EJERCICIOS FÍSICOS EN PACIENTES INMOVILIZADOS Dr. Ramón

EJERCICIOS FÍSICOS EN PACIENTES INMOVILIZADOS
Dr. Ramón F. Alonso López y Dña. Ana Claudia Raposo de Melo.
Introducción.
Los traumas ortopédicos como fracturas óseas, rupturas ligamentosas, lesiones
musculares, dentro otros, pueden exigir, en el proceso de tratamiento, algún tipo de
inmovilización de los segmentos corporales, que generalmente son realizados por medio de
fijaciones enyesadas.
Esta inmovilización prolongada puede generar complicaciones en el tejido
conjuntivo, óseo y articular; sistema cardio-respiratorio, metabólico y gastrointestinal, así
como también alteraciones en el estado emocional del paciente (Molz, 1993; Artiles y col.,
1997; Sharkey, 1997; Oliveira, 1999; Fronteira at al., 1999; Rowland, 1999; Krasnoff,
1999; Hanson, 2002).
Uno de los objetivos del estudios que evalúa los efectos de la inmovilización sea
con yeso o por tracciones, ha sido determinar los mecanismos de la atrofia muscular y
como se podría contener esta atrofia. La NASA (National Aeronautics and Space
Administration), de acordo con Musacchia (1988), viene estudiando los diferentes efectos
de la inmovilización en el individuo expuesto a la microgravedad e investigaciones
simulando las condiciones existente en un vuelo espacial.
Los efectos de la inmovilización en animales fueron relatados en diferentes estudios
(Booth e Kelso, 1973; Fournier et al., 1983; Jarvinem et al, 1992 e Salvini, 2000)
demostrando efectos similares a los efectos encontrados en los seres humanos, como la
atrofia muscular, reducción del nivel de proteínas y de la capacidad de absorción de
energía.
La minimización de los efectos negativos de la inmovilización puede ser alcanzado
a través de la utilización de la actividad física en pacientes inmovilizados durante el
período de internación (Booth, 1982; Delisa, 1993). Autores como Hanson (2002),
Krasnoff (1997) y López (2002) apuntan que esa actividad física no actúa apenas en la
musculatura reclutada para determinado ejercicio, sino también de forma indirecta en todo
el organismo, beneficiando varios sistemas al mismo tiempo, como en el mantenimiento de
los tonos musculares, mejora a función cardiovascular, reduce la pérdida del calcio, mejora
el humor psicológico, dentro de otros aspectos.
La utilización de la actividad física durante el período de inmovilización viene
presentando resultados positivos, conforme demuestra un estudio realizado por Melo y
López (2002), donde fue evaluado un programa de gimnástica utilizado en una sala
ortopédica, mediante el comportamiento de la frecuencia cardiaca por el efecto del
ejercicio. Los resultados de este estudio revelaron que la realización del programa de
gimnástica en pacientes ortopédicos durante el período de inmovilização puede llevar a una
reducción significativa de la frecuencia cardíaca.
En otro estudio, Melo y López (2004), evaluaron los beneficios de la realización de
actividad física regular durante el período de inmovilización y observaron mejoría en la
composición corporal, en el estado físico general y en el consumo de oxigeno, así como
reducción de la frecuencia cardiaca en reposo.
La utilización de la actividad física regular durante el período de inmovilización
puede, además de los beneficios ya descritos, de acuerdo con Melo y López (2002a),
minimizar o reverter los efectos maléficos de la inmovilización prolongada, ayudando
2
también en la humanización del período de internación (Melo y Perna, 2002), además de
despertar la preocupación con la mejoría del bienestar físico (Melo y López, 2003).
Los resultados positivos obtenidos en los estudios hasta este momento realizados,
motivaron la realización de una nueva evaluación, en la tentativa de comparar los efectos
de la actividad física en diferentes sistemas, que generalmente son acometidos por la
inmovilización, en pacientes que realizan y no realizan actividad física durante el proceso
de inmovilización.
Método.
Fueron evaluados 20 pacientes, siendo 16 del sexo masculino y 4 del sexo
femenino, divididos en dos grupos (grupo control y grupo experimental). El grupo control
está formado de 10 pacietnes (2 del sexo femenino y 8 del sexo masculino) internados en la
sala ortopédica de un hospital de la Rede Pública de Salud del Distrito Federal (BrasíliaBrasil), presentando una edad media de 40 años (18 a 64 años), peso medio de 63,95 ± 9,59
kg y altura media de 168,9 ± 8,63 cm. El tiempo de duración de la internación fue en media
de 27,3 ± 6,68 dias. En cuanto a la participación en actividades físicas antes de la
internación actual, 2 sujetos relatan que realizaban actividades físicas regulares, 4 sujetos
realizaban actividad física esporádicamente y 4 sujetos relatan ser sedentarios.
