Cirugía Mucogingival

Cirugía Mucogingival
-Al igual que las otras cirugías se basa en los mismos principios básicos.
-El cirujano está enmarcado por  la ética y la moral.
 la ley.
*Cirugía:
-Vascular.
-Plástica.
-Neurocirugía.
-Abdominal.
-Máxilofacial.
-Periodontal.
-OTL.
-Etc.
*Cirugía Periodontal:
-Indicaciones.
-Tipos de Colgajos.
-Cirugía ósea.
-Suturas.
-Apósitos Quirúrgicos.
-Indicación Post-Operatorias.
*Definición de Cirugía Mucogingival:
-Procedimientos quirúrgicos periodontales utilizados para corregir
defectos en la morfología, posición y/o cantidad de encía adherida, y el hueso
adyacente a los dientes o implantes.
-Procedimiento quirúrgico plástico destinado a corregir defectos en la
morfología, posición y aumento de tamaño de las encías que circundan los
dientes.
-Cirugía plástica periodontal  procedimiento quirúrgico realizado para
prevenir o corregir defectos anatómicos, evolutivos, traumáticos y patológicos
de la encía, mucosa alveolar o tejido óseo (Worshop 1996).
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Es más apropiado la denominación de cirugía plástica periodontal, que abarca un
campo más extenso, no sólo se limita a los problemas de recesiones y encía
adherida abarca también abarca concepto de estética.
*Razones para la C.M:
-Aumentando tejidos gingivales para prevenir o detener la recesión.
-Facilita el control de placa.
-Mejora la estética.
-Como complemento de procedimientos rehabilitadores.
-Reducir o eliminar la hipersensibilidad radicular.
*Indicaciones:
-Recesión Gingival.
-Encía Adherida insuficiente.
-Eliminación de frenillos.
-Eliminación de inserción muscular.
-Aumento de profundidad de vestíbulo.
-Excesivo desarrollo de la encía.
-Insuficiente altura clínica de la corona.
-Deficiencia del reborde alveolar  para rehabilitación protésica.
-Consideraciones restaurativas.
-Márgenes gingivales asimétricos.
-Contorno marginal gingival grueso.
-Relaciones Marginales inapropiadas.
*Procedimiento de CMG o CPP:
-Recubrimiento radicular para tratar las recesiones.
-Aumento de encía adherida.
-Eliminación de frenillos aberrantes y de inserciones musculares.
-Corrección de defectos mucosos en los implantes O.I.
-Exposición de dientes.
-Alargamiento corona clínica.
-Prevención de colapso de reborde alveolar post-extracción.
-Aumento de reborde alveolar desdentado.
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*Objetivos:
-Cobertura de raíces desnudadas (por recesiones) hasta el LAC.
-Incremento de dimensiones corono-apical y vestíbulo-lingual de los tejidos
gingivales.
-Establecimiento de una adecuada profundidad de vestíbulo si fuera necesario.
-Formación de una encía adherida en volumen e integridad.
-Cuando se realizan injertos, hay que obtener una inserción biológica entre el
tejido injertado y la superficie radicular, con un surco poco profundo
 Recesión Gingival:
-Es la exposición de la superficie radicular debido a un desplazamiento hacia
apical del margen gingival.
-Puede permanecer estable en el tiempo, libre de inflamación y con NIC
estables, sin que sea considerado un problema mucogingival.
-En ese caso  sólo es un problema estético.
*Recesión como problema Muco-Gingical en los casos en que hay:
-Inflamación gingival.
-Recesión gingival.
-Presencia de zonas con poco o nada de encía adherida.
Ninguno en forma individual constituye un problema muco-gingival, solamente la
combinación de las tres lo es.
*Factores causales de recesión gingival:
-Inflamación gingival asociada a P.B.
-Formas generalizadas de Enf. Periodontal destructivas.
-Cepillado traumático y vigoroso.
-Malposición dentaria.
