2016 Over-the-Counter (OTC) Order Form 2016 Formulario de Artículos de Venta Libre (OTC) 1-877-577-0115 / TTY 711 Monday through Friday 8 a.m. to 8 p.m. lunes a viernes 8 a.m. a 8 p.m. Simply Healthcare Plans, Inc. is a Medicare-contracted coordinated care plan that has a Medicaid contract with the State of Florida Agency for Health Care Administration to provide benefits or arrange for benefits to be provided to enrollees. Enrollment in Simply Healthcare Plans, Inc. depends on contract renewal. Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de atención médica coordinada con un contrato Medicare y un contrato Medicaid con la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud (AHCA) del estado de la Florida para proveer o coordinar los beneficios a ser proporcionados a los afiliados. La inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. depende de la renovación del contrato. H5471_SHPM01K2356 ACCEPTED Plan Name County OTC Plan Name County OTC Simply Complete (HMO SNP) Miami-Dade $52.50 Monthly Simply Level (HMO SNP) Miami-Dade $27 Monthly Simply Complete (HMO SNP) Polk $50 Monthly Simply Level (HMO SNP) Polk $20 Monthly Simply Complete (HMO SNP) Orlando $30 Monthly Simply Level (HMO SNP) Orlando $15 Monthly Simply More (HMO) Miami-Dade $34 Monthly Simply Care (HMO SNP) Miami-Dade $66 Monthly Simply More (HMO) Polk $20 Monthly Simply Comfort (HMO SNP) Miami-Dade $50 Monthly Simply More (HMO) Orlando $15 Monthly ORDER BY MAIL: 1. Clearly write your name, address, telephone number and member ID number in the space at the top of the form. Your shipping address must be the same as the address in your member record. We cannot fill your order if your address is not the same. PEDIDO POR CORREO: 1. Escriba claramente su nombre, dirección, número de teléfono y su número de afiliado en el espacio indicado. Su dirección debe coincidir con la dirección que tenemos en su archivo de afiliado. No se completaran aquellas solicitudes en que no coincidan las direcciones. 2. Check (√) items you want on the order form that add up to your benefit amount or less. 2. Marque (√) los artículos que desee y sumen hasta la cantidad establecida de su beneficio o menos. 3. Fold this form and put in an envelope. Place a first class postage stamp on the envelope and send it to: OTC Health Solutions, 9400 NW 104 Street, Medley, FL 33178 3. Coloque este formulario dentro de un sobre con una estampilla de Primera Clase y envíenosla a: OTC Health Solutions, 9400 NW 104 Street, Medley, FL 33178 ORDER BY PHONE: To place your order by phone, call 1-877-577-0115, TTY 711, from 8 a.m. to 8 p.m., Eastern, Monday through Friday. PEDIDO POR TELEFONO: Para realizar su pedido por teléfono, llame al 1-877-577-0115, TTY 711 de 8 am a 8 pm, hora del este, de lunes a viernes. ORDER BY FAX: Fax the completed order form to 1-866-682-6733 at any time. PEDIDO POR FAX: Envíe por fax el formulario completado a 1-866-682-6733 en cualquier momento. PICK UP AT ANY OF THE NAVARRO DISCOUNT PHARMACY & SELECT MIAMI-DADE CVS/pharmacy y más™ STORES Eligible Items: Each eligible OTC item is either a medicine, ointment or spray, or used for treatment of a condition which is addressed by a medicine, ointment or spray, which has active medical