Las posiciones eléctricas del corazón

No. 28 • Volumen 9
Las posiciones eléctricas del corazón
• Dr. Gerardo Pozas Garza1
• Dr. Francisco Cruz Ramos2
Palabras clave
Corazón en posición intermedia, corazón en posición
horizontal, corazón en posición vertical, dextrorrotación, levorrotación.
Introducción
El eje eléctrico corresponde al vector promedio resultante de la sumatoria de los vectores individuales para
los procesos de despolarización y repolarización de
aurículas y ventrículos (aP, aQRS, aT). En condiciones
normales, el eje eléctrico del complejo QRS coincide
con la posición anatómica del corazón dentro del tórax.
En circunstancias anormales (trastornos de conducción
intraventricular, hipertrofias, infarto, entre otros), el eje
eléctrico se desvía independientemente de la posición
anatómica del corazón.
El Dr. Frank Wilson propuso el concepto de las posiciones eléctricas del corazón. Estas corresponden a variantes de la normalidad y su determinación se basa en el
cálculo del eje eléctrico del complejo QRS. El corazón
puede rotar dentro del tórax de acuerdo a tres ejes: anteroposterior, longitudinal y transversal (ver Figura 1).
Respecto al eje anteroposterior existen cinco rotaciones
posibles: horizontal, semihorizontal, intermedio, semivertical y vertical. En cuanto al eje longitudinal (baseápex), visto el corazón desde el ápex, las variantes son:
dextrorrotación y levorrotación. Finalmente, respecto al
eje transverso, el corazón puede presentar la punta
hacia adelante o la punta hacia atrás.
El método de Grant, que representa gráficamente la dirección de los vectores en los planos frontal y transversal, es de ayuda en la caracterización de las posiciones
eléctricas.1 El reconocimiento de las morfologías electrocardiográficas unipolares facilita la interpretación
diagnóstica.2 El método de Cabrera despliega las derivaciones del plano frontal en un formato anatómico u
ordenado y auxilia en el cálculo del eje eléctrico cardiaco.3
En el presente artículo se analizarán las rotaciones del
corazón con énfasis en la despolarización y repolarización ventricular (QRS y T).
Rotación en el eje anteroposterior
Posición eléctrica intermedia
El asa de QRS gira en el plano frontal en sentido horario
con un vector promedio cercano a + 30°. Las derivaciones aVL, aVF y V6 muestran morfologías de epicardio izquierdo (R, qR, qRs, Rs) (ver Figura 2, trazo superior). El asa de T en el plano frontal también gira en
sentido horario y su eje eléctrico puede situarse tanto
a la izquierda como a la derecha del eje eléctrico del
complejo QRS. La separación de los ejes de QRS y T en
el plano frontal suele ser menor de 40°, circunstancia
que también se aplica a las siguientes dos variantes.4
Posición eléctrica horizontal
El asa de QRS en el plano frontal gira en sentido antihorario con un vector promedio cercano a – 30°. Las
derivaciones aVL y V6 muestran morfologías de epicardio izquierdo. Las derivaciones aVF y V1 muestran
morfologías de epicardio derecho (rS, QS, Qr, rSr’) (ver
Figura 2, trazo medio). Como resultado del sentido de
rotación del asa, la morfología del complejo QRS es
QI-SIII (negatividad inicial en DI, negatividad final en
DIII). La parte inicial del asa se sitúa en el hemicampo
positivo de aVF (morfología rS), mientras que su parte final se inscribe en el hemicampo positivo de aVL
(morfología qR). El asa de T en el plano frontal gira en
sentido horario, por lo que la polaridad de la onda T
en la derivación DIII puede ser negativa; en caso de
presentar una polaridad bifásica esta será siempre -/+.
El vector de la onda T suele situarse a la derecha del
eje de QRS.
Posición eléctrica vertical
En el plano frontal el asa de QRS gira en sentido horario
con un vector promedio dirigido a +90°. Las derivaciones aVF y V6 muestran morfologías de epicardio izquierdo; la derivación V1 muestra morfología de epicardio
1 Cardiólogo electrofisiólogo de TecSalud Hospital San José y del Instituto de Cardiología y Medicina Vascular de TecSalud.
2. Médico pasante en servicio social de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.
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derecho y la derivación aVL explora a la aurícula izquierda (morfología rS) (ver Figura 2, trazo inferior). De
acuerdo al sentido de rotación del asa, la morfología
del complejo QRS es SI-QIII (negatividad final en DI,
negatividad inicial en DIII). La parte inicial del asa se
sitúa en el hemicampo positivo de aVL (morfología rS),
mientras que su parte final se localiza en el hemicampo
positivo de aVF (morfología qR). El asa de T rota en
sentido horario y su vector promedio por lo regular está
a la izquierda del vector de QRS. La onda T puede ser
negativa en aVL cuando el asa de la misma se sitúa
en su hemicampo negativo; en caso de ser bifásica su
polaridad será +/-, más no al revés.