-Inserciones musculares altas.
-Factores Iatrogénicos.
-Movimientos ortodóncicos  vestibulirazación.
*Factores Predisponentes:
-Malposición dentaria.
-Encía adherida muy delgada.
-Dimensión corona apical estrecha de la encía.
-Inflamación gingival.
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 Recubrimiento radicular en el tratamiento de las
recesiones:
*Clasificación de las recesiones (Miller 1985):
-Clase I  recesión del margen, que no se extiende más allá de la línea
o unión mucogingival. No hay pérdida de hueso ni de tejido blando
interdentario. Se puede predecir una completa cobertura radicular.
-Clase II  la recesión marginal va más allá de la IMG, sin pérdida ósea
ni de tejidos blandos interdentarios. Se puede predecir una cobertura
completa radicular.
-Clase III  recesión marginal más allá de la UMG, hay pçerdida ósea y
tejido blando interdentario o mal posición dentaria. Se puede predecir una
cobertura radicular parcial.
-Clase IV  recesión más allá de la UMG, con pérdida ósea y tejido
blando avanzada a nivel interdentario y malposición severa o ambas. No hay
posibilidad de cobertura radicular.
*Prósnostico:
-Bueno  clase I y II.
-Dudoso  clase III (cobertura parcial).
-Malo  clase IV (no obtengo cobertura).
*Procedimiento de recubrimiento radicular:
1.-Procedimiento con injertos de tejido blando pedunculado o colgajo  que
sea pedunculado significa que está unido a su tejido dador de pedículo vascular,
es decir, recibe un aporte vascular de su mismo tejido.
2.-Procedimiento con injertos de tejidos blandos libres  el injerto es
independiente de la zona dadora
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 Colgajos:
*Tipos:
-De espesor total o mucoperiósticos.
-Espesor parcial o mucosos.
*Principios generales:
-El colgajo debe tener base amplia que incluya suficiente aporte vascular.
-El tamaño del colgajo en su relación alto-ancho no debe exceder 2:1.
-Los colagjos de espesor parcial que cubrirán áreas avasculares no deben ser
muy delgados.
-Las suturas deben ser estrechas con una mínima tención, y un tejido manejado
suavemente durante la cirugía.
-La parte apical de los colgajos periodontales debera ser de grosor total
cuando sea posible.
1.-Injertos de tejido blando pedunculado o colgajo:
*Tipos:
a.-Colgajos Rotacionales:
i.-Colgajo Desplazado lateralmente.
ii.-Colgajo de doble papila.
b.-Colgajo Desplazado o Posicionados:
i.-Colgajo desplazado o posicionado coronalmente.
ii.-Colgajo con reubicación semilunar.
c.-Colgajos Rotacionales o desplazados y RTG:
-Incluye la colocación de una membrana entre el injerto y el colgajo.
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a.-Colgajos Rotacionales:
*Técnica clásica:
i.-Colgajo de Desplazamiento lateral  en recesiones localizadas, se
utiliza para cubrir raíces aisladas que tengan buen sitio donante.
-Elevación de un colgajo de espesor total en área donante adyacente al
defecto.
-Desplazamiento del colgajo para cubrir superficie expuesta.
-Para evitar la recesión de la zona adora el autor sugiere no incluir tejido
marginal en el colgajo.
-Algunos autores aconsejan el uso de un colgajo de espesor parcial para evitar
la recesión en el sitio donante.
*Modificación del colgajo de Luke y Warren:
-Colgajo de doble papila.
-Colgajo rotado oblicuo.
Se hacen los colgajos  se sutura  se recubre con un apósito quirúrgico por
7-5 días.
b.-Colgajos Desplazados:
i.-Los colgajos mucosos al ser tallados más allá de la unión mucogingival,
pueden desplazarse en posición coronaria, para cubrir superficies radiculares
expuestas.