ingredients. First aid supplies including bandages, dressings, and non-sport tapes are also eligible. Non-eligible items will not be covered. RECOGER EN CUALQUIER FARMACIA NAVARRO Y CIERTAS FARMACIAS CVS/pharmacy y más™ EN MIAMI DADE Artículos Elegibles: Cada producto OTC elegible es, una medicina, o una pomada, o un aerosol, o se usa para tratar una enfermedad que se trata con un medicamento, una pomada o un aerosol que tienen ingredientes medicinales activos. Los suministros de primeros auxilios, incluyendo los vendajes, los esparadrapos (no de deportes) también son elegibles. Los productos que no son elegibles no estarán cubiertos. *Productos de Doble Propósito: Antes de hacer el pedido/ compra (1) el afiliado debe tener las conversaciones apropiadas con su Médico de cabecera, y (2) su Médico de cabecera debe recomendar verbalmente el producto OTC para una condición diagnosticable específica. Otros productos en este formulario están clasificados como elegibles. Estos pueden ser ordenados o comprados sin ninguna otra acción adicional. Los pedidos serán enviados a su domicilio sin cargo adicional. Por favor permita 2-3 semanas para la entrega. Esta lista de productos está sujeta a cambios. Este beneficio sólo está disponible si su plan ofrece el servicio de venta libre como beneficio. Por favor revise su Evidencia de Cobertura para obtener más información. Esta información esta disponible de gratis en otros idiomas. Por favor llame a Servicios al Afiliado sin cargo al 1-877-577-0115 (TTY 711). Desde el 1 de octubre al 14 de febrero, los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m, hora del este. A partir del 15 de febrero de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. *Dual-Purpose items: Prior to order/purchase (1) the member must have appropriate conversations with the member’s Primary Care Physician, and (2) the member’s Primary Care Physician orally recommends the OTC item for a specific diagnosable condition. Other items on this order form are classified as eligible. These eligible items may be ordered/purchased by the member without further action. Orders will be shipped to your home at no extra charge. Please allow 2 - 3 weeks for delivery. This product list is subject to change. This benefit is only available if your plan offers the OTC service as a benefit. Please review your Evidence of Coverage document for more information. This information is available for free in other languages. Please call Member Services toll-free at 1-877-577-0115 (TTY 711). From October 1 to February 14, we are open 7 days a week, from 8 a.m. – 8 p.m., Eastern. From February 15, we are open Monday through Friday, 8 a.m. – 8 p.m. 2016 Over-the-Counter (OTC) Order Form 2016 Formulario de Artículos de Venta Libre (OTC) You will receive the generic equivalent of all items. / Usted recibira el generico de todos los productos. Name: (Nombre): Address: (Dirección): Member Id: (Numero De Membresia): Phone: (Telefono): Vitamins and Minerals • Dual Purpose Items* / Vitaminas y Minerales • Producto de doble propósito* *Must consult with Primary Care Physician prior to ordering a dual-purpose item. *Consulte su Médico de cabecera antes de ordenar un producto de doble propósito. Code (√) Código