Rotación en el eje longitudinal
Ausencia de rotación en el eje longitudinal
En esta condición, como es de esperarse, el ventrículo
derecho tiene una situación anterior respecto al ventrículo izquierdo. Esto determina que las derivaciones
V1 y V2 exploren al ventrículo derecho (morfología rS);
y las derivaciones V5 y V6, al izquierdo (morfología
qR). Las derivaciones V3 y V4, que exploran al septum
interventricular, registran deflexiones bifásicas (RS) y se
denominan transicionales.
Tradicionalmente se habla de una progresión en la amplitud de la onda R en las derivaciones precordiales. Sin
embargo, se sabe que la amplitud de la onda R en V5
y V6 puede disminuir en condiciones normales. También se debe considerar que la amplitud máxima de la
onda S se verifica en la derivación V2 y posteriormente
muestra una disminución progresiva en su amplitud.
Por tanto, se observa un incremento progresivo en el
cociente de la amplitud de las ondas R y S de V1 a V6.
Dextrorrotación
Visto el corazón desde el ápex, el corazón experimenta
una rotación horaria (a favor de las manecillas del reloj). Esto determina que el ventrículo derecho se sitúe
relativamente más anterior y más arriba respecto al izquierdo. Por tanto, el potencial del ventrículo derecho
será registrado no solo por V1 y V2, sino por las derivaciones medias (V3/V4). Como consecuencia, el plano
transicional se desplaza a la izquierda y la morfología
isodifásica se registra en la derivación V5. El asa de
QRS en el plano horizontal gira en sentido antihorario
con su parte final hacia atrás y a la derecha (S en V6).
Dado que el asa arranca hacia la izquierda no se inscribe la onda q fisiológica en V6 (morfología Rs) (ver
Figura 3, trazo superior).
Figura 1. Esquema que representa los ejes a partir de los cuales el corazón puede rotar
Se muestran las morfologías unipolares epicárdicas (derecha [rS], izquierda [qR], dorsal o posterior [QR]), y endocárdicas (rS y QS).
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Figura 2
Trazo superior. Formato de Cabrera. Posición eléctrica intermedia. Asa de complejo QRS con giro horario en el plano frontal. Eje eléctrico de QRS: 32°;
eje eléctrico de T:3°. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso. Se observa una progresión en el cociente de la amplitud de la onda R
y S de V1 a V6: 0.4, 0.75, 1.57, 4.66, 7 y 12.
Trazo medio. Formato de Cabrera. Posición eléctrica horizontal. Asa de complejo QRS con giro antihorario en el plano frontal. Eje eléctrico de QRS:
-15°; eje eléctrico de T: - 19°. La onda T es negativa en DIII. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso.
Trazo inferior. Formato de Cabrera. Posición eléctrica vertical. Asa de complejo QRS con giro horario en el plano frontal. Eje eléctrico de QRS: 85°; eje
eléctrico de T: 44°. La onda T es plana en aVL. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso.
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Levorrotación
En este caso, el corazón rota en sentido antihorario
situando al ventrículo izquierdo en una posición relativamente anterior y superior respecto al derecho (en
contra de las manecillas del reloj). Ahora, el potencial
del ventrículo izquierdo será registrado a partir de V3,
o en ocasiones V2, así como por el resto de las derivaciones izquierdas. Por lo tanto, el plano transicional
se desplaza a la derecha (V2). En la levorrotación es
común observar una onda R alta en V2; puede también
registrarse una onda q (manifestación del primer vector
septal) a partir de V3. El asa de QRS en el plano horizontal gira en sentido antihorario con su parte final a la
izquierda (morfología R) (ver Figura 3, trazo inferior).
Vector de la onda T en el plano transverso
Para determinar si el vector de la onda T es anterior o
posterior respecto al vector de QRS se debe analizar la
polaridad de la onda T en la derivación que muestre
el complejo QRS isodifásico: si la onda T es positiva el
vector de T es anterior al de QRS; si la onda T es negativa el vector de T es posterior al de QRS.
Rotación en el eje transverso
El Dr. Enrique Cabrera describió, en 1963, un patrón
electrocardiográfico del tipo QI, QII y QIII sugestivo de
un desplazamiento anterior del ápex (punta adelante) y
un patrón del tipo SI, SII y SIII sugestivo de un desplazaFigura 3
Trazo superior. Formato de Cabrera. Dextrorrotación. El asa de QRS gira en sentido antihorario en el plano transverso. La parte inicial del asa se dirige a
la izquierda y la parte final se sitúa a la derecha y hacia atrás. Esto explica la falta de onda Q y la persistencia de onda S en V6. El complejo transicional
se registra en V4. El vector de T en el plano transverso en anterior al de QRS.