A 5 mm más apical de la reseción se incinde el periostio  se diseca (sin
perforar la fibra mucosa)  se pule la raíz y se pone el colgajo más coronario y
se sutura con apósito por 7 – 14 días. Con esto se baja in poco el vestíbulo 
por lo que necesito tejido para desplazarlo.
*Indicaciones:
-Recibrir un solo diente.
-Recubrir varios dientes siempre y cuando haya suficiente tejido donante.
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*Técnica:
-Colgajo de espesor parcial que comprende la zona de la recesión.
-Hacia la zona apical del margen del tejido blando retraido se diseca un colgajo
de espesor total  para dar máximo grosor a los tejidos que cubrirán la raíz.
-A 3 mm de la zona apical de la recesión se incinde el periostio horizontalmente
y se hace disección roma de la mucosa alveolar, que permitirá al colgajo o
mucosa reubicarse fácilmente en la zona coronaria de LAC.
-El colgajo se desplaza coronariamente y se ubica en el lecho receptor
fijándose al LAC con suturas C.Q. por 8 –15 días.
*Modificación de la técnica:
ii.-Colgajo semilunar desplazado coronariamente  incisión semilunar
hacia la zona apical de la recesión y a una distancia del margen que se de
aproximadamente 3 mm mayor que la profundidad de la recesión.
-El contorno de la incisión paralela a la curvatura del margen hasta las papilas
de cada diente.
-Disección de espesor parcial del tejido vestibular mediante incisión semilunar
apicalmente al nivel de la incisión semilunar.
-Desplaza el colgajo y se reubica en la zona coronaria a nivel del LAC
-Estabilizan con presión suave por 3 –4 minutos.
-No necesita suturas.
-C.Q.
Se utiliza en grupos de pd superiores y no inferiores por la gravedad.
c.-Colgajos combinados con membrana (RTG):
-Se propuso el uso de membranas como un complemento al tratamiento de
recesiones, junto con colgajos, con el fin de interponer un elemento
biocompatible entre colgajo y la superficie radicular y promover la
regeneración del periodonto.
-El concepto clínico es establecer un espacio para la formación de tejido, entre
la superficie radicular y la cara interna de la membrana, y que se mantenga
durante la cicatrización.
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-Las membranas pueden ser  no reabsorbibles de politetrafluoretileno
expandido (e-PTFE) reforzado con titanio.
 membrana bioreabsorbible o biodegradable:
a) Naturales  mb. de colágeno.
b) Sinteticas  derivados del ácido poliglicólico.
Son preferibles las membranas reabsorbibles ya que requieren una sola
intervención.
2.-Injertos Libres Autogenos:
*Tipos:
a.-Injerto Gingival libre epitelizado  tomado del mismo individuo,
generalmente se utiliza la mucosa palatina porque además permite
queratinización. También llamado Total o Completo.
b.-Injerto de tejido conjuntivo subepitelial  al que se le ha eliminado
el epitelio. Se obtiene también de la mucosa palatina.
*Indicaciones:
-Cuando no existe suficiente tejido donante en el área adyacente a la recesión.
-Cuando se necesita un tejido marginal más grueso.
-Puede efectuarse en dientes dislocados o en grupos.
*Factores en la selección del tratamiento:
-Profundidad y ancho de la recesión.
-Disponibilidad de tejido donante.
-Presencia de inserción musucular.
-Estética.
*Acciones previas al recubrimiento radicular:
-Eliminación de la P.B. supragingival y subgingival.
-Pulido Radicular.
-La presencia de una obturación en la raíz no contraindica el procedimiento
pero se debe eliminar la obturación antes de cubrir la raíz con tejido blando.
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*Técnica de un paso de Miller:
-Se coloca el injerto directamente sobre la superficie radicular.
-Pulido radicular  y eventualmente el acondicionamiento radicular.
-Preparación del sitio receptor de 3 – 4 mm de ancho hacia apical y a los lados
de la recesión.
