Artículo Original / Original Article NÚMERO DE GANGLIOS EXTIRPADOS EN CÁNCER DE COLON COMPARANDO TIPO DE CIRUGÍA Y ESPECIALIDAD DEL CIRUJANO / Number of nodes removed in colon cancer surgery comparing surgeon’s specialty and type of surgery. Helmut Alfredo Segovia Lohse*, Nelson Martínez † Resumen Antecedentes: una correcta estadificación en colectomías por cáncer requiere la extirpación de 12 o más ganglios linfáticos. Estudios indican que el número de ganglios extirpados depende de variables modificables como la experiencia del cirujano y el tipo de cirugía. Objetivo: determinar el promedio de ganglios linfáticos extirpados en colectomías derechas, izquierdas y totales, en forma electiva o de urgencia, y aquellas realizadas por un cirujano general y coloproctólogo. Lugar de aplicación: II Cátedra de Clínica Quirúrgica, Hospital de Clínicas, Universidad Nacional de Asunción, Paraguay Diseño: descriptivo, retrospectivo de corte transverso con componente analítico. Población: 45 pacientes sometidos a colectomías derecha, izquierda y total en forma electiva y de urgencia, en un periodo de 5 años. Método: se revisaron todos los informes de anatomía patológica (adenocarcinoma) de todos los pacientes sometidos a colectomía entre 2005 y 2009 además de sus datos demográficos. Resultados: 58% fueron hombres, con un promedio de edad de 58 años (±13,6). 24 pacientes (53,3%) podrían haber sido mal estadificados debido a presentar menos de 12 ganglios extirpados. En colectomías electivas el promedio de ganglios fue 13,5±7,3 y en urgencias 9,8±4,6 (p = 0,12, Mann-Whitney), mientras que en colectomías derechas fue de 12,7±5,6, izquierdas 9,9±7,8 y totales 18±4,5 (p = 0,04 Kruskal-Wallis). Los cirujanos generales obtuvieron 12,6±6,5 a diferencia de los coloproctólogos 10,6±6,6 (p 0,36, t) Conclusiones: más de la mitad de las piezas fueron insatisfactorias en relación a la cantidad de ganglios. Se obtuvieron menor cantidad de ganglios en las colectomías de urgencia, izquierdas y realizadas por coloproctólogos, todas sin diferencia significativa. Palabras Clave: cáncer de colon, ganglios linfáticos Summary Background: proper colectomies for cancer staging requires the removal of 12 or more lymph nodes.Studies indicate that the number of nodes removed depends on modifiable variables such as surgeon experience and the type of surgery. Objective: To determine the average number of lymph nodes removed at right sided, left sided and total elective or emergency colectomy , and those performed by a general surgeon and coloproctólogo. Setting: II Cátedra de Clínica Quirúrgica, Hospital de Clínicas, Universidad Nacional de Asunción, Paraguay Design: A descriptive, retrospective cross-sectional, with an analytic component. Population: 45 patients undergoing right, left and total elective or emergency colectomies, in a period of 5 years. Method: We reviewed all pathology reports (adenocarcinoma) from all patients that had undergone colectomy between 2005 and 2009 as well as their demographic information. Results: 58% were men with an average age of 58 years (± 13.6). 24 patients (53.3%) could have been poorly staged because fewer than 12 nodes were removed.In elective colectomies lymph average was 13, 5 ± 7.3 ± 9.8 and in emergency 4.6 (p = 0.12, Mann-Whitney), while 12.7 ± 5,6 in right colectomies, 9.9 ± 7.8 in left sided and 18 ± 4.5 in total colectomies (p = 0.04 Kruskal-Wallis).General surgeons removed 12.6 ± 6.5 while colorectal surgeons 10.6 ± 6.6 (p 0.36, t). Conclusions: More than half of the pieces were unsatisfactory in relation to the number of nodes.Fewer nodes were obtained in emergency colectomies, left colectomies y those performed by colorectal surgeons, without significant difference in all cases. Keywords: colon cancer, lymph nodes * Residente de Cuarto año. [email protected]. † Residente de Tercer año. II Cátedra de Clínica Quirúrgica, Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas, Asunción, Paraguay INTRODUCCIÓN Hasta el momento, la cirugía sigue representando el tratamiento definitivo para el cáncer de colon (CC). Por criterios oncológicos, la resección quirúrgica en CC debe