Product Producto Compare to Comparado a Count Price Cantidad Precio V1 Vitamin B-Complex 100%* Complejo vitamínico B 100%* B-Complex 100 ct $4.49 V2 Vitamin C 500 mg* Vitamina C 500 mg* Nature Made 100 ct $6.99 V3 Calcium Carbonate 600 mg +D* Carbonato de calcio 600 mg + D* Caltrate 60 ct $4.49 V6 Daily Multi Vitamin* Multivitaminas Diarias* One a Day 100 ct $5.99 V7 Complete Senior Vitamins* Vitaminas completas para séniors* Centrum Silver 100 ct $9.99 V10 Glucosamin/Chondroitin* Glucosamina/Condroitina* Nature’s Bounty 50 ct $10.99 V11 Calcium 500 mg + D* Calcio 500 mg + Vitamina D* Citracal 75 ct $5.49 V14 Vitamin A 10,000 IU Natural* Vitamina A 10,000 IU natural* Nature's Bounty 100 ct $4.99 V15 Multivitamins (Chewable)* Multivitaminas (masticables)* Flintstones 100 ct $6.99 V16 Vitamin E 400 mg IU* Vitamina E 400 mg IU* Nature Made 100 ct $12.99 V17 Folic Acid 800 mg* Ácido fólico 800 mg* Folic Acid 100 ct $3.49 V18 Iron Supplement* Suplemento de hierro* 100 ct $5.49 V19 Omega 3 Fish Oil 1000 mg* Aceite de pescado Omega-3 1000 mg* Puritan 100 ct $7.99 V26 Vitamin D 400 mg IU* Vitamina D 400 mg IU* Nature Made 100 ct $2.99 V32 Vitamin D 1000 mg IU* Vitamina D 1000 mg IU* Nature Made 100 ct $3.49 V33 Vitamin B-12 1000 mcg* Vitamina B-12 1000 mcg* Nature Made 100 ct $8.99 V35 Magnesium 500 mg* Magnesio 500 mg* Nature’s Bounty 100 ct $4.49 V36 Zinc Gluconate 50 mg Chelated* Zinc Gluconate 50 mg Chelated* FDC 100 ct $4.49 V38 Coenzyme Q-10 30 mg* CO- Q10 10 mg* Nature’s Bounty 90 ct $9.99 V45 Probiotic Adult 20 Billion Probiotic Para Adulto 15 ct $13.49 V46 Adult Gummy Vitamins Vitaminas De Goma Para Adulto 50 ct $7.49 V48 Biotin 10000 mcg Biotina 10000 mcg 60 ct $10.99 V49 Melatonin Gummies 5 mg Melatonina Gomitas 5 mg 60 ct $9.49 V50 L-Lysine 500 mg Vitamin Vitaminia L -Lisina 500 mg 100 ct $5.49 V51 Turmeric 400 mg Cúrcuma 400 mg 100 ct $10.49 -1- Oad Reg Gummies NB Biotin 10000 mg H5471_SHPM01K2356 ACCEPTED You will receive the generic equivalent of all items. / Usted recibira el generico de todos los productos. First Aid Medical Supplies / Primeros Auxilios Code (√) Código Product Blood Presure Monitor X71 Semi Digital X72 Blood Pressure Monitor C8 Digital Thermometer F1 Elastic Bandages F3 Antibac Heavy Duty Fabric Bandage F7 Triple Antibiotic Ointment F9 Clear Bandages F12 Sheer Bandages F21 Iodine F22 Merthiolate F24 First Aid Kit F61 Bacitracin Ointment F62 First Aid Tape F65 First Aid Sterile Gauze Pads 2X2 F66 Liquid Bandage M45 Alcohol Prep Pads P20 Glucose Tabs Orange M52 Benzocaine topical M53 Gauze Compare to Comparado a Producto Monitor de presión arterial semi digital Monitor de presión arterial Termómetro digital Vendas auto-adherentes Vendaje De Tejido Antibacterial Pomada triple antibiótica Vendas transparentes Vendajes Transparente Yodo Neosporin Bandaid Sheer Strp Kit de primeros auxilios Cinta para primeros auxilios Gaza Estéril 2X2 Vendaje Líquido Almohadillas de alcohol Tabletas de Glucosa masticables Benzocaina topica Gasa Anbesol Gel Count Price Cantidad Precio Each $24.99 Each Each 1 ct 20 ct .5 oz 45 ct 40 ct 1 oz 2 oz Each 1 oz Each 25 ct .3 z 100 ct 10 ct .33 oz 1 ct $17.99 $4.99 $3.99 $3.49 $4.49 $3.99 $2.49 $2.49 $3.99 $6.99 $5.99 $1.99 $3.49 $4.99 $3.99 $1.99 $5.99 $1.99 Pain Relievers and Sleep Aids / Analgésicos y Artículos para ayudarle a dormir Code (√) Código Product A1 F2 F34 H2 M46 M6 P1 P2 P3 P4 P6 P8 P9 P14 P17 P19 P44 P45 Effervescent Pain Relief Muscle Rub Hot/Cold Patches (Reusable) Hemorrhoidal Suppositories Azo Urinary Relief Sleep Aid 25 mg Ibuprofen Pain Relief 200 mg Aspirin 325 mg Asprin 81 mg low dose Enteric Low Dose 81 mg Acetaminophen 500 mg Aspirin 81 mg (Chewable) Headache Relief Coated Tablets Hot/Cold Patches Headache Relief Naproxen 220mg Muscle Therapeutic Blue Gel Acetaminophen Pain Reliever PM H5471_SHPM01K2356 ACCEPTED Compare to Comparado a Producto Analgésico efervescente Crema muscular Parches calientes/fríos reutilizables Supositorios Hemorroidales Azo Alivio Urinario Somnífero Ibuprofeno, calmante 200 mg Aspirina 325 mg Aspirina con revestimiento en dosis baja Acetaminofeno 500 mg Aspirina masticable 81 mg Alivio de la migraña Parches calientes/fríos Alivio de la migraña Naproxen 220 mg Gel terapéutico azul Acetaminofeno PM -2- Alka-Seltzer Bengay Preparation H Azo Standard Advil Bayer Bayer 81 mg Bayer 81 mg Tylenol Bayer Excedrin Extra Icy Hot Exedrin Extra Aleve Tylenol PM Count Price Cantidad Precio 36 ct 3 oz 1 ct 12 ct 12 ct 24 ct 50 ct 100 ct 32 ct 120 ct 100 ct 36 ct 24 ct 5 ct 100 ct 24 ct 8 oz 24 ct $4.49 $5.99 $8.49 $4.99 $4.99 $3.99 $4.49 $2.49 $2.49 $5.49 $6.99 $2.49 $1.99 $6.99 $7.49 $3.99 $7.49 $3.99 You will receive the generic equivalent of all items. / Usted recibira el generico de todos los productos. Nicotine Replacement Therapy / Terapia De Reemplazo De Nicotina Code (√) Código Product Nicotine Replacement Therapy Uncoated Gum Original Flavor 4 mg Replacement Therapy M61 Nicotine Gum 4 mg FR Replacement Therapy M62 Nicotine Uncoated Gum Original Flavor 2 mg Replacement Therapy M63 Nicotine Gum 2 mg FR M60 M64 Mini Mint Lozenge 4 mg M65 Mini Mint Lozenge 2 mg Compare to Comparado a Producto Terapia De Reemplazo De Nicotina Goma Masticable Sabor Original 4mg Terapia De Reemplazo De Nicotina Goma Masticable 4 mg FR Terapia De Reemplazo De Nicotina Goma Masticable Sin Cubrimiento 2 mg Terapia De Reemplazo De Nicotina Goma Masticable 2 mg FR Terapia De Reemplazo De Nicotina Pastilla 4 mg Terapia De Reemplazo De Nicotina Pastilla 2 mg Nicor Frt Chill Nicorette Fruit Chill Ncrtt Mini Loz 4 mg Count Price Cantidad Precio 20 ct $10.99 20 ct $10.99 20 ct $10.99 20 ct $10.99 20 ct $10.99 20 ct $10.99 Miscellaneous / Misceláneo Code (√) Código Product Swabs Double Tipped M9 Cotton Plastic Stick M23 Hand Sanitizer M39 Unisex Foam Insoles M43 Tweezers M44 Nail Clipper M51 Weekly Pill Planner Large M55 Hearing Aid Batteries 312 M56 Gentle Tape 2 Pack M57 Vinyl Disposable Gloves Compare to Comparado a Producto Hisopos De Algodon Doble Punta De Plástico Desinfectante De Manos Plantillas De Aire De Espuma Pinza De Cejas Cortauñas Pastillero de 7 dias Baterias Para Audifonos 312 Cinta Adhesiva Delicada (2 Por Paquete) Guantes Desechables De Vinilo D H-AID 312 Count Price Cantidad Precio 375 ct $2.49 2 oz each each each each 8 ct each 50 ct $ .99 $2.49 $1.99 $2.49 $2.49 $ 6.99 $ 5.99 $ 7.49 Skin Care / Cuidado para la piel Code (√) Código X18 F4 F5 F10 F11 F29 F35 F64 H3 M1 M3 M11 M12 O1 O2 M30 Product Producto