-Incisión horizontal en ángulo recto sobre la papila, a cada lado del
diente afectado creando un margen.
-Incisión verticales desde incisiones desde incisión horizontal, hasta 4 –
5 mm apical a la recesión, proximales a los dientes adyacentes.
-Incisión intrasacular  se hace una incisión dividida para disección
aguda del epitelio y de la porción superficial del conjuntivo en el área
demarcada y eliminación del tejido en el área apical, manteniendo un periostio
intacto en esa zona.
-Plantilla en papeles de aluminio de área a injertar y llevarlo a la zona dadora
palatina.
-Disección aguda del injerto de 2 – 3 mm de espesor.
-Posicionar injerto en sitio receptivo.
-Sutura del injerto en el sitio receptor y compresión.
-C.Q. en sitios dador y receptor.
*Técnica de 2 pasos:
-Se aplica un injerto en la zona apical de la recesión y luego de cicatrizar (2-3
meses) se hace una segunda intervención con un colgajo desplazado
coronalmente para cubrir la recesión.
-Se obtiene así:
-Un aumento de la encía adherida.
-Una mayor profundidad del vestíbulo.
-Logra cubrir la recesión.
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2.-Injerto libre de Tejido Conjuntivo Subepitelial:
-Usa un injerto de tejido conjuntivo para cubrir directamente la raíz expuesta.
-Cubre recesiones ailadas o múltiples.
*Técnica:
-Incisión horizontal a 2 mm de la punta de la papila, disección, de colgajo
mucoso, respetar papilas, e insición verticales 1 –2 mm lejos del margen de, los
dientes adyacentes.
-Raspado y pulido radicular.
-Obtención de un injerto de tejido conjuntivo de paladar, con incisión
horizontal de 3 –4 mm de margen de PM y M con incisiones cortas en cada
extremo. Se retira una hoja del tejido conjuntivo, liberándolo de grasa y tejido
glandular.
-Sutura del colgajo palatino.
-Se coloca este injerto de tejido conjuntivo sobre raíces desnudadas y su
borde aproximadamente a 1 mm apical al LAC.
-Se cubre el injerto con el colgajo de espesor parcial que se sutura sobre el
injerto. A lo menos 2/3 del injerto deben estar cubiertos por el colgajo.
-Luego se eliminan las suturas y se vuelven a cubrir.
*Variante de la técnica:
-Técnica del Sobre  el injerto conjuntivo creando un "sobre"
preparado con una incisión de espesor parcial tunelizado desde el margen.
-Parte de este injerto descansará sobre la superficie radicular hacia el
margen.
-Luego se cubre con apósito quirúrgico por 7 – 14 días.
*Ventajas de los Injertos Libres sobre los subepiteliales cuando es necesario
aumentar la cantidad de encía adherida libre:
-En áreas con poca profundidad vestibular, con o sin presencia de inserción
muscular o frenillos, el injerto conjuntivo subepitelial da muy pequeño aumento
de la encía adherida al reposicionar el colgajo.
-Cuando el injerto es de elección y se relaciona con odontología
restauradora, se sugiere 5 mm de tejido queratinizado para prevenir
recesiones en áreas.....
-El injerto gingival libre permite lograr un importante aumento del tejido
gingival queratinizado, el conjuntivo subepitelial, resulta con una pequeña si
nada, en aumento de la encía adherida.
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 Falta de Encía Adherida:
*Aumento de la EA:
-De acuerdo estudios clínicos longitudinales, no es necesario una
determinada cantidad de encía adherida para el mantenimiento de la
entegridad del periodoncio.
-Los autores de esos estudios demostraron que en una zona mínima.....
-Lang y Coe sugieren que es necesario un ancho mínimo de 2 mm. de E.A.
presente para que exista un tejido gingival sano. Zonas con 1 mm o menos de
Encía Adherida a menudo presentan signos de inflmación.
-Áreas con menos de 2 mm de E.A. implican un alto riesgo de recesión
gingival.