El grupo experimental está formado de 10 individuos (2 del sexo femenino y 8 del
sexo masculino) internados en la sala ortopédica de un hospital de rehabilitación del
Distrito Federal (Brasília-Brasil), presentando en el momento del estudio la edad media de
40 años (18 a 70 años), peso medio de 73 ± 15,36 kg. y altura media de 170 ± 6,41 cm. El
tiempo de duración de la internación fue en media de 43,4 ± 12,13 dias. Los relatos en
3
cuanto a la participación en actividades físicas antes de la internación actual, demuestran
que 2 sujetos que realizaban actividades físicas regulares, 3 sujetos realizaban actividad
física esporádicamente y 5 sujetos eran sedentarios.
Todos los sujetos de este estudio fueron considerados saludables desde el punto de
vista clínico, o sea que solo sufrían traumas en los miembros inferiores resultante de
fractura de fémur y/o tibia, necesitando de tratamiento conservador con tracción transesquelética para la consolidación de la fractura.
Después de la instalación de la tracción trans-esquelética, la liberación por parte del
ortopedista y del clínico para la participación en actividades físicas, fue realizada la
admisión por la parte de educación física, siendo esto requisitos para inclusión en el
programa de actividad física. El inicio de la participación en la actividad física ocurre
generalmente en el tercer día de la internación o ingreso.
El programa de actividad física constaba de 4 sesiones semanales de gimnástica
realizada en la cama, siempre observando las limitaciones de movimiento impuestas por la
inmovilización de la fractura. Durante las clases de gimnástica fueron realizados ejercicios
activos, con utilización de sobrecarga que fue alterada de acuerdo con el progreso del
programa en todos los segmentos corporales. En el miembro inferior donde ocorrió la
fractura y estaba colcoada la tracción trans-esquelética, fueron realizados apenas ejercicios
isométricos.
Los datos fueron colectados para la evaluación realizada por parte del Dpto. de
Educación Física en la admisión y alta de los sujetos, tratándose de evaluar las alteraciones
ocasionadas por la inmovilización prolongada, así como evaluar la utilización de la
actividad física regular durante el período de internación como factor minimizador de los
efectos de la inmovilización, siendo utilizado diferentes instrumentos:
4
•
Evaluación de la frecuencia cardiaca en reposo. Esta fue recogida a través del pulso
radial, en 15 seg.
•
Fuerza de los miembros superiores. Fue evaluada a través del examen de la
dinamometría de mano.
•
Cualidad de vida relacionada con la salud. Evaluada a través de la Escala
COOP/WONCA (WONCA, 1999), donde fue solicitado al sujeto que evaluase su
estado de salud en la última semana. Esta evaluación abarca la forma física,
sentimentos, actividades cotidianas, actividades sociales, cambios en el estado de
salud, dolor y apoyo social.
•
Evaluación del dolor. Fue utilizado el cuestionario reducido de Macgrill (Melzack,
1975). Ese cuestionario consiste principalmente en tres clases de descripciones de
las palabras (sensorial, afectivo y evaluativo) para determinar aspectos subjetivos
del dolor. Contiene tambien una escala de intensidad, evaluación del dolor en
relación a las actividades y a los padrones del dolor. Las tres principales medidas
son el índice de clasificación del dolor, el número de palabras escogidas y la actual
intensidad del dolor.
•
Perímetros musculares. Fueron medidos los perímetros del brazo, estando contraído
y relajado, del antebrazo, muslo y pantorrilla según la metodología de Carnaval
(1998). Los pliegues cutáneos de estas regiones fueron medidos con el objetivo de
evaluar si existía aumento en los perímetros, no estuvieran influenciados por el
aumento de la cantidad de grasa.
•
Estimativa de VO2 sin utilización de ejercicio físico (Jakson e col., 1990). La
evaluación indirecta de VO2, fue la única forma encontrada para evaluar este
5
componente, debido a la utilización de la tracción trans-esquelética que limitaba los
movimientos, imposibilitando la medición con diferentes instrumentos, como el
cicloergómetro para miembros superiores.
Para el análisis estadístico fue determinada la media, desviación estándar y la T de
Student, siendo el nivel de significación < 0,05.
Resultados.
Las características de la muestra, tanto del grupo control (sin actividad física), como
el grupo experimental (con actividad física) no presentó diferencias significativas, a
excepción del tiempo de internación, como puede ser verificado en la Tabla 1.
