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notas clínicas
Rev. Esp. Med. Nuclear 21, 5 (366-369), 2002
Congelaciones de manos y pies en un montañero de elite: utilidad de
la gammagrafía ósea para predecir el nivel de amputación
J BANZO, G MARTÍNEZ VILLÉN*, M D ABÓS, J R MORANDEIRA**, E PRATS, F GARCÍA LÓPEZ, P RAZOLA,
M A UBIETO
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. *Clínica de Ntra. Sra. del Pilar de Zaragoza.
**Unidad Mixta de Investigación de la Universidad de Zaragoza.
Resumen.—Paciente de 38 años de edad que ingresa a
los 10 días de sufrir un accidente por congelación en manos y pies durante la práctica del alpinismo, a unos 8.100
metros de altitud, mientras intentaba alcanzar la cima del
K2. Se practica una gammagrafía ósea con 99mTc-MDP en
condiciones de asepsia que muestra: En manos: defecto de
captación en F3 y porción distal de F2 del 5º dedo de la mano izquierda. Incrementos de captación en la mayoría de
dedos de ambas manos, de predominio distal. En pies: hipocaptación en F2 del primer dedo del pie izquierdo y defectos de captación en F3 del 2º dedo del pie izquierdo y en
F2 del 1.er dedo y F3 del 2º, 3º y 4º dedos del pie derecho.
Como en las manos, existen múltiples incrementos de captación de predominio distal. Las falanges de los dedos con
defectos de captación tuvieron que ser amputadas, mientras que aquellas que presentaron incremento de captación
curaron con tratamiento conservador. La gammagrafía ósea
está indicada en las lesiones por congelación y ayuda a establecer el pronóstico precozmente.
PALABRAS CLAVE: Congelación. Pronóstico. Gammagrafía ósea. 99mTc-MDP.
FROSTBITE OF THE UPPER AND LOWER LIMBS IN AN
EXPERT MOUNTAIN CLIMBER: THE VALUE OF BONE
SCAN IN THE PREDICTION OF AMPUTATION LEVEL
Summary.— A 38 year old man was admitted to our hospital 10 days after suffering a frostbite injury in hands and
feet while practicing mountain climbing, at 8,100 meters of
altitude, while he was trying to reach the top of the K2 mountain. A 99mTc-MDP bone scan performed in aseptic conditions showed: in hands: absence of bone uptake in the 3rd
phalanx and distal portion of 2nd phalanx of the 5th finger
of the left hand, and multiple areas of increased uptake in
the distal portion of both hands. In feet: uptake decreases
in the 2nd phalanx of the first toe of the left foot, and absence of bone uptake in the 3rd phalanx of the 2nd toe of
the left foot, and in 2nd phalanx of the 1st toe and 3rd phalanx of the 2nd, 3rd and 4th toes of the right foot. As in the
hands, there were multiple areas of increased uptake in the
distal portion of both feet. The phalanges with absence of
bone uptake had to be amputated, while those that presented increased uptake recovered with conservative treatment. Bone scan is indicated in the evaluation of frostbite
injuries and helps to establish the prognosis early.
KEY WORDS: Frostbite. Prognosis. Bone scan. 99mTc-MDP.
«Tan lejos como alcanzaba la vista se divisaba un turbulento
océano de picos; ni siquiera podía verse una porción de tierra en
reposo. Parecía imposible que hubiera tanto terreno en ese estado.»
Michael Spencer, explorador del Karakorum, 1937
CASO CLÍNICO
Paciente de 38 años de edad que ingresa en nuestro hospital, con carácter de urgencia, a los 10 días
de sufrir un accidente por congelación durante la práctica del alpinismo, a unos 8.100 metros de altitud,
mientras intentaba alcanzar la cima del K2 (8.611 m,
cordillera del Karakorum).
Exploración clínica
Manos
Recibido: 13-11-01.
Aceptado: 21-11-01.