incluir el colon afecto con márgenes proximal y distal adecuados, además el mesenterio asociado con sus ganglios linfáticos1. El factor pronóstico más importante de los pacientes con CC es el compromiso ganglionar linfático al momento del tratamiento quirúrgico1-2. Los pacientes sin compromiso ganglionar (tumor confinado a la pared intestina, estadios I y II) poseen una sobrevida a 5 años mayor a 75%, mientras que si se observa compromiso ganglionar la sobrevida cae a 30-60%2-3. Se han realizado diversos estudios y publicaciones para tratar de determinar el número mínimo de ganglios linfáticos necesarios a extirpar4-7. Según el consenso del National Cancer Institute publicado en 2001 deben ser examinados al menos 12 ganglios linfáticos para confirmar que los el CC no com- Pag. 26 INTRODUCTION So far, surgery remains the definitive treatment for colon cancer (CC). For oncological criteria in CC, surgical resection should include the affected colon with adequate proximal and distal margins as well as the associated mesentery lymph nodes1. The most important prognostic factor in patients with CC is the lymph node involvement at the time of surgery1-2. Patients without nodal involvement (tumor confined to the intestinal wall, stage I and II) have a 5-year survival greater than 75%, whereas if there is lymph node involvement survival drops to 3060%2-3. There have been several studies and publications to try to determine the minimum number of lymph nodes necessary to be removed4-7. According to the National Cancer Institute consensus published in 2001 at least 12 lymph nodes should be tested to confirm that the CC does not compromise the nodes (pN0)8. An inadequate number of lymph nodes removed and analyzed could lead to understaging of ArtÍculo Original Rev. Arg. Res. Cir 2011; 16(2):26-29. promete ganglios (pN0)8. Un número inadecuado de ganglios linfáticos extirpados y analizados podría llevar a una infraestadificación de la enfermedad. Además se ha demostrado una menor sobrevida libre de enfermedad y menor sobrevida global1, 5,9. Se han analizado los probables factores que estarían implicados en la cantidad de ganglios linfáticos extirpados. Los resultados no son semejantes al evaluar los siguientes factores: cirujano especialista, centro hospitalario especializado, tipo de cirugía, experiencia del patólogo10-18. Otros factores que también están implicados son el estadio T, la edad y la longitud del colon extirpado2,12,15. El objetivo del presente estudio es reportar el promedio de ganglios linfáticos extirpados en colectomías por CC, y compararlos según tipo de cirugía, y especialización del cirujano. MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transverso con componente analítico de 45 casos consecutivos de pacientes del servicio de la II Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas de la Universidad Nacional de Asunción, Paraguay. Fueron incluídos todos los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de colon intervenidos quirúrgicamente durante los años 2005 a 2009. Se excluyeron los pacientes en quienes se realizaron cirugías paliativas. El informe patológico se obtuvo del servicio de Anatomía Patológica del citado hospital. Se describieron la edad, sexo y proporción de piezas con 12 o más ganglios linfáticos. Para los análisis se clasificó a los pacientes según cirugía electiva o urgencia, colectomía derecha, izquierda o total y según el operador (o tutor del equipo quirúrgico) en forma individual y agrupados según sean cirujanos generales o cirujanos especialistas coloproctólogos. Se describió la frecuencia absoluta y relativa de las variables cualitativas. La descripción de las variables cuantitativas se realizó utilizando media y desvío estándar, y los datos fueron analizados por las pruebas t de Student, U de Mann-Whitney y H de Kruskal-Wallis, calculados a través del programa informático EpiInfo™ versión 3.5.1. Se mantuvo la confidencialidad de los datos individuales, y se ha garantizado que la exposición de los resultados será tanto en forma colectiva como en casos individuales manteniendo la privacidad del mismo. RESULTADOS. De los 45 pacientes