Parámetros
Edad
Peso
Altura
Tiempo Internac.
* P <0,05
Media sin
actividad
física
40
63,9
168,9
27,3
Media con
actividad
física
40
73,0
170,0
43,4(*)
Desv. Stand.
sin actividad
física
--9,59
8,63
6,68
Desv. Stand.
con actividade
física
--15,36
6,41
12,13
Tabla 1. Resultados de las diferencias antropométricas y tiempo de internación en
pacientes ortopédicos.
En el comportamiento de los datos antropométricos medidos en los pacientes que no
realizaron actividades físicas durante el período de internación, se observó una perdida
generalizada en los perímetros musculares, contrariamente a lo que sucedió en la
evaluación de los pliegues cutáneos, donde fueron registrados aumentos en todos los
segmentos corporales medidos. La medición de la fuerza muscular, realizada a través de la
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dinamometría, confirma estos resultados, pues fue identificada una reducción en la
performa muscular, como puede ser verificado en la Tabla 2.
Por otro lado, los paciente que desarrollaron un programa de actividad física durante
el período de internación presentaron resultados que son exactamente contrario a los que
comentados en el párrafo anterior; pues en los perímetros musculares hubo un aumento en
todos los segmentos medidos, con excepción del perímetro de la pierna que presentó
neutralidad (mantuvo) en el resultado. Los resultados obtenidos en la evaluación de los
pliegues cutáneos presentó una reducción, demostrando la presencia de un proceso de
hipertrofia muscular, resaltado por el aumento de la fuerza muscular medida a través de la
dinamometría de mano. Todos los resultados anteriormente relatados presentaron
diferencias estadísticamente significativas, conforme los datos destacados en la Tabla 2.
Parámetros
Perím. Bíceps(c)
P. Bíceps (r)
P. Muslo
P. Pierna
P. Abdominal
P.C. Bíceps
P.C. Abdominal
P.C. Muslo
P.C. Pierna
P.C. Suprailíaca
Dinamometría
* P < 0,05
Media sin
actividad
física
-9,00*
-0,35
-1,30*
-0,90*
-0,65*
1,60*
0,40*
1,80*
0,85*
2,20*
-2,10*
Media con
actividad
física
1,85*
1,20*
1,60*
0,00
1,20*
-1,80*
-2,00*
-1,95*
-0.70*
-3,85*
5,60*
Desv. Stand.
sin actividad
física
0,91
0,63
1,48
0,97
0,90
0,84
0.66
0,92
0,58
1.14
0,74
Desv. Stand.
con actividad
física
1,27
1,06
0,74
0,62
0,63
1,11
1,58
1,07
0,71
2,18
2,11
Tabla 2. Resultados de las diferencias antropométricas en pacientes ortopédicos
internados o ingresados.
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En cuanto a los parámetros funcionales, en los pacientes que no participaron de la
actividad física se observó un aumento de los batimentos cardíacos en las dos posiciones
investigadas y una reducción en los valores de VO2-Max analizados, siendo importante
destacar que todos estos parámetros fueron estadísticamente significativos.
El grupo que participó durante el período de internación o ingreso de actividades
físicas presentó resultados muy diferentes, pues la tendencia de los resultados fue al
aumento de la capacidad de trabajo; verificada a través de la reducción de la frecuencia
cardiaca y un aumento en el VO2-Max (absoluto y relativo). Los resultados funcionales se
muestran en la Tabla 3.
Parámetros
Fc. Reposo
Fc. Sentado
VO2-Max (Abs.)
VO2-Max Relativo
* P < 0,05
Media sin
actividad
física
Media con
actividad
física
Desv. Stand.
sin actividad
física
Desv. Stand.
con actividad
física
2,90*
3,00*
-0,19*
-2,89*
-2,50*
-2,60*
0,24*
3,27*
1,20
1,05
1,10
1,36
0,71
1,17
9,65
1,92
Tabla 3. Resultados de las diferencias funcionales en pacientes ortopédicos internados
o ingresados.
Al analizar el índice de dolor y la calidad de vida relacionada a la salud, podemos
observar que los pacientes que no participaron de la actividad física durante la internación,
a pesar del uso de la medicación para el dolor, presentaron un aumento significativo en el
índice de clasificación de dolor (Melzack, 1975), medido a través del test de MacGrill. Este
teste evalua através de escala de puntos varios campos donde el dolor puede incidir,
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inclusive sobre el campo afectivo. En cuanto a la evaluación de la calidad de vida, que
tambien es evaluado por puntos, através de la escala COOP/WONCA (WONCA, 1999), no
presentó una reducción estadisticamente significativa.
