ficha de investigación clinico epidemiológica de brucelosis

FICHA DE INVESTIGACIÓN CLINICO EPIDEMIOLÓGICA DE BRUCELOSIS
A. INFORMACION GENERAL
1.1
Establecimiento deSalud________________________________________________________________________________________________
1.2
Localidad:___________________________1.3 Departamento:_______________________________________
2
Fecha de notificación del caso Sospechoso:____/____/____
3 Fecha de envío de muestra:____/____/____
3.1 Resultado de Laboratorio: Titulo IgM
4 Fecha de investigación epidemiológica:_____/_____/_____
4.1. Nombre y Apellido de quien completó el formulario:____________________________________________________________________________
B. INFORMACION DEL PACIENTE
5.Nombre y Apellido _______________________________________________________________________________________________________
6.Edad:___________
7. Sexo: Masculino
Femenino
8.Dirección del Hogar:______________________________________________________________________________________________________
8.1 Ciudad:__________________8.2 Localidad:__________________ 8.3 Departamento:__________________ _ ___________________________
8.4 Zona:
Urbana
9. Población: Menonita
Rural
Indígena
Etnia especificar ________Paraguayo
Otro
Especificar::_____________________________
10.Ocupación y lugar de trabajo:_______________________________________________________________________________________________
Ocupación 1:________________________________Lugar de trabajo 1 _______________________________________________________________
Ocupación 2:________________________________Lugar de trabajo 2 _______________________________________________________________
C. DATOS EPIDEMIOLOGICOS Y EXPOSICION
Factores de riesgo
11. Trabaja en actividades ganaderas (ganado vacuno, ovino, caprino o porcino): Si
Si contestó si en la pregunta anterior, ¿cuáles de las siguientes actividades?
11.1 Limpieza de piquetes: Si
No
11.2 Limpieza de Galpones : Si
11.4 Fabricación de derivados lácteos: Si
11.6. Transporte de ganado: Si
No
11.3 Ordeñe Si
No
No
13. Trabaja en matadero o carnicería? Si
Si
No
11.5 Otras actividades ganaderas (especificar)_____________________________________
12. Atención veterinaria o idónea a ganado vacuno, ovino, porcino, caprino.
15. Consume leche cruda?
No
No
Si
Especificar tipo de actividad y ganado____________________ No
14. Caza animales silvestres? Si
No
Dirección exacta de donde provino la leche cruda consumida_____________________________________
No
D. DATOS CLINICOS
16. Fecha de inicio de los síntomas: _____/_____/_____ 21. ¿Se hospitalizó al paciente? Si
17. Marca con una X los signos y síntomas observados
FIEBRE FATIGA
SUDORACIÓN CEFALEA
FATIGA
PROFUSA
ANOREXIA
PERDIDA
DE PESO
No
Desconoce
ARTRALGIA
DOLOR
GENERALIZADO
INFECCIÓN
LOCALIZADA
17.1 Si hay infección localizada especificar :________________________________________________________________________________________
17.Hay complicación osteoarticular: No:
Si
Especificar donde:________________________________________________________________
18 . Transcribir resultados de los siguientes Exámenes Complementarios:
Estudio
Plaquetas
Leucocitos
Segmentados
Resultado
Fecha de
Realización
Hemoglobina
Hematocrito
19. Se cultivo: Sí
Fecha:____/____/____
No
Procesamiento en Laboratorio Central:
18.1 Resultado_____________________________________________________________Fecha:_____/_____/______
F. INVESTIGACIÓN DE CONTACTOS
19. 1.Nombre y Apellido:______________________________________________________________________Edad:_________Sexo:___________
Dirección del Hogar:_______________________________________________________________________________________________
Ciudad:__________________Localidad:__________________ Departamento:__________________ _ ___________________________
Zona:
Urbana
Población:
Menonita
Rural
Indígena
Etnia especificar ________Paraguayo
Otro
Especificar::_____________________________
Ocupación y lugar de trabajo:_______________________________________________________________________________________________
19.2. Nombre y Apellido:______________________________________________________________________Edad:__________Sexo:____________
Dirección del Hogar:______________________________________________________________________________________________________
Ciudad:__________________ Localidad:__________________ Departamento:__________________ _ ___________________________
Zona:
Urbana
Población:
Menonita
Rural
Indígena
Etnia especificar ________Paraguayo
Otro
Especificar::_____________________________
Ocupación y lugar de trabajo:_______________________________________________________________________________________________
19.3. Nombre y Apellido:______________________________________________________________________Edad:__________ Sexo:___________
Dirección del Hogar:______________________________________________________________________________________________________
Ciudad:__________________ Localidad:__________________ 8Departamento:__________________ _ ___________________________
Zona:
Urbana
Población:
Menonita
Rural
Indígena
Etnia especificar ________Paraguayo
Otro
Especificar::_____________________________
Ocupación y lugar de trabajo:_______________________________________________________________________________________________
19.4. Nombre y Apellido:______________________________________________________________________Edad:__________ Sexo:__________
Dirección del Hogar:______________________________________________________________________________________________________
Ciudad:__________________ Localidad:__________________ Departamento:__________________ _ ___________________________
Zona:
Urbana
Población:
Menonita
Rural
Indígena
Etnia especificar ________Paraguayo
Otro
Especificar::_____________________________
Ocupación y lugar de trabajo:_______________________________________________________________________________________________
G. CONCLUSION EPIDEMIOLOGICA
20. Marque con una cruz lo que corresponda: Caso Sospechoso por Clínica y Epidemiología
Caso Confirmado por Laboratorio
21. Periodo Estimado de Incubación:_______horas
22. Fuente de Infección:_____________________________________________________________________________________________________
23. Mecanismo de Transmisión:_______________________________________________________________________________________________
24. Medidas Tomadas en Control de Foco:______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________