incluídos, 26 (57,8%) fueron hombres. El promedio de edad observado fue de 58 años (desvío estándar ±13,57), presentando las mujeres un promedio de edad más elevado que the disease.Furthermore, it has been demonstrated lower disease-free survival and lower overall survival 1,5,9 . The factors likely to be involved in the number of lymph nodes removed were analyzed.The results are not similar when the following factors are evaluated: surgeon speciality, specialized hospital, type of surgery, pathologist experience 10-18.Other factors involved are the T stage, age and length of the colon removed2,12,15. The aim of this study is to report the average of lymph nodes removed at colectomy due to CC, and compare them by type of surgery and surgeon speciality. MATERIALS AND METHODS We performed a retrospective descriptive study with cross-sectional, analytical component of 45 consecutive cases of patients in the service of the II Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas de la Universidad Nacional de Asunción, Paraguay.All patients diagnosed with colon adenocarcinoma who underwent surgery during the years 2005 to 2009 were included.Patients who underwent palliative surgery were excluded. The pathology report was obtained from the pathology service of the hospital. Age, gender and proportion of pieces with 12 or more lymph nodes were described. For the analysis patients were classified according elective or emergency surgery, left or right sided or total colectomy and depending on the operator (or surgical team tutor) individually and grouped by general surgeons or colorectal surgeons. Absolute and relative frequency of qualitative variables were described. The description of quantitative variables was performed using mean and standard deviation, and data were analyzed by Student's t test, U Mann-Whitney and H KruskalWallis, calculated through the computer program EpiInfo ™ version 3.5. 1. The confidentiality of individual information was kept, and it was ensured that the presentation of the results will be both collectively and in individual cases exposed maintaining the privacy of it. RESULTS Twenty six (57.8%) of a total of 45 patients included were men.inc The observed average age was 58 years (standard deviation ± 13.57), women presented a higher average age than men (60 ± 16.16 ± 11.32 versus 56). In 24 patients (53.3%) the surgical specimen was unsatisfactory (presented less than 12 lymph nodes) according to the regulations of the National Cancer Institute from 2001. Twenty seven surgeries were performed Pag. 27 Artículo Original / Original Article los hombres (60±16,16 versus 56±11,32). En 24 pacientes (53,3%) la pieza operatoria fue insatisfactoria (por presentar menos de 12 ganglios linfáticos) según las normativas del National Cancer Institute del 2001. Se realizaron 27 cirugías en forma electiva (60%) obteniéndose un promedio de 13,5±7,27 ganglios extirpados contra 18 cirugías de urgencias con electively (60%) yielding an average of 13.5 ± 7.27 versus 9.8 ± 4.63 nodes removed in 18 emergency surgery(p = 0.12, Mann-Whitney) ( Table 1). According to the anatomic location of the tumor were performed 29 right colectomies (64%) with an average of 12.7 ± 5.58 nodes, 14 left colectomies with 9.9 ± 7.82 and 2 lymph total colectomy with 18 ± 8.49 (p <0.05 Kruskal-Wallis) (Table 1). 9,8±4,63 ganglios (p = 0,12, Mann-Whitney) (Tabla 1). Según la localización anatómica del tumor se realizaron 29 colectomías derechas (64%) con un promedio de 12,7±5,58 ganglios, 14 colectomías izquierdas con 9,9±7,82 ganglios y 2 colectomías totales con 18±8,49 (p <0,05 Kruskal-Wallis) (Tabla 1). Treinta y dos pacientes (71%) fueron intervenidos por cirujanos generales y 13 (29%) por cirujanos especialistas coloproctólogos (Tabla 2). Los cirujanos generales obtuvieron 12,6±6,54 ganglios por piezas mientras que los coloproctólogos 10,6±6,61 (p = 0,36, t test). Al observar los datos de los operadores en forma individual se observó que solo 2 Thirty-two patients (71%) were operated by general surgeons and 13 (29%) by colorectal surgeons (Table 2).General surgeons obtained 12.6 ± 6.54 nodes per surgical