mismo la dispensación de medicamentos, las
recetas, las plantillas de trabajadores, y las tasas a los usuarios.
Se puso como meta en lo referente al gasto público en
medicamentos que éste no fuera mayor del 1,25% de PIB a finales
de 2012 (partiendo del 1,55% en 2010) y del 1% a finales de 2013.
Los principales ahorros se han hecho en la dispensación al por
menor pública de productos farmacéuticos mediante medidas
tales como reducciones de precios, promoción de la competencia,
receta electrónica y vigilancia de la prescripción83. Además de la
congelación inicial de salarios en 2010, los ingresos de los
empleados públicos se recortaron en 2011 y 2012.
Desde enero del 2012, el gobierno portugués ha aumentado los
copagos de los ciudadanos para la citas en atención primaria de
2,25 a 5,00 euros, mientras que el coste de las visitas a urgencias
subió de 3,80 euros a 10,00 en atención primaria y de 9,60 euros
a 20,00 en atención especializada84. aunque estos incrementos se
han introducido obviamente para reducir las visitas no urgentes e
innecesarias, alrededor de un 15% de la población portuguesa no
están inscritos en la lista de un médico general y dependen de los
servicios de urgencias84. Las tasas a los usuarios son de un
máximo de 50 euros por visita, pero hay excepciones, por ejemplo
para las personas con ingresos bajos, los discapacitados o los que
padecen enfermedades crónicas, si la visita tiene que ver con su
enfermedad, que están exentos de pago82. Los niños están
exentos de tasas en el servicio sanitario. Sin embargo, su
bienestar se ha puesto en peligro porque el gasto en apoyo a la
familia se ha reducido en un 30% en 2011 y en enero del 2012,
67.000 familias dejaron de tener derecho a los beneficios por
cuidar a los niños85.
Las muertes en invierno de mayores de 75 años aumentaron un
10% en 2012 en relación a 2011, lo que causó bastante alarma;
luego, sin embargo, el aumento se achacó a la mayor actividad de
la gripe y al tiempo extraordinariamente frío86. No obstante
persiste la preocupación, porque más del 40% de los portugueses
de más de 65 años que viven solos no pueden mantener una
calefacción adecuada en sus casas87. Algunos profesionales
sanitarios han sugerido que el acceso reducido a los servicios
sanitarios y la dieta escasa pueden haber contribuido al aumento
de muertes, pero esta idea se ha puesto en duda88.
Cuadro 6: Islandia
¿Qué habría ocurrido si los gobiernos europeos se hubiesen
negado a rescatar a los bancos que se venían abajo? Cada país es
diferente, pero la experiencia de Islandia es instructiva. A
mediados de los años noventa, unos cuantos banqueros y políticos
islandeses decidieron que la prosperidad futura de su país
dependía de que se convirtiese en un centro financiero global. Las
estrictas regulaciones bancarias de antes se echaron por tierra y
los bancos tentaron a inversores de muchos países con tasas de
interés que parecían demasiado buenas para ser verdaderas. Unos
pocos expertos como el economista británico Robert Wade90,
predijeron que iba a haber problemas, pero el conjunto financiero
global rechazó estas llamadas de atención. Cuando el mercado de
hipotecas con riesgo alto de impago ("subprime" en inglés) se
colapsó, los bancos islandeses se enfrentaron a pérdidas masivas.
Se apeló al Fondo Monetario Internacional (FMI) que indicó un
paquete de medidas de rescate por el cual el gobierno islandés
asumiría la responsabilidad de las pérdidas de los bancos, lo que
habría supuesto un 50% del producto nacional entre 2016 y 2023
que habría que pagar a los gobiernos del Reino Unido y de
Holanda. El gobierno islandés estuvo de acuerdo pero el
presidente se negó a aprobar esa operación. Se llevó a cabo un
referendum y el 93% de la población rechazó el paquete de
rescate. Los acreedores de los bancos islandeses se pusieron
furiosos; el gobierno del Reino Unido invocó la legislación
antiterrorista para congelar los activos islandeses. Islandia dejó
que se hundiese el valor de su corona (divisa islandesa) de modo
que el precio de los productos de importación se puso por las
nubes y muchos islandeses sufrieron importantes reducciones de
sus ingresos. No obstante los efectos en la salud fueron casi
imperceptibles. No aumentaron los suicidios. Cuando estalló la
crisis, aumentó un poco la frecuencia de urgencias cardiacas, pero
la cifra más alta cedió al cabo de una semana91. Una encuesta
nacional de salud y bienestar mostró que la crisis tuvo pocos
efectos en la felicidad de la nación92.
¿Cómo puede explicarse la ausencia de efectos negativos? En
primer lugar, Islandia ignoró el consejo del FMI y, en su lugar,
invirtió en protección social. Esta inversión se combinó con
medidas activas para que la gente volviera al trabajo. En segundo
lugar, mejoró la dieta. McDonald se largó del país por el aumento
de los costes de importación de cebollas y tomates (los
ingredientes más caros de sus hamburguesas). Los islandeses
empezaron a cocinar más en casa (especialmente pescado,
haciendo subir los ingresos de la flota pesquera del país). En
tercer lugar, Islandia mantuvo sus políticas restrictivas respecto
al alcohol, también en contra del consejo del FMI. Por último, la
población islandesa hizo uso de sus fuertes reservas de capital
social, y verdaderamente todos sintieron que estaban unidos en la
crisis. Aunque extrapolar esto a otros países debe hacerse con
cuidado, Islandia desafiando la ortodoxia económica en cada paso
de su respuesta, ha demostrado que existe una alternativa a la
austeridad.