*Indicaciones para el E.A.:
-La presencia de una zona estrecha perse, no determina un diagnóstico
patológico, y no justifica la cirugía.
-Dificultad para controlar la PB y cepillado.
-Dificultad para masticación por interferencia de la mucosa de revestimiento.
-Cuando se planifican un tratamiento de orotodoncia
*Procedimiento quirúrgico.
-Colgajo desplazado apicalmente.
-Injertos libres de encía.
-Injertos libres de conectivo subepitelial.
-Intervenciones de profundización de vestíbulo.
 Injertos:
*Tipos:
1.-Pedunculados o Colgajos desplazados  mantienen su relación con el
sitio donante.
2.-Injertos libres  no tienen conexión con el área donante. Se usan
comúnmente para el aumento de encía adherida.
1.-Colgajo Desplazado Apicalmente:
-Esta técnica con algunas variantes puede usarse para la eliminación del saco
y/o para el aumento de la Encía Adherida.
-Dependiendo de sus propósitos, el colgajo puede ser de espesor parcial o
total.
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2.-Injertos Gingivales Libres:
-Después de 24 semanas, los injertos sobre un hueso denudado o sobre
periostio, sufren una contracción que varía entre 25 – 50%.
-La mayor contracción se produce en las primeras 6 semanas  por lo que es
importante calcular el tamaño del injerto.
-La indicación de para un I.G.L. se basa en la presencia de 
-Encía adherida insuficiente.
-Recesión Gingival progresiva.
-Inflamación.
*Técnica:
-Preparación del sitio receptor  preparación de un lecho periostico libre de
inserción musculares, por disección aguda.
-Toma de injerto de mucosa palatina de un espesor aproximado de 1,5 a 2mm,
con un molde de papel alumunio estéril del sitio receptor.
-Se transfiere el injerto al lecho receptor y se sutura incluyendo el periostio o
encía adherida adyacente.
-Ejercen presión sobre el injerto por 5 minutos aproximadamente para eliminar
la sangre y exudado entre injerto y lecho.
-Protección de las zonas operadas con C.Q. y un dispositivo de acrílico para la
zona palatina. Mantener el apósito por 7 a 14 días.
-Retiro de C.Q. en 7 a 14 días.
*Variantes de la técnica clásica:
-Técnica de Acordeón de Rateitshack  en el injerto libre obtenido se hacen
incisiones alternadas en los bordes, lo que permite cubrir un área 1.5 veces más
ancha que el injerto.
-Técnica de la Tira de Han  obtener 2 tiras de tejido de 1 mm de ancho y
del largo del defecto; se coloca en la base y en el centro del lecho receptor y
se sutura.
-Técnica de tejido conjuntivo  el tejido conjuntivo lleva el código genético
del epitelio superficial para que queratinice. Sólo el tejido conjuntivo de la
zona queratinizada se puede usar como injerto. Las ventajas es que permite
obtener debajo de un colgajo palatino que después se sututa en su lugar para
que cicatrice por primera intención. Cicatriza a las 10 ½ semanas.
Toman pequeños trozos de piel dadora parra cubrir grandes espacios.
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 Eliminación de Frenillos o Inserción Musc.
Bajas:
-El frenillo es un pliegue de mucosa, que contiene regularmente fibras
musculares, y que inserta los labios y mejillas a la mucosa alveolar, encía o
ambos y al periostio subyacente.
-El frenillo se convierte en un problema si su inserción está muy creca del
margen gingival, ya que puede traccionar la encía sana y facultar la acumulación
de irritantes.
-Puede traccionar la pared blanda de un saco y agravarlo, interfiriendo con la
cicatrización posterior a la terapia, contribuir a la formación de sacos al
interferir con el cepillado y control de la P.B.
-Los frenillos linguales no solo pueden traccionar el margen, además pueden
interferir con la fonación.