Trazo inferior. Formato de Cabrera. Levorrotación. El asa de QRS gira en sentido antihorario en el plano transverso. La parte inicial se sitúa en el hemicampo negativo de V6. La parte final del asa se dirige a la izquierda. El vector de T en el plano transverso es anterior al de QRS.
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Figura 4
Otras posibilidades de rotación
Corazón horizontal dextrorrotado
En este caso, el vector máximo de QRS se encuentra
entre + 10 y + 30°. Sin embargo, el asa en el plano
frontal no rota en sentido antihorario como es lo esperado sino en sentido horario. Esto explica que el asa de
QRS se sitúe, al inicio, en el hemicampo positivo de
DI, determinando la inscripción de una deflexión positiva (R); así como en el hemicampo negativo de DIII,
inscribiendo una onda Q (la onda T también puede ser
negativa) (ver Figura 4, trazo superior). Esta variante
debe ser distinguida de un infarto de miocardio de la
región inferior.5 Los datos que sugieren que la onda Q
es fisiológica (de posición) son: 1) duración menor de
40 ms y sin empastamiento; 2) que sea circunscrita a
DIII, a veces aVF, pero no en DII; 3) onda T negativa
asimétrica en DIII.
Trazo superior. Formato de Cabrera. Corazón horizontal dextrorrotado. El asa de QRS gira en sentido horario en el plano frontal (SIQIII).
Eje eléctrico de QRS: 10°; eje eléctrico de T: 14°. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso. La onda Q en DIII, profunda
y con empastamiento pero de duración normal, con onda T negativa
asimétrica sugiere la variante de la normalidad.
Trazo inferior. Formato de Cabrera. Corazón horizontal con S en V6.
Eje eléctrico de QRS: - 29°; eje eléctrico de T: 26°. El vector de T
es anterior al de QRS en el plano transverso. La onda S profunda
en las derivaciones inferiores así como la persistencia de onda S en
las derivaciones V5 y V6 plantean el diagnóstico diferencial con un
bloqueo fascicular izquierdo. Sin embargo, el TIDI no se encuentra
prolongado en aVL respecto a V6 por lo que se trata de la variante
de la normalidad.
miento posterior del ápex (punta atrás). En ésta última,
el vector promedio del complejo QRS se encuentra
perpendicular al plano frontal, por lo que la determinación del eje eléctrico es difícil o imposible.
Rotaciones combinadas
Las rotaciones cardiacas pueden ocurrir en forma aislada o en combinación. Las combinaciones más comunes son: corazón horizontal levorrotado y corazón
vertical dextrorrotado.
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Corazón horizontal con S en V6
Como fue señalado anteriormente, un corazón horizontal determina la inscripción de complejos de morfología de epicardio izquierdo (R, Rs, qRs, qR) en las
derivaciones V5 y V6. Cuando un corazón es horizontal no presenta levorrotación, puede presentar una
onda S profunda en dichas derivaciones (ver Figura 4,
trazo inferior) y se plantea el diagnóstico diferencial
con un bloqueo del fascículo anterior izquierdo.
En el bloqueo fascicular el eje de QRS está más a la izquierda de – 30° y el asa de QRS es más amplia (abierta) que en el corazón horizontal. El bloqueo fascicular
se manifiesta por una prolongación ligera en la duración del complejo QRS, así como por un aumento en
el tiempo a la inscripción de la deflexión intrinsecoide
(TIDI, desde el inicio del complejo QRS hasta la cúspide de la onda R) en la derivación aVL.6, 7
Conclusiones
El análisis vectorial del electrocardiograma permite
caracterizar las posiciones eléctricas del corazón. El
diagnóstico diferencial con los trastornos de conducción intraventricular se basa en un ensanchamiento en
la duración del complejo QRS, así como en una prolongación del tiempo a la inscripción de la deflexión
intrinsecoide (TIDI). El diagnóstico diferencial con el
infarto de miocardio de la región inferior se establece
por la presencia de onda Q patológica en DIII, aVF y
generalmente también en DII.
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Referencias bibliográficas:
1. Pozas G. El método de Grant. Revista Avances 2012;27:18-22.
2. Pozas G. Error en la técnica de registro: derivaciones precordiales. Revista Avances 2011;23:33-38.
3. Pozas G. Modificaciones a la técnica estándar para la adquisición del electrocardiograma. Revista Avances 2010;21:45-51.
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5. Bayés de Luna A. Clinical Electrocardiography. Fourth edition.
Wiley-Blackwell. Pag. 85-89.
6. De Michelli A, Medrano G. Enfoque electrofisiológico del diagnóstico de bloqueos ventriculares izquierdos no complicados y
complicados. Arch Inst Cardiol Mex 1996;66:70-82.
7. Elizari M, Acunzo R, Ferreiro M. Hemiblocks revisited. Circulation 2007;115:1154-1163.
Correspondencia:
Dr. Gerardo Pozas Garza
Email: [email protected]
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