Correspondencia:
J BANZO
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
Avda. S. Juan Bosco
50009 Zaragoza
E-mail: [email protected]
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Congelaciones en los dedos de ambas manos con
la siguiente distribución topográfica.
Derecha: Lesiones de primer grado en F2 del primer dedo. Lesiones de segundo grado, superficiales
y profundas, en F1, F2 y F3 de los dedos segundo,
tercero, cuarto y quinto, puestas de manifiesto por la
presencia de flictenas hemorrágicas.
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Banzo J, et al. Congelaciones de manos y pies en un montañero de elite: utilidad de la gammagrafía ósea
para predecir el nivel de amputación
Izquierda: Lesiones de primer grado en F3 de los
dedos primero y segundo (apicales). Lesiones de segundo grado, superficiales y profundas, en F2 y F3
de los dedos tercero y cuarto, puestas en evidencia
por la presencia de flictenas sero-hemorrágicos en la
vertiente dorsal de los mencionados dedos, y por lesiones escariformes de distinta magnitud en la vertiente palmar. Lesiones de segundo grado profundo
y tercer grado en F3 y F2 del quinto dedo, con indicios de necrosis tisular (fig. 1). La precisión del límite de los grados lesivos fue difícil de establecer. Es
preciso señalar que el paciente había sufrido, años
atrás, lesiones por congelación en los dedos de ambas manos durante otra expedición al Himalaya, que
dejaron como secuelas amputación parcial de F3 del
tercero y cuarto dedos de la mano izquierda y alteraciones tróficas en uñas (onicogriposis).
dencia por flictenas hemorrágicas y coloración cianótica, más intensa en las falanges distales. Lesiones
de segundo grado superficial en el quinto dedo.
Izquierdo: Lesiones de segundo grado profundo y
tercer grado en la vertiente plantar de F2 del primer
dedo, que presentaba una coloración cianótica e indicios de necrosis. Lesiones de segundo grado profundo y tercer grado en F3 del segundo dedo, que presentaba cianosis en la vertiente plantar y flictenas
hemorrágicas en la dorsal. Lesiones de segundo
grado, superficial y profundo, en F3 de los dedos tercero y cuarto, este último con una voluminosa flictena dorsal (fig. 2). La precisión de los límites de los
grados lesivos fue difícil de establecer.
Escaras de necrosis en labio superior de aspecto superficial.
Gammagrafía ósea en dos fases
Pies
Congelaciones en los dedos de ambos pies con la
siguiente distribución topográfica.
Derecho: Lesiones de segundo grado profundo y
tercer grado en F1 y F2 del primer dedo y en F3 de
los dedos segundo, tercero y cuarto, puestas en evi-
Realizada con 814 MBq de 99mTc-MDP en condiciones de asepsia. Se utilizaron marcas de 57Co en las
porciones distales de los dedos una vez retirados los
apósitos.
Manos: Defecto de captación localizados en F3 y
porción distal de F2 del 5º dedo de la mano izquierda.
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10 días
Pool vascular
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I
FIG. 1.—Aspecto macroscópico de las
lesiones por congelación en ambas manos a los 10 días del accidente. Gammagrafía ósea: defecto de captación localizado en F3 y porción distal de F2
del 5º dedo de la mano izquierda. Incrementos de captación que se localizan
en la mayoría de dedos de ambas manos de predominio distal, relacionados
con las alteraciones macrocóspicas y
con la imagen de pool vascular.
D
Fase ósea
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Banzo J, et al. Congelaciones de manos y pies en un montañero de elite: utilidad de la gammagrafía ósea
para predecir el nivel de amputación
Incrementos de captación que afectan a la mayoría de
dedos de ambas manos, predominantemente en las falanges distales, relacionados con las alteraciones macrocóspicas y con la imagen de pool vascular.
