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Procedimientos diagnósticos en la fibrosis pulmonar
idiopática. Aspectos anatomopatológicos
Autor
José Ramírez
Anatomía Patológica. Hospital Clínic. Barcelona, España
Correspondencia
José Ramírez
Anatomía Patológica. Hospital Clínic
Villarroel, 170. 08036 Barcelona, España
Tel.: +34 932 27 54 50. E-mail: [email protected]
RESUMEN
La fibrosis pulmonar intersticial (FPI) es una entidad clínico-patológica cuya base morfológica es la neumonía intersticial usual (NIU). Desde el
Consenso de 2002 se han ido definiendo nuevas ideas en 2011 y 2013. Los cambios más destacables de la última clasificación se refieren a la comprensión de la evolución de la enfermedad así como a la consideración del tabaco como un factor causal. Las alteraciones morfológicas pulmonares
son la distorsión arquitectural asociada a desarrollo de apanalamiento y focos fibroblásticos. Todo este proceso se asocia a inflamación crónica intersticial junto a fibrosis. Debido a la dificultad de obtener todas las características de la NIU, en las guías de 2011 se describen criterios de probabilidad
diagnóstica, con parámetros tanto para radiólogos como para patólogos. Para obtener tejido pulmonar para diagnóstico, las técnicas utilizadas son
biopsias transbronquiales, sea la clásica o la criobiopsia, y la biopsia quirúrgica.
INTRODUCCIÓN
La anatomía patológica (AP) es la que define la base estructural de la
fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Es por ello por lo que conocer los
aspectos anatomopatológicos de esta enfermedad permite no solo poder
realizar el diagnóstico, sino también comprender la evolución de la misma. El diagnóstico anatomopatológico, también llamado histopatológico
en la FPI, consiste en clasificar descriptivamente el cuadro morfológico
como una neumonía intersticial (NI). Es a partir de este diagnóstico de
grupo cuando subclasificamos el proceso como un tipo de neumonía
intersticial usual (NIU), cuyo diagnóstico clínico, tras descartar diversas
etiologías y asociaciones clínicas, corresponde a la FPI o a cualquiera de
los otros tipos específicos de neumonías intersticiales idiopáticas (NII).
La clasificación global de las NII se halla bien establecida desde el final
de los años setenta; sin embargo, ha tenido una interesante evolución en
los últimos años, siempre con el objetivo de comprender la evolución de
la enfermedad y plantear opciones terapéuticas o de control del proceso.
La clasificación inicial se basaba en la biopsia pulmonar quirúrgica, tema
este de gran debate clínico, por la morbilidad del procedimiento y las
escasas opciones terapéuticas posteriores al diagnóstico.
Ramírez J. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(1):17–22
Teniendo en cuenta la dificultad de obtener muestras de parénquima
pulmonar para efectuar el diagnóstico definitivo, en el año 2002 se desarrolló un consenso entre las principales sociedades científicas con la
finalidad de pactar unos procedimientos diagnósticos comunes1. En los
últimos doce años se han abierto opciones de cambio en la clasificación,
atribuyendo al tabaco un factor etiológico significativo en algunas entidades consideradas idiopáticas.
Durante estos años se han ido publicando modificaciones y adaptaciones
del citado consenso de 2002 que afectan a todos los aspectos del diagnóstico de la FPI. Una de las discusiones habituales es sobre el desarrollo de
nuevas técnicas para la obtención de parénquima pulmonar en pacientes
con patología intersticial, siendo la criobiopsia la técnica novedosa que
se está imponiendo en el momento actual.
CLASIFICACIÓN DE LAS NEUMONÍAS
INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS (NII)
La clasificación actual2 se basa en el consenso del año 20021, con leves
modificaciones terminológicas pero de importante significado biológico.
Es muy destacable el hecho de que la clasificación final se realiza de
forma multidisciplinar, incorporando todos los criterios clínicos, siendo
el patrón de lesión observado en los estudios de imagen radiológica y de
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biopsia de importancia similar, habiéndose abandonado el considerar la
biopsia como el punto indiscutible y definitivo.