Los sujetos que realizaron actividad física durante todo el período de internación
presentaron reducción significativa, tanto en el índice de clasificación del dolor, como una
mejora en la calidad de vida relacionada con la salud, como pode ser verificado en la Tabla
4.
Parámetros
Teste de Magrill
T. COOP/WONCA
* P < 0,05
Media sin
actividad
física
2,30*
1,60
Media con
actividad
física
-8,80*
7,80*
Desv. Stand.
sin actividad
física
3,16
2,27
Desv. Stand.
con actividad
física
4,21
4,05
Tabla 4: Resultados de las diferencias del índice de dolor y calidad de vida
relacionada a la salud en pacientes ortopédicos internados.
Discusión.
La caracterización de la muestra, tanto en pacientes que no participaron de actividad
física durante la internación, como en pacientes que realizaron esta actividad física; no
presentó diferencias en la mayoría de los datos, a excepción del tiempo de internación o
ingreso. Cabe destacar que el mayor tiempo de internación corresponde al hospital de
rehabilitación, debido a la conducta hospitalar adoptada en esta instituición para el
tratamento conservador de las fracturas, además que las fracturas aquí tratadas fueron de
mayor gravedad. Aunque la edad no fue evaluada estadísticamente, es necesario observar
que el hospital antes descrito presenta los casos con mayor edad (ver materiales y métodos),
9
lo que resulta una dificultad adicional al proceso de reacción del organismo ante la
actividad física proposta para el período de internación.
De acuerdo con los datos encontrados por autores como Musacchia (1988), Oliveira
(1999), Krasnoff (1999), Hanson (2002), Melo y López (2002 e 2004), que en sus estudios
demuestran los efectos negativos del inmovilismo, los datos antropométricos del grupo que
no realizó actividad física durante la inmovilización, presentó una reducción en los
perímetros y fuerza muscular, así como aumento en los pliegues cutáneos medidos, lo que
puede sugerir una atrofia muscular y un aumento en la grasa corporal, a pesar de que este
último parámetro no fue evaluado en forma de composición corporal.
El parámetro que no presentó perdidas en el grupo de sujetos que no realizó
actividad física durante la internación,
fue el perímetro del brazo, lo que puede ser
justificado por la utilización de los miembros superiores para realización de movimientos
en la cama, necesarios durante las actividades diarias.
A pesar de los aumentos presentados en las medidas de perímetros en el grupo que
participaba regularmente de actividad física, hubo una neutralidad en la medida del
perímetro de la pantorrilla, indicando parcialmente un aumento, pues los pacientes no
presentaron aumento en el pliegue de grasa, lo que puede sugerir un mantenimiento de la
musculatura o hasta una leve hipertrofia muscular en esta región, pues el grupo que no
realizó actividad física presentó una reducción en el perímetro de la pantorrilla. Otro
aspecto que pode haber influenciado en este resultado es el nivel de dificultad de realizar
ejercicio en esta musculatura, estando el sujeto restringido a la cama.
La inmovilización
produjo en el grupo que no realizaba actividad física una
disminución en la capacidad de trabajo funcional del corazón; pues él precisa de mayor
cantidad de trabajo para resolver las necesidades del organismo; aunque estuviera en
10
reposo, conforme lo planteado por autores como Molz et al. (1993), Sharkey (1997),
Fronteira et al. (1999), Rowland (1999), Oliveira (1999), Hanson (2002).
La no reducción significativa en la calidad de vida relacionada a la salud del grupo
que no realizó actividad física puede haber ocurrido debido al factor de que esta escala
evalúa inclusive items y aspectos
emocionales, como las visitas recibidas durante la
internación, lo que puede estar influenciando positivamente para el resultado de este item, a
pesar de los resultados negativos relacionados a la reducción de la actividad física y
dificultades en realizar las actividades diarias. En cuanto a los pacientes que realizaban
actividades físicas, estos presentaron mejora general, tanto en el índice de dolor, como en
los aspectos evaluados en la calidad de vida, sugiriendo que la actividad física, que es
realizada en el grupo puede favorecer la convivencia social durante el período de
internación, concordando con los resultados encontrados por Melo y López (2002 e 2004)
cuando resaltan que la actividad física durante el período de internación puede favorecer al
proceso de humanización del período de internación hospitalaria.