Pies: Hipocaptación en F2 del primer dedo del pie
izquierdo. Defectos de captación localizados en F3
del 2º dedo del pie izquierdo, en F2 del 1.er dedo y
F3 del 2º, 3º y 4º dedos del pie derecho. Como en las
manos, existen múltiples incrementos de captación de
predominio distal, relacionados con las alteraciones
macroscópicas.
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Intervención quirúrgica
El paciente fue intervenido quirúrgicamente a los
49 días de sufrir las lesiones por congelación.
Mano izquierda: El «sillón de eliminación» del
quinto dedo seguía un trazado oblicuo en el sentido
de radial (F3) a cubital (F2). Con objeto de conseguir
un muñón confortable se optó por practicar una amputación transversa a la altura de la diáfisis de la F2.
Escarectomía simple de los dedos tercero y cuarto.
Pie derecho: Amputación a partir del segmento distal de la F1 del primer dedo; amputación a partir del
segmento distal de la F2 del segundo y tercer dedos
y amputación de la F3 del cuarto dedo (desarticulación interfalángica distal).
Pie izquierdo: Exéresis de una escara profunda pulpar en el primer dedo, que no alcanza al hueso, y amputación de la F3 del segundo dedo.
Pool vascular
I
D
Evolución
Fase ósea
Las lesiones de la mano derecha se recuperaron sin
secuelas morfológicas destacables. El postoperatorio
inmediato y la recuperación a largo plazo transcurrieron sin complicaciones exceptuando la aparición
de un muñón de amputación doloroso en el primer
dedo del pie derecho por un neuroma del nervio colateral interno que, ante la persistencia de los síntomas, requirió intervención quirúrgica.
FIG. 2.—Aspecto macroscópico de las lesiones por congelación en ambos pies a los 10 días del accidente. Gammagrafía ósea: hipocaptación en F2 del primer dedo del pie izquierdo. Defectos de captación
en F3 del 2º dedo del pie izquierdo y en F2 del 1.er dedo y F3 del 2º,
3º y 4º dedos del pie derecho. Múltiples incrementos de captación de
predominio distal, relacionados con las alteraciones macroscópicas.
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DISCUSIÓN
Las lesiones por congelación afectan frecuentemente a manos y pies. Dentro del ámbito deportivo,
el alpinismo, la práctica del esquí, sobre todo en la
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Banzo J, et al. Congelaciones de manos y pies en un montañero de elite: utilidad de la gammagrafía ósea
para predecir el nivel de amputación
modalidad de esquí de travesía y las actividades de
vuelo libre, ala delta y parapente, son las causas principales de los accidentes por congelación (1). En el
caso del alpinismo, las condiciones extremas en las
que se realiza la escalada a gran altitud, fatiga y temperatura extremadamente baja, junto con la hipoxia,
la poliglobulia, la deshidratación crónica, los traumatismos asociados y el retraso en la asistencia médica, por las dificultades que entraña el rescate, son
algunos de los factores que agravan dichas lesiones 2.
Siguiendo criterios morfológicos, las congelaciones se clasifican en cuatro grados: superficiales de Iº
y IIº y profundas de IIº profundo y IIIº 1. Incluso a un
clínico experimentado le resulta difícil establecer precozmente un pronóstico y se necesitan cuatro a cinco
días para conocer si las lesiones son superficiales o
profundas y, aproximadamente, 45 días para que se
definan los límites de la necrosis 3. Además, una congelación superficial no es un indicador fiable de la ausencia de afectación de los tejidos profundos 4. No es
infrecuente, por tanto, que congelaciones consideradas inicialmente como graves se recuperen satisfactoriamente, mientras que otras de aspecto más favorable requieran amputación.
En experimentación animal, la gammagrafía ósea
informa sobre la viabilidad de las extremidades sometidas a la acción del frío, mientras que el examen
físico simultáneo proporciona escasos datos sobre la
extensión y evolución de las lesiones 5. Los trabajos
clínicos resaltan que la gammagrafía permite, entre
los dos y cuatro días de la exposición al frío, conocer la extensión de la necrosis ósea y definir correctamente el nivel de amputación 6-9. En la fase ósea de
la gammagrafía se han descrito cuatro patrones: normal, disminución, defecto e incremento de captación.
