Solicitud de Reintegro de Gastos por una prestación sanitaria

(A CUMPLIMENTAR POR LA ADMON.)
TIPO:
Sello del Registro de Entrada
Nº. de Aficialción a la Seguridad Social
CUANTÍA.
Nº de identificación fiscal (NIF)
CIP:
(P-8) SOLICITUD DE REINTEGRO DE GASTOS POR UNA PRESTACIÓN SANITARIA
1. – DATOS DEL SOLICITANTE / TITULAR
Apellidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calle o plaza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nº . . . . . . . . . Esc. . . . . . . . . Piso. . . . . Letra. . . . . .
Localidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Código postal . . . . . . . . . . . . . . Provincia . . . . . . . . . . . . . . .
Teléfonos de contacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A) Prestación ortoprotésica
C) Asistencia Sanitaria
y
.......................
B) Sillas de ruedas y adaptaciones
D) Otros
E) Farmacia
Se financiarán los productos adquiridos en establecimientos autorizados. Los catálogos del material ortoprotésico y de los
establecimientos ortoprotésicos autorizados pueden ser consultados en: www.scsalud.es, en la pestaña de “prestaciones sanitarias”.
2. – DATOS BANCARIOS PARA LA TRANSFERENCIA (para más seguridad y evitar confusiones en los números, puede adjuntar
una fotocopia de un documento bancario donde figuren la totalidad de los datos)
A.
Nombre de la entidad bancaria del solicitante / titular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Nº de cuenta- IBAN
E S
El titular de la cuenta tiene que ser el mismo que el solicitante / titular (Requisito de Hacienda para el pago)
3. – PACIENTE / BENEFICIARIO PARA EL QUE SOLICITA EL REINTEGRO DE GASTOS. Se cumplimentará cuando el
paciente/beneficiario sea distinto de la persona solicitante/titular. Ejemplo: Padres del paciente, tutores, etc.
Apellidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parentesco con el solicitante/titular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha de nacimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
….........
Autorizo a la Administración de la Comunidad Autónoma de Cantabria a recabar los datos relativos a los documentos seleccionados, eximiéndome de la
necesidad de aportarlos, de acuerdo con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a
los servicios públicos y en el artículo 12 del Decreto 20/2012, de 12 de abril, Simplificación Documental en los Procedimientos Administrativos.
4. –
DOCUMENTOS QUE APORTA
1)
.
2)
.
3)
.
Resguardo para el solicitante
Nº de la S.S.
Fecha y firma del solicitante
Sello del Registro de Entrada
2
Por favor, lea las instrucciones y requisitos del Reintegro de Gastos
Normativa: Estas prestaciones sanitarias se regulan en el artículo 108 de la Ley General de la
Seguridad Social, en el Real Decreto 1030/2006, de 16/09/2006, en el Real Decreto-ley
16/2012, de 20/04/12, en el Real Decreto 1192/2012, de 03/08/12 y en el Real Decreto
1506/2012, de 02/11/12.
La falta de cumplimentación de los datos en este impreso de solicitud, puede significar un
retraso en la tramitación o incluso una denegación de la solicitud.
Es muy importante facilitar los teléfonos de contacto, porque esto facilita la tarea de
completar la documentación y evitar retrasos en la tramitación.
En la mayoría de los casos el solicitante/titular es el paciente/beneficiario simultáneamente.
Pero no siempre es así, tal es el caso de los pacientes menores de edad, los incapacitados,
etc. En estos casos, los padres o tutores son los solicitantes/titulares de la prestación para el
paciente/beneficiario.
Documentación que debe adjuntar o verificar para solicitar un Reintegro de
Gastos:
• Verificar y anotar en el impreso P.8 la siguiente documentación:
1. Número del DNI del solicitante/titular.
2. Número de la tarjeta sanitaria individual del solicitante/titular.
3. Número de la tarjeta sanitaria del paciente cuando es distinto del solicitante/titular.
4. Número (IBAN) de la cuenta bancaria.
- Presentar fotocopia de estos documentos evita confusiones y errores en la tramitación de
la solicitud.
• Adjuntar la siguiente documentación:
1. Facturas originales. Siempre de fecha posterior a la de la prescripción.
2. En caso de una prestación farmacéutica (medicamentos o productos sanitarios)
a. factura o tique,
b. informe justificativo de un médico del SCS
c. copia de la receta correspondiente a la dispensación (en papel) o de la hoja
de tratamiento de la receta electrónica.
Exclusiones: No constituyen parte de esta prestación ortoprotésica los efectos y accesorios,
ni los artículos ortoprotésicos destinados a uso deportivo, ni los utilizados con finalidad
estética, ni aquellos de los que se realice publicidad dirigida al público en general. (Punto 1.4
del Anexo VI del R.D. 1030/2006)
¿Dónde presentar la documentación?
1. Centros de salud y hospitales.
2. Punto de información del Servicio Cántabro de Salud.
3. Inspecciones Médicas
Una documentación correcta es una garantía de rapidez y seguridad.
Llámenos para consultar cualquier duda según el asunto:
a.
b.
c.
d.
Prestaciones ortoprotésicas 942 20 28 37
Sillas de ruedas 942 20 26 05
Asistencia Sanitaria 942 20 27 97
Dietas y desplazamientos 942 20 26 05
- Muchas gracias por su colaboración.
3
Página a rellenar por el facultativo
Paciente
Nombre y apellidos
o etiqueta identificativa
Accidente de tráfico
Accidente de trabajo
Diagnóstico
Causa del proceso
Enfermedad común
Otros
Justificación
funcional
de la
prescripción
Adjunte un
informe clínico
si lo cree
necesario
Propuesta de material ortoprotésico. En el caso de ser una prótesis múltiple
especificar el nº del código y el texto descriptivo
Nº del código
Especialidad ortoprotésicas según el catálogo de material ortoprotésico
Identificación del
facultativo
Firma
Sello CIAS
Fecha
La falta de cumplimentación de los datos en este impreso de solicitud, puede
significar un retraso en la tramitación o incluso una denegación de la solicitud.
Una documentación correcta es una garantía de rapidez y seguridad.
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Página a rellenar por la Subdirección de Asistencia Sanitaria
Informe / Valoración de la solicitud
Fecha, firma y sello
Propuesta de resolución
Fecha, firma y sello
RESOLUCIÓN
El Servicio Cántabro de Salud, vista la presente solicitud, así como los preceptivos informes, acordó
CONCEDER / DENEGAR el reintegro de gastos
Fecha, firma y sello
RECLAMACIÓN PREVIA
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RESOLUCIÓN
Propuesta de resolución
El Servicio Cántabro de Salud, vista la presente
reclamación, así como los informes, resuelve
CONCEDER / RATIFICAR la RESOLUCIÓN anterior
Fecha, firma y sello
Fecha, firma y sello