Los resultados positivos obtenidos con la realización de la actividad física durante el
período de internación en pacientes inmovilizados encontrados en este estudio, concuerdan
con los resultados relatados por Delisa (1993), Melo y López (2002 e 2004), sobre la
necesidad de minimizar los efectos maléficos de la inmovilización en la cama durante el
período de hospitalización.
Conclusión.
En prácticamente todos los parámetros estudiados (antropométricos, funcionales,
índice de dolor y calidad de vida relacionado a la salud) se encontraron resultados muy
11
positivos y estadísticamente significativos en la muestra que desarrolló un programa de
ejercicios físicos durante el período de internación en la sala ortopédica del hospital.
Recomendación.
La implantación de un programa de ejercicios físicos dirigido a las características
individuales de cada paciente, colabora significativamente a la minimización del proceso de
atrofia (muscular y funcional); además de disminuir las sensaciones de dolor, lo que
produce en el paciente una mejora en la calidad de vida no solo en el proceso de
recuperación en el hospital; sino también mejora las capacidades físicas y funcionales para
la reincorporación a las actividades en la sociedad.
Bibliografía.
Artiles, E. M., Rodríguez, M. y Suárez, G. (1997). El estándar de cuidados del alto riesgo
de síndrome de desuso. Revista Cubana de Enfermería, 13 (1), 54-59.
Booth, M. (1982). Effects of limb immobilization on skeletal muscle. Journal Applied
Physiolology: Respirat. Environ. Exercise Physiol., 52 (5), 1113 -1118.
Carnaval, P. E. (1998). Medidas de avaliação em ciências do esporte. Rio de Janeiro:
Sprint.
Delisa, J. Á. (1992). Medicina de Reabilitação: Princípios e Práticas. São Paulo: Manole.
Hanson,
R.
W.
Physical
Exercise.
Capturado
en
12/01/02
http://www.oboutarachnoiditis.org/website-chronicpainhandbook/physical%20exercise.htm
Jackson, A.S.M., Blair, S.N., Maamar, M.T., Weir, L.T., Ross, M. y Stuteill, J.E. (1990).
Prediction of functional aerobic capacity without exercise testing. Medicine and
science in sports and exercise, 22, 863-870.
12
Krasnoff, J. y Painter, P. (1999). The physiological consequences of bed rest and inactivity.
Adv Ren Replace Ther., 6 (2), 124 -132.
López, R. F. A. (2001). Educación Física Terapéutica. Apostila para el Curso de Pósgraduación Strictus Sensu en Ciências de la Salud - UnB. 1999. Texto no publicado.
López, R. F. A. (2002). Potencialidades multiterapéuticas del ejercicio físico en las
personas con alteraciones de la salud. http://www.efdeportes.com/ Revista Digital,
8, 47.
Melo, A. C. R. e López, R. F. A. (2002). Avaliação do programa de ginástica especial
mediante a variação da freqüência cardíaca em pacientes internados em enfermaria
ortopédica. Revista Brasileira de Ciência e Movimento, 10, 4, 71-76.
Melo, A, C, R. e López, R. F. A. (2002a). Efeitos da imobilização prolongada e atividade
física. http://www.efdeportes.com . Revista digital, 8, 50.
Melo, A, C, R. y Perna, C. E. V. (2002). Educação Física na rede SARAH de Hospitais do
Aparelho Locomotor. Anais do 9° congresso de Educação Física e Ciência do
Desporto em Países de Língua Portuguesa. São Luíz-MA. P. 126.
Melo, A, C, R. y López, R. F. A. (2003). Motivação pára participação nas atividades da
educação física em enfermaria ortopédica. Revista Alvorada de Atividade física, 1,
1, 27-32.
Molz, A., Heyduck, B., Lill, H., Spanuth, E. y Rocker, L. (1993) The effect of different
exercise intensities on the fibrinolytic system. European journal of applied
physiology and occupational physiology, 67, 298-403.
Rowland, T. W. (2000). Effects of prolonged inactivity on aerobic fitness of children. The
journal of sports medicine and physical fitness, 34, 2, 147-155.
13
Oliveira, M.S.C.M., Haddad, E.S. y Koyama, R.C.C. ( ). Síndrome da Imobilização. En
J.M.G. Greve y M.M. Amatuzzi (Ed.), Medicina de Reabilitação Aplicada à
ortopedia e traumatologia (pp. 381-398). São Paulo: Editora Roca.
Melzack, R. (1975). The McGill Pain Questionnaire: major properties and sourcing
methods. Pain. 1, 277-299.
WONCA (1999). Classificação Internacional de cuidados primários (Segunda edição).
Lisboa: Oxford University Press.
14