*Eliminación de frenillos:
-La frenectomía elimina totalmente al frenillo e incluye su inserción en el hueso
subyacente solucionando un problema Mucogingival.
*Indicaciones de eliminación de frenillos :
-Para liberar el labio o lengua por inserciones de frenillos aberrantes o por
inserción muscular cortas, como frenillos linguales que impiden modular bien.
-Cerrar distemas en ortodoncia  producto de los frenillos.
-Instalación de dispositivo sobre rebordes.
-Desdentados  inserción de frenillos o músuclos.
-Facilita la higiene bucal.
-Evitar las tracciones sobre la encía.
*Prueba para determinar si el frenillo está corto o no:
-Si al traccionar el labio se separa el margen gingival o se pone izquémico  se
deberá hacer cirugía (frenectomía).
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*Técnica:
-Previa anestesia, se toma el frenillo con un apinza hemostática, que se isnerta
hasta la profundidad del vestíbulo.
-Corta con tijeras o bisturí, sobre o bajo la pinza hemostática.
-Se retira la porción triangular del frenillo que se mantiene tomado con la
pinza hemostática quedando un lecho romboidal.
-Incisión horizontal hasta el tejido óseo, incidiendo el periostio.
-Hemostasia.
-Sutura los bordes de la herida al periostio, o borde con borde. El área puede
cubrirse con un injerto libre en ocasiones.
-Se cubre el área con apósito periodontal.
-Retira de suturas y apósitos a los 15 días.
Plastía en Z  retiro del frenillo, sin resecarlo.
*Observaciones Finales:
-La cirugía MG debería resultar en un aumento de la dimensión bucolingual y
coronoapical de los tejidos gingivales, en el establecimiento de una adecuada
profundidad vestibular donde sea necesario.
-El nuevo ancho de la encía adherida que se ha formado, debería tener
suficiente volumen e integridad para asegurar un adecuado sello epitelial.
-Cuando se efectúa la CMG para cubrir raíces expuestas, los procedimientos
M.G. debieran dar resultados adicionales en la cobertura de las raíces
previamente denudados, hasta el LAC y también incluir la inserción biológica
entre el tejido que se injerta y la superficie radicular, dando como resultado
un surco más profundo.
-Se han descrito una variedad de técnicas quirúrgicas M.G. las que se incluyen
en cuatro categorías generales:
-Injertos pediculados o clagajos.
-Injertos Libres.
-Combinación de las 2 técnicas anteriores.
-R.T.G.
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-Se ha propuesto para solucionar la falta de encía adherida, vestíbulos poco
profundos y frenillos que provocan tracción del tejido gingival, el
procedimiento de injerto libre mucoso epitelizado tomado del paladar.
-El grosor de 2 mm o más del injerto mucoso libre pasa el recubrimiento de
raíces descubierto por Miller y otros, demostró éxito en la cobertura radicular
especialmente para mejorar el sitio dado inadecuado o insuficiente .
-El proceso combinado de 2 pasos de Injerto Libre insuficiente, seguido por un
colgajo proporcionado lateral o coronariamente, resulta también en un
mejoramiento de la cobertura radicular.
-En zonas con menos de 2 mm de Encía Adherida, existe un alto riesgo de
recesión, por lo que debe evaluarse cuidadosamente la presencia de inflamación
y/o recesión.
-Se puede utilizar la prueba de la tensión para establecer si el complejo
gingival es adecuada para mantener la salud gingival  la movilidad del margen
es un signo absoluto de indicación quirúrgica.
-La técnica de injerto libre puede ser la mejor opción para cubrir recesiones,
si es necesario un aumento de la dimensión coro-apical del tejido queratinizado
y en casos de vestíbulo poco profundos.
-La preparación de las raíces denudadas es de primera importancia en el éxito
de los procedimientos de cobertura.
-La preparación química de la superficie radicular con Ác. cítrico o TCL
(tetraciclina) es discutible y sus resultados son inciertos y poco significativos.
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