Compare to Comparado a Vitamin E Cream Calomine Plus Itch Relief Hydrocortisone Cream 1% Diaper Rash Ointment Anti Itch Cream Anti- Itch Gel Liquid Corn & Callus Remover Benzoyl Peroxide 10% Hemorrhoidal Ointment Sunscreen Ultra Sheer SPF 45 Lip Balm Baby Powder with Cornstarch Baby Wipes Antifungal Cream 1% (Clotrimazole) Athlete’s Foot Cream Miconazole Nitrate Vitamina E en crema Loción de calamina Hidrocortisona en crema al 1% Ungüento para erupciones en la piel Crema contra la picazón Gel contra la picazón Eliminador medicinal de callos Peroxido de Benzoilo Ungüento para hemorroides Protector solar SPF 45 Balsamo Para Labios Talco Toallitas Húmedas Clotrimazol en crema antimicótica Crema para el pie de atleta Miconazol Nitrado 4 oz 6 oz Cortizone 10 1 oz 2 oz Benadryl 1 oz 4 oz .5 oz 1 oz Preparation H 2 oz Neutrogena Ultra 3 oz .15 oz J&J 4oz J&J 20 ct Lotrimin 1 oz Tinactin 1 oz Monistat 7 1.59 oz -3- Count Price Cantidad Precio $4.99 $2.99 $4.99 $3.99 $4.99 $4.99 $3.99 $4.99 $7.49 $6.99 $1.99 $1.99 $1.99 $9.99 $6.99 $7.99 H5471_SHPM01K2356 ACCEPTED You will receive the generic equivalent of all items. / Usted recibira el generico de todos los productos. Cough, Cold and Allergy / Tos, Catarros y Alergia Code (√) Código Product C1 C2 C3 C4 C7 Compare to Comparado a Producto Nasal Spray Regular Allergy Diphenhydramine Capslues Liquid Cold Flu Sore Throat Maximum Strength Non Aspirin Day/Night Combo PE Cold Multi Chest Rub-Medicated Espray nasal regular Cápsulas contra la alergia Medicina Para La Gripe Y Dolor De Garganta Fuerza Máxima Medicina Para Resfriado Sin Aspirina (Día Y Noche) Fricción medicinal para el pecho Benadryl Allergy U-Tab Mucnx FM C/F & ST Vick's Vaporub Count Price Cantidad Precio 1 oz $5.49 24 ct $3.99 6z $8.99 24 ct $5.99 3.53 oz $5.99 C10 Allergy Loratidine 10 mg Loratidina 10 mg Claritin 10 ct $7.99 C11 Sore Throat Lozenges Pastillas para la irritación de la garganta Cepaccol 18 ct $3.99 C12 Tussin Expectorant Expectorante Tussin 4 oz $4.99 C13 Tussin DM Cough-liquid Medicina para la tos Tussin DM 4 oz $4.99 C14 Cold Multi - Symptom Mapap para varios síntomas del resfriado 24 ct $4.99 C16 Nasal Decongestant Tabs Tabletas descongestionantes nasales 18 ct $4.49 C19 Chest Congestion Relief 400 mg Descongestionante del pecho 400 mg Fenilefedrina en cápsulas de gelatina C24 Cold Gels PE Daytime diurnas para resfriado C52 Saline Nasal Spray Espray nasal salino 60 ct $9.49 Dayquil Liquicaps 16 ct $4.49 1.5 oz $3.49 C53 Allergy Cetirizine 10 mg Tabs Cetirizina 10 mg tabletas para alergia Zyrtec 14 ct $9.99 C54 Sinus Congestion Nighttime Descongestión nasal nocturna 16 ct $4.49 18 ct $4.49 Robitussin C55 Childrens Allergy Diphenhydramine Difrenhidramina de Alergia Para Ninos C56 Sinus Acetamenophin Acetaminofen Sinusal Tylenol Sinus 24 ct $4.99 C57 Sore Throat Spray Spray para dolor de garganta Chloraseptic 6 oz $4.49 C60 Cough Cold Antihistamine Antihistamínico Para Resfriado CORIC HBP C&C 16 ct $5.49 C61 Fexofenadine Tablet 180 mg Fexofenadina 180 mg Tableta ALGR ADL 24HR 30 ct $14.99 Eye, Ear and Dental Care / Ciudado de la Vista, Oido y Dental Code (√) Código Product Compare to Comparado a Producto Count Price Cantidad Precio X2 Denture Tabs Tabletas para la limpieza