TECNICA DE LA C I S T O S T O M I A

Clínica Quirúrgica
Director:
y Tratiniatolútjica
Prof.Honorario
Dr.
del
ENRIQUE
Hosp.
Rawson.
FtNOCHIETTO
P o r el
Doctor
MIGUEL SIXTO
M0SQUE1RA
T E C N I C A DE LA
C I S T O S T O M I A
N o o b s t a n lo ser sencilla, la técnica de la c i s t o s t o m í a
a l g u n a s dificultades, sea p o r la c o n s t i t u c i ó n
adiposa del
presenta
paciente,
sea p o r el sistema u t i l i z a d o para distender la vejiga, ya se emplee
l í q u i d o , aire o n o se la distienda, ya se la llene antes o d u r a n t e el
acto o p e r a t o r i o . La f a l t a de técnica p r o d u c e a m e n u d o la s u p u r a c i ó n
de la 'herida o p e r a t o r i a en los días que siguen a la i n t e r v e n c i ó n .
Mediante
la m o d i f i c a c i ó n que p a s a m o s a describir,
podemos
actuar con la vejiga d i s t e n d i d a : pero la disíención se realiza inmed i a t a m e n t e antes de ineindir la pared vesical, con lo que se a h o r r a
las molestias de la tensión. A d e m á s , la a b e n u r a vesical se hace sin
cortar la pared, es decir, por d i v u l s i ó n , lo que hace que eí cierre del
orificio alrededor de la s o n d a sea n a t u r a l
sutura. Por ím -
y firme, n o
y esio es lo m á s i m p ó r t a m e — - ,
necesitando
el l í q u i d o
distiende la vejiga n o se vuelca en la herida o p e r a t o r i a ,
que
sino q u e
vuelve al recipiente desde el cual f u e r a i n y e c t a d o .
C o n esta técnica, el e n f e r m o puede levantarse el m i s m o
dia
de la i n t e r v e n c i ó n ; n o hay peligro de q u e su herida supure, p u e s t o
que las f i b r a s del m ú s c u l o recto a n t e r i o r y de la pared vesical sólo
f u e r o n separadas y n o se ha d e r r a m a d o l í q u i d o séptico en el c a m p o
operatorio.
C O N C H P T O G L N L R A L DI: LA
INTLRVLNCION
hi e n f e r m o es llevado a la mesa de operaciones con la vejiga vacía y con s o n d a p e i m a n e n t e colocada. U n a vez i n s t a l a d o , se conectará la s o n d a con un i i r i g a d o r lleno de agua, de mane..! que p a i a
evisia
de
^rgentina
ta
718
llenar la vejiga n o h a y a m á s que levantar el recipiente
b a j á n d o l o c u a n d o se quiera vaciarla ( F i g . 2 ) .
(Fíg.
1),
I n c i n d í d o s los p l a n o s parietales, y t e n i e n d o la vejiga a la vista,
p ú n z a s e l a con u n trocar de buen calibre ( F i g . 1) y se la vacía
haciendo b a j a r el irrigador. R e t i r a d o el trocar, p o r el p e q u e ñ o orificio de su penetración, visible en la cara anterior de la vejiga, se i n t r o duce el separador de tres r a m a s de M a r i ó n , merced a cuya abertura
se coloca la s o n d a de Pezzer acodada. R e t i r a d o el separador, las
Figura 1
fibras musculares -—-que n o h a n sido c o r t a d a s — se cierran, por su
p r o p i o t o n i s m o , alrededor de la sonda.
DESCRIPCION DE LA
OPERACION
Después de a l g u n o s días de sonda p e r m a n e n t e y de la preparación h a b i t u a l a estos enfermos, el paciente es colocado en la mesa
de operaciones en posición h o r i z o n t a l y con las piernas entreabiertas,
en g r a d o tal que el a y u d a n t e que va a hacer la separación, pueda
ubicarse entre ellas. Se f i j a el e n f e r m o ; conéctase la s o n d a de Pezzer
al t u b o del irrigador, y se a n u d a u n a gasa alrededor del pene, ni
evisía
de
^rgenfina
ia
719
t a n f u e r t e que la s o n d a quede o b s t r u i d a p o r la compresión, n i t a n
suave que pueda escaparse el l í q u i d o c u a n d o la vejiga esté distendida. Se prepara luego el c a m p o o p e r a t o r i o y se anestesia p o r i n f i l tración.
1<0
Incisión de la pared abdominal.
— El c i r u j a n o se coloca
a la izquierda del e n f e r m o . L a incisión, que deberá hacerse en la
línea media, e m p e z a n d o al nivel del b o r d e superior del pubis, t e n d r á
Figura 2
u n a l o n g i t u d de cuatro a seis centímetros — c u a n d o se trate de u n a
cistostomía simple, o de la extracción de u n cálculo o de u n a aden o m e c t o m í a a ciegas — o de o c h o a diez c e n t í m e t r o s — c u a n d o se
quiera ver claro d e n t r o de la cavidad.