Teniendo en cuenta que son bien conocidos los aspectos de la clasificación del 2002, se indican a continuación los cambios más relevantes de
los nuevos conceptos indicados en la actualización auspiciada por las
sociedades americana (ATS) y europea (ERS). Es preciso destacar los
cambios que se refieran no solo a nuevas entidades infrecuentes, sino
también a conceptos interesantes sobre la evolución clínica de las diversas entidades del grupo de NII.
a) Cambios en la clasificación
Se define el grupo principal de NII, que incluye a las reconocidas en la
clasificación previa, eliminando la NI linfoide, que pasa al grupo de NII
raras, junto a la nueva entidad, la fibroelastosis pleuropulmonar. Queda
también un tercer grupo de inclasificables, aceptando que algunas NII,
a pesar de tener un estudio completo en entorno experto, no se pueden
encuadrar en ninguno de los grupos descritos.
b) Consideraciones evolutivas
Este es un concepto de gran interés, ya que se relaciona a alguna de
las NII con el tabaco, lo cual es aceptado, a pesar de estar en un grupo
supuestamente idiopático. De este modo, se distinguen las NI de evolución crónica (NI usual y NI no específica), las subagudas (N organizativa
criptogenética y NI aguda) y las relacionadas con el tabaco (NI descamativa y NI tipo bronquiolitis respiratoria).
c) Clasificación según el comportamiento clínico
La complejidad de los nuevos grupos derivados de su comportamiento
clínico aconseja su expresión mediante una tabla que intenta resumir la
idea global de la propuesta (Tabla 1). Esta agrupación de entidades supone un giro importante en la forma de interpretar las diferentes situaciones, con consejos sobre el seguimiento que cada una precisa. Esta tabla
indica que el hecho más relevante no es en sí mismo el subtipo indicado,
sino el comportamiento evolutivo de cada proceso; es por ello por lo que
no se equipara cada evolución a un subtipo. Así mismo, hay que destacar
que se va definiendo cada vez más el concepto de que la NINE tiene dos
formas, que pueden ser diferentes desde el punto de vista morfológico y
clínico: la celular, más aguda, y la fibrótica, muy similar a la NIU.
Tabla 1
Clasificación de las neumonías intersticiales idiopáticas según su evolución y respuesta al tratamiento
Modificado de AJCCM, 2013;188:733
Comportamiento
Tipo habitual
Objetivo del tratamiento
Estrategia de seguimiento
Reversible. Autolimitada
NItBR
Retirar la causa
Confirmar la mejora en pocos meses
(< 6)
Reversible. Riesgo de
progresión
NINE, NID,
NOC
Intentar respuesta antes de pasar a
largo plazo
Seguimiento a corto plazo. Si no
mejora, seguimiento a largo plazo
Estable con enfermedad
residual
NINE
Observación
Seguimiento a largo plazo
Progresiva, irreversible,
potencial estabilización
NINE
Comprobar estabilización
Control a largo plazo
Progresiva e irreversible
independientemente del
tratamiento
NIU, NINE
Intentar ralentizar la progresión
Control para indicación de trasplante
o tratamiento paliativo
NINE: NI no específica; NIU: NI usual; NOC: N organizativa criptogenética; NItBR: NI tipo bronquiolitis respiratoria
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CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS DE
LA NEUMONÍA INTERSTICIAL USUAL (NIU)
El patrón morfológico de la NIU corresponde a la base estructural de
la entidad clínica fibrosis pulmonar idiopática, siempre que se hayan
descartado enfermedades sistémicas y otras como la neumonía por hipersensibilidad. Las lesiones histológicas de la NIU son amplias y su
definición es muy útil para utilizarlas como base comparativa cuando se
realiza el diagnóstico diferencial con otras neumonías intersticiales. El
primer elemento a tener en cuenta es la simultaneidad de lesiones inflamatorias y la aparición de fibrosis establecida, sin opciones de regresión.
La mezcla de ambos componentes genera la imagen más característica
del patrón de NIU, que es la heterogeneidad de la distribución de las
lesiones, así como la simultaneidad de todos los cambios estructurales
microscópicos que se describen posteriormente.
La inflamación es el elemento habitualmente minoritario y objeto de
gran interés en los últimos años; consiste en células mononucleadas,
principalmente linfocitos, células plasmáticas e histiocitos. Estas células
se disponen, de forma aislada o en grupos, en el espacio intersticial septal, siendo su densidad muy variable y siempre minoritaria.
El componente de fibrosis consiste en la aparición de fibroblastos intersticiales con gran producción de fibras de colágeno, que dan cronicidad
así como irreversibilidad a todo el proceso. El grado de colagenización
es muy variado, con zonas cicatriciales y zonas activas, hecho éste semejante al descrito con el infiltrado inflamatorio, que también es diverso.
El resultado final de todo este proceso es el desarrollo de una imagen de
desestructuración parenquimatosa terminal, irreversible, que denominamos pulmón en panal. En estas áreas, de localización preferentemente
subpleural, la destrucción de los septos alveolares se asocia a rigidez, por
fibrosis en el intersticio. El revestimiento alveolar es sustituido progresivamente por células columnares de origen bronquiolar, asociadas a un
componente minoritario de células mucosecretoras. El resultado de estas
lesiones son espacios irregulares, grandes, revestidos por un grueso epitelio que segrega material mucoide, el cual se acumula en los espacios
aéreos residuales. El tamaño de los espacios aéreos en la panalización es
muy variado, hablándose de micropanal cuando se identifican de forma
inicial en el estudio radiológico.