En dependencia del grado de isquemia de los tejidos
blandos, el «pool» vascular puede estar disminuido
o incrementado y no es infrecuente que estas alteraciones sean más extensas que las detectadas en la fase
ósea de la exploración gammagráfica 8-10. Desde un
punto de vista práctico, las áreas de defecto de captación indican hueso no viable y requieren amputación, mientras que aquellas con captación normal o
incrementada son tratadas, únicamente, mediante terapia conservadora. El significado de las zonas de hi-
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pocaptación es más problemático y, en estos casos,
se recomienda repetir un segundo estudio gammagráfico siete días más tarde, para valorar la eficacia
del tratamiento instaurado 11.
La gammagrafía ósea está indicada en las lesiones
por congelación y ayuda a establecer el pronóstico
precozmente. Recientemente, Greenwald et al 12 y
Cauchy et al 13 han desarrollado protocolos terapéuticos agresivos basados en los datos suministrados por
la gammagrafía ósea.
BIBLIOGRAFÍA
1. Martínez Villén G, García Julve G, Morandeira JR, Foray J,
Merle M. Pathologie de la main liée à l’action du froid: les gelures. En: Leclercq C, Gilbert A, eds. Pathologie de la main
chez le sportif. Paris: Frison-Roche; 1996. p. 147-57.
2. Mills WJ, O’Malley J, Kappes B. Cold and Freezing: a historical chronology of laboratory investigation and clinical experience. Alaska Med 1993;35:89-116.
3. Foray J. Mountain frostbite. Current trends in prognosis and
treatment (from results concerning 1,261 cases). Int J Sports
Med 1992;13:S193-6.
4. Washman B. Frostbite: what it is, how to prevent it, emergency
treatment. N Engl J Med 1962;266:974-89.
5. Salimi Z, Wolverson MK, Herbold DR, Vas W. Frostbite: experimental assessment of tissue damage using 99mTc pyrophosphate. Radiology 1986;161:227-31.
6. Zabadovskaya VD, Borodulin VG. Gammascintigraphy in deep frostbites. Med Radiol 1981;26:8-10.
7. Ikawa G, Dos Santos PA, Yamaguchi KT, Stroh-Recor C, Ibello R. Frostbite and bone scanning: the use of 99mTc labelled
phosphates in demarcating the line of viability in frostbite victims. Orthopedics 1986;9:1257-61.
8. Mehta RC, Wilson MA. Frostbite injury: prediction of tissue
viability with triple-phase bone scanning. Radiology 1989;170:
511-4.
9. Kenney A, Vyas P. Frostbite injury: appearance on tree-phase
bone scan. Clin Nucl Med 1998;23:188.
10. Salimi Z, Vas W, Tang-Barton P, Eachempati RG, Morris L,
Carron M. Assessment of tissue viability in frostbite by 99mTc
pertechnetate scintigraphy. AJR 1984;142:415-9.
11. Cauchy E, Chetaille E, Lefrvre M, Kerelou E, Marsigny B. The
role of bone scanning in severe frostbite on the extremities: a
retrospective study of 88 cases. Eur J Nucl Med 2000;27:497502.
12. Greenwald D, Cooper B, Gottlieb L. An algorithm for early aggressive treatment of frostbite with limb salvage directed by
triple-phase scanning. Plas Reconstr Surg 1998;102:1069-74.
13. Cauchy E, Marsigny B, Allamel G, Verhellen R, Chetaille E.
The value of 99mtechnetium scintigraphy in the prognosis of amputation in severe frostbite injuries of the extremities: a retrospective study of 92 severe frostbite injuries. J Hand Surg
2000;25:969-78.
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