Practicándose la cistostomía con miras de hacer más adelante
la a d e n o m e c t o m í a , la incisión debe c o m e n z a r dos traveces de dedo
por arriba del pubis, a f i n de que en el m o m e n t o en que se practique
la a d e n o m e c t o m í a , pueda debrídarse la fístula vesical hacia a b a j o .
Se seccionará sucesivamente la piel, el t e j i d o celular y la a p o n e u rosís de los músculos piramidales y recto anterior, y, separando las
fibras musculares con la p u n t a de las tijeras y dos separadores de
F a r a b e u f , se percibe a través de u n a delgada fascia, la capa de grasa
preperiioneal
alba.
y prevesical. N o es i n d i s p e n s a b l e e n c o n t r a r
la
línea
2'})
Visualización
de la vejiga. — M i e n t r a s se coloca la mesa
en posición de T r e n d e l e n b u r g , un a y u d a n t e n o aséptico levanta el
i r r i g a d o r . £1 c i r u j a n o , q u e siente b a j o su d e d o la distención p a u l a t i n a
de la vejiga, o r d e n a r á , c u a n d o aquella le parezca suficiente, la suspensión de la e n t r a d a de l í q u i d o .
B1 a y u d a n t e procede entonces a separar íos labios de la herida.
1:1 o p e r a d o r , con el índice e n v u e l t o en u n a gasita, levanta el t e j i d o
celular. P a r a evitar tirones y d e s g a r r a m i e n t o s c ó r t a n l e
transversal-
m e n t e la íascia prevesical con tijeras r o m a s y cerca del p u b i s
(ma-
n i o b r a de c o r t a r y separar con el i n s t r u m e n t o ) . Si se ha p r o f u n d i z a d o
lo suficiente, e i n c i n d i d o las dos h o j u e l a s a p o n e u r ó t i c a s ,
aparecerá
entonces la pared vesica', tensa, gris rocada, 'fasciculada, con a n c h a s
venas l o n g i t u d i n a l e s s e r p e n t e a n d o en su superficie. El f o n d o de saco
periloneal y la grasa prevesical son r e c h a z a d o s hacía arriba con un
separador a n c h o q u e estará e n v u e l t o en u n a compresa de gasa, para
m a n t e n e r o s sin l a s t i m a r l o s y para sorber las secreciones. C o n esta
m a n i o b r a se p o n e a descubierto u n a superficie vesical del t a m a ñ o de
la p a l m a de la m a n o . T a n a m p l i a superficie p e r m i t e actuar con precisión y s u a v i d a d , sin hacer tracción ni presión, a p r o v e c h á n d o l a para
llevar a cabo u n a b u e n a anestesia de la pared, la fijación c o n e c t a
de la vejiga y su a b e r t u r a en la parte m á s alta.
3' )
f:ijactón
de la vejiga,
— P o r m e d i o de u n a a g u j a curva
y delgada, .sujeta al p o r t a - a g u j a s se p a s a r á n d o s c a t g u t N'-1 0, p e r f o r a n d o la vejiga en t o d a s sus capas, u n o a cada l a d o de la línea media. El c a t g u t y la a g u j a deben ser delgadas, para que p o r esta perforación n o escape el l í q u i d o vesical, q u e se halla a t e n s i ó n . E s t o s
dos hilos servirán para suspender la vejiga.
4")
Abertura
de la vejiga.
—
E s t a n d o la vejiga sostenida en
alto p o r los dos hilos q u e tiene el a y u d a n t e , el trocar se h u n d e en
la pared vesical, sobre la línea m e d i a ( F i g . 1 ) e n t r e los dos hilos, y
e v i t a n d o los gruesos vasos de dicha p a r e d ; se hace b a j a r el i r r i g a d o r ,
e s p e r a n d o a l g u n o s s e g u n d o s a q u e se evacúe el c o n t e n i d o
vesical.
Retírase el trocar y por el orificio d e j a d o p o r él, se i n t r o d u c e el separ a d o r iie M a r i ó n
(Fig.
2),
q u e abrirá el c a m i n o a la s o n d a
de
Pezzer.
( E l trocar se retira con u n a m a n o y el separador de tres
r a m a s se i n t r o d u c e en ese m i s m o m o m e n t o con la otra, para n o perder el trayecto.
5y)
Fijación
de la sonda.
—
Se retira la s o n d a h a s t a
que
quede a p u n t o — e s decir, h a s t a que su p a b e l l ó n t o q u e el techo de la
v e j i g a — , y, alrededor de ella, se a n u d a n las riendas de c a t g u t que
sostenía el a y u d a n t e ; las que, con u n a a g u j a de ¡Reverdín, se p a s a n
luego a través de los m ú s c u l o s rectos — p a r a n o dejar espacio m u e r t o
entre éstos y la v e j i g a — y se a n u d a n entre sí.
P r u é b a s e entonces el f u n c i o n a m i e n t o de la s o n d a , h a c i e n d o lev a n t a r el i r r i g a d o r .
6'-1)
Síntesis
de los planos
incindidos.
—
Se s u t u r a n
a la
aponeurosis, el t e j i d o celular y la piel, d e j a n d o u n d r e n a j e cigarrillo
en el espacio R e t z i u s