Hay un hecho morfológico cuya importancia ha aumentado en los últimos años: los llamados focos fibroblásticos (FF). Éstos consisten en pequeñas áreas microscópicas en el intersticio formadas por fibroblastos rodeados por abundante matriz amorfa, sin componente fibrilar de colágeno.
El resultado son áreas de morfología diferenciada que son indicativas de
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actividad proliferativa y de progresión de la enfermedad. Podemos considerar que los FF indican actividad que se encuentra en el otro extremo
de lo que suponen las áreas de apanalamiento pulmonar. Estos FF han
sido objeto de debate, ya que se consideró la posibilidad de que tuvieran
implicaciones pronósticas3. A pesar de ello, en ninguno de los consensos
y revisiones posteriores se dio importancia pronóstica a su presencia.
Los cambios morfológicos descritos son los que componen el patrón totalmente característico de la NIU, pero hay otros cambios morfológicos
habituales, si bien no específicos, que son útiles para generar un contexto
morfológico adecuado.
El primero de estos cambios es la presencia de fenómenos descamativos
intraalveolares. La presencia de estas células abre opciones diagnósticas
diversas, por lo que obligan a una búsqueda sistemática de los otros cambios de mayor relevancia.
El último de los cambios de interés se localiza a nivel vascular. En las
zonas pulmonares con morfología de NIU, las ramas periféricas de las
arterias pulmonares son habitualmente gruesas, con hipertrofia de la
capa media, muscular, dando lugar a imágenes semejantes a las correspondientes a hipertensión arterial pulmonar. Este fenómeno es focal y se
considera como un cambio reactivo local.
CRITERIOS DE PROBABILIDAD
DIAGNÓSTICA
En el año 2011, las principales sociedades científicas relacionadas con la
FPI generaron unas guías basadas en la evidencia publicada, dando lugar
a un algoritmo diagnóstico4.
El primer aspecto del algoritmo es que si un paciente cumple los criterios clínicos y tiene el patrón característico en los estudios de imagen de
TAC de alta resolución de NIU, se diagnostica de FPI, sin necesidad de
estudio histológico.
Por el contrario, si el patrón radiológico no es completo y se clasifica
como probable, posible o inconsistente, sí que se requiere estudio histopatológico para el diagnóstico final. Es interesante comprobar que la
citada guía se refiere exclusivamente a biopsia pulmonar quirúrgica, sea
o no videoasistida, descartando técnicas broncoscópicas como la biopsia transbronquial o la criobiopsia. En los casos en los que se aconseja
biopsia, el patólogo ha de aplicar los criterios de probabilidad, que se
resumen en la Tabla 2.
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Tabla 2
Criterios de probabilidad histopatológica de patrón de NIU
Modificado de AJCCM, 2011;183:788
Patrón de NIU
Probable NIU
Posible NIU
No patrón de NIU
Fibrosis, distorsión
arquitectural y apanalamiento
Fibrosis, distorsión
arquitectural y apanalamiento
Afectación difusa o parcheada
por fibrosis
Presencia de membranas
hialinas o granulomas o
neumonía organizativa
Afectación fibrótica
heterogénea
Ausencia de heterogeneidad o
de FF
Ausencia de otros criterios de
NIU
Inflamación importante sin
panal
Presencia de focos fibroblásticos
(FF)
Presencia de apanalamiento
como única alteración
Ausencia de características
propias de otro diagnóstico
diferente a NIU
Lesiones centradas en la vía
aérea
Ausencia de características
propias de otro diagnóstico
diferente a NIU
Ausencia de características
propias de otro diagnóstico
diferente a NIU
La conclusión diagnóstica final se alcanza tras aplicar los criterios del
trabajo multidisciplinar, de forma que hay que incorporar todos los conceptos clínicos, junto a los de probabilidad radiológica e histopatológica.
El esquema comparativo de ambos grados de probabilidad se resume en
Otras alteraciones que sugieran
otro diagnóstico
la Tabla 3. Desde el punto de vista clínico práctico, los casos con discrepancias entre estos conceptos se resuelven mediante intensificación e
incluso repetición de valoraciones clínicas, siendo relevante la detección
de elementos etiológicos no detectados inicialmente.