specimen while colorectal surgeons 10.6 ± 6.61 (p = 0.36, t test).Looking at the data individually it was found that only 2 surgeons (both general surgeons) had 12 or more nodes (Table 3). cirujanos (ambos generales) obtuvieron 12 o más ganglios en promedio (Tabla 3). DISCUSIÓN. El hecho de que 24 pacientes hayan tenido un reporte de patología con menos de 12 ganglios linfáticos indica que todos ellos (53,3%) podrían estar infraestadificados y presentar una menor tasa de sobrevida. Esto representa una alta proporción de los pacientes operados en los últimos años. En cirugías electivas se obtuvieron mayor cantidad de ganglios linfáticos que en cirugías de ur- Pag. 28 DISCUSSION The fact that 24 patients have had a pathology report with less than 12 lymph nodes indicates that all of them (53.3%) could be understaged and have a lower survival rate.This represents a high proportion of patients operated in recent years. In elective surgery more lymph nodes were obtained than in emergency surgery, although the difference (13.5 against 9.8) is not significant. This differs from the results reported by Evans et al who found a significant difference with 16 and 4 nodes in emergency and elective surgery, respectively 10. By comparing the number of lymph nodes according to the anatomic location, right colectomies showed more lymph nodes than left colectomies (12.7 against 9.9) which is consistent with the findings of Shen et al2, Evans et al 10. Seventy one per cent of the patients were operated by general surgeons, and it was striking that they obtained greater number of lymph nodes than colorectal surgeons, although it was not a significant finding.Evans et al10, Martinez-Ramos et al17 and Nicholl et al18 also found no significant differences between general surgeons and colorectal surgeons, but these last two mentioned groups reported more lymph nodes removed by colorectal surgeons17,18. The fact that in our study general surgeons removed more lymph nodes may be due to the number of surgeries performed, as it is observed that the more patients a surgeon has operated, the ArtÍculo Original Rev. Arg. Res. Cir 2011; 16(2):26-29. gencias, aunque la diferencia (13,5 contra 9,8) no es significativa. Este hecho difiere de los resultados reportados por Evans y coloboradores quienes encontraron una diferencia significativa con 16 y 4 ganglios en cirugía de urgencias y electivas, respectivamente10. Al comparar la cantidad de ganglios linfáticos según la localización anatómica, las colectomías derechas presentaron más ganglios que las izquierdas (12,7 contra 9,9) dato que coincide con los hallazgos de Shen y col2, Evans y col10. El 71% de los pacientes fueron operados por cirujanos generales, y fue llamativo que estos obtuvieron mayor cantidad de ganglios linfáticos que los cirujanos coloproctólogos, aunque no fue un hallazgo significativo. Evans y col10, Martínez-Ramos y col17 y Nicholl y col18 tampoco hallaron diferencias significativas entre cirujanos generales y especialistas, pero los dos últimos grupos citados encontraron mayor cantidad de ganglios en cirujanos coloproctólogos17,18. El hecho de que en nuestro estudio los cirujanos generales obtengan más ganglios quizás se deba a la cantidad de cirugías realizadas, ya que se observa que cuanto más pacientes operados tiene un cirujano, mayor es el número de ganglios linfáticos (Tabla 3). greater the number of lymph nodes he obtains (Table 3). REFERENCIAS / REFERENCES cancer patients. Dis Colon Rectum. 2002; 45:1341-8. 10. Evans MD, Barton K, Rees A, et al. The impact of surgeon and pathologist on lymph node retrieval in colorectal cancer and its impact on survival for patients with Dukes' stage B disease. Colorectal Dis. 2008; 10:157-64. 11. Truong C, Wong JH, Lum SS, et al. The impact of hospital volume on the number of nodes retrieved and outcome in colorectal cancer. Am Surg. 2008; 74:944-7. 12. Hsu CW, Lin CH, Wang JH, et al. Factors that influence 12 or more harvested lymph nodes in early-stage colorectal cancer. World J Surg. 2009; 33:333-9. 13. Scabini S, Rimini E, Romairone E, et al. 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