de dentaduras 84 ct $5.49 X5 Denture Cleanser Tablets Tabletas para la limpieza de dentaduras 40 ct $2.99 Kit $5.99 2.4 oz $3.99 X16 Ear Wax Drops Gotas para la cera en los oídos X6 Denture Adhesive Regular Pegamento para prótesis dentales regular E1 Artificial Tears Lágrimas artificiales Visine Tears .5 oz $4.49 E2 Eye Drops Gotas para los ojos Visine Eye Drops .5 oz $3.49 E3 Ear Ache Drops Gotas para los oídos Similisan Ear Relief .33 oz $8.99 E4 Eye Itch Relief 12 Hour Gota Para El Picor De Los Ojos Zaditor 17 z $10.99 1 ct $0.99 4z $4.49 100 yd $2.49 M2 Toothbrush Toothpaste M4 Sensative Extra Whitening M35 Dental Floss Waxed H5471_SHPM01K2356 ACCEPTED Cepillo dental Pasta Dental Blanqueadora Para Dientes Sensibles Hilo Dental Encerado -4- Sensodyne Wht Tp You will receive the generic equivalent of all items. / Usted recibira el generico de todos los productos. Antacids, Digestion and Laxatives / Antiácidos, Digestión y Laxantes Code (√) Código Product Compare to Comparado a Producto Count Price Cantidad Precio A2 Dairy Relief Fast Acting Chewable Alivio De Lácteos Acción Rápida Masticable LCTD FST ACT CHW 60 ct $12.49 A4 Antacid Calcium ES Tablets Antiácido de calcio extra fuerte en tabletas Tums 96 ct $3.99 A7 Ranitidine 75 mg Ranitidina 75 mg Zantac 30 ct $7.99 A8 Antacid Tabs Tabletas antiácidas 100 ct $6.49 Q1 Anti -Diarrheal Tabs 12 ct $5.49 Q3 Pink Bismuth Chewable Tabs Peptobismol 30 ct $3.99 Q4 Gas Relief Tabs E/S Tabletas antidiarreicas Bismuto rosado (subsalicilato de bismuto) en tabletas masticables Tabletas para aliviar los gases, extra fuerte 30 ct $4.49 Q9 Gripe Water Colic Agua De Anis Carminativo Para El Cólico Bbliss Gripe Wtr 4z $8.49 L1 Laxative Tabs (Bisacodyl) Bisacodilo en tabletas laxantes Dulcolax 25 ct $4.49 L2 Stool Softener Ablandador de heces 100 ct $9.99 L4 Senna Laxative Tabs Laxante vegetal natural 50 ct $7.99 L6 Glycerin Suppositories Adult Supositorios de glicerina 25 ct $3.49 L7 Fiber Capsules Cápsulas de fibra Metamucil 160 ct $10.99 L11 Colon cleanser Limpiador de colon FDC 120 ct $7.99 L13 Enema Single Enema (Una Unidad) 1 ct $1.49 60 ct $4.99 Senokot A13 Antacid Chewable Tabs Antiacido/Anti-gas en tabletas masticables A14 Heartburn Relief Tabs Alivio de acidez estomacal Pepcid Acid 30 ct $6.99 A15 Motion Sickness Tabs Compromidos Dramamina Dramamine 12 ct $3.99 Adult Incontinence** / Incontinencia** **These items are only available to members enrolled in Simply Care (HMO SNP) and Simply Comfort (HMO SNP) **Estos productos estan disponibles solo para aquellos afiliados inscritos en Simply Care (HMO SNP) y Simply Comfort (HMO SNP) Code (√) Código Product Producto X74 Bladder Control Pads Moderate Almohadillas para incontinencia Small/Medium X75 Womens Underwear Xtra Large/Extra large X76 Men Underwear Max Small/Medium X77 Men Underwear Max Calzones absorbentes pequeños/ medianos para mujeres Calzones absorbentes grandes/extragrande para hombres Calzones absorbentes pequeños/medianos para hombres -5- Compare to Count Price Comparado a Cantidad Precio Poise Pads Extra 20 ct $5.99 Absorbency 20 ct $12.99 16 ct $12.99 18 ct $12.99 H5471_SHPM01K2356 ACCEPTED 1-877-577-0115 / TTY 711 Monday through Friday 8 a.m. to 8 p.m. lunes a viernes 8 a.m. a 8 p.m.