Tabla 3
Relación de probabilidad radiológica e histopatológica para el diagnóstico de NIU
Modificado de AJCCM, 2011;183:788
TAC de alta resolución
NIU
Posible NIU
Inconsistente
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Biopsia
Diagnóstico de FPI
NIU, Probable NIU, Posible NIU, Fibrosis
no clasificable
SÍ
No NIU
NO
NIU, Probable NIU
SÍ
Posible NIU, Fibrosis no clasificable
Probable
No NIU
NO
NIU
Probable
Probable NIU, Posible NIU
NO
Fibrosis no clasificable, No NIU
NO
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Antes de concluir este apartado cabe recordar que hay estudios que demuestran las notables diferencias entre radiólogos con dedicación específica a patología pulmonar y los que no tienen esta especialización, por
lo que las guías publicadas se refieren siempre a contextos clínicos especializados5. Las discrepancias existentes en las biopsias pulmonares son
bien conocidas, si bien en estos casos hay una tendencia a ser atribuidas
al tipo de biopsia y a la localización de la misma.
TÉCNICAS ACTUALES PARA LA OBTENCIÓN
DE PARÉNQUIMA PULMONAR EN FPI
El diagnóstico final de FPI se ha basado en la anatomía patológica, ya
que la clasificación es de tipo estructural y celular. La mejora tecnológica
y de la correlación de las imágenes radiológicas en alta resolución ha
significado el cambio de los algoritmos diagnósticos ya mencionado en
este capítulo. La morbilidad de las técnicas quirúrgicas tradicionales para
obtener una biopsia pulmonar se ha ido reduciendo gracias a las técnicas videoasistidas. A pesar de estas indiscutibles mejoras, se continúan
buscando procedimientos poco agresivos para el paciente que permitan
el estudio del parénquima pulmonar. Actualmente existen tres procedimientos, de complejidad progresiva, para la obtención de parénquima
pulmonar, que se comentan a continuación. No se menciona el lavado
broncoalveolar, ya que su función en la FPI es de soporte al diagnóstico
diferencial y de seguimiento.
Biopsia quirúrgica (BQ)
La BQ es el procedimiento de elección según las guías actuales, que dejan a cada centro la definición de la técnica quirúrgica aplicable. En
la mayoría de las ocasiones se realiza la BQ por técnicas videoasistidas,
cuya efectividad es muy alta, con menor morbilidad que las técnicas de
toracotomía convencional9. En los últimos años se ha ido restringiendo
el uso de este tipo de biopsias, dada la progresiva implicación de la radiología y la irrupción de la criobiopsia como técnica de diagnóstico.
Todos los aspectos metodológicos de los tres tipos de biopsias se hallan
recogidos y discutidos ampliamente en el manual de procedimientos de
SEPAR y la consiguiente normativa10,11.
Figura 1
Imagen microscópica que muestra distorsión arquitectural pulmonar
con afectación intersticial de distribución e intensidad variable en biopsia, con diagnóstico final de patrón de NIU. H&E 200x
Biopsia transbronquial (BTB)
Éste es el procedimiento tradicional que forma parte del estudio broncoscópico de pacientes con sospecha de enfermedades intersticiales. Las
diferentes revisiones sobre la utilidad de la BTB indican que es una buena técnica que permite, a modo de filtro, detectar un gran número de
enfermedades que entran en el diagnóstico diferencial con la FPI. Es
por ello por lo que, aunque no sea técnica de elección para confirmar el
diagnóstico de patrón de NIU, sigue siendo una técnica necesaria en la
evaluación de estos pacientes6.
Criobiopsia transbronquial (CB)
Esta técnica broncoscópica se está implantando de forma muy rápida
por su baja morbilidad y su excelente resultado en cuanto al volumen
tisular que permite examinar al patólogo. Hay diversos estudios nacionales7 e internacionales que demuestran la efectividad de esta técnica
para el diagnóstico de FPI. En un estudio reciente8 se evidencia la gran
utilidad para diagnósticos específicos dentro del grupo de las enfermedades intersticiales. Es destacable el hecho de que el patrón de NIU es
el de mayor dificultad diagnóstica con esta técnica, por lo que el debate
sobre su eficiencia sigue abierto. El patólogo obtiene varias muestras de
tamaño hasta diez veces mayor que en la BTB, por lo que los criterios
de distribución de lesiones y el estudio de todos los compartimentos
arquitecturales pueden ser muy completos. La experiencia personal en la
práctica clínica, así como en las diversas reuniones científicas de patología de la FPI, demuestran un incremento exponencial en el número de
servicios de neumología que realizan actualmente la CB como parte de
su actividad asistencial habitual.
Ramírez J. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(1):17–22
Figura 2
Desestructuración parenquimatosa pulmonar con apanalamiento
inicial formando espacios considerados como de micropanal en biopsia,
con diagnóstico final de probable NIU. H&E 250x
21
Figura 3
Imagen microscópica de apanalamiento pulmonar completo de localización subpleural en biopsia, con diagnóstico final de patrón de NIU.
H&E 100x
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Presencia de un foco fibroblástico en el intersticio del parénquima pulmonar en biopsia, con diagnóstico final de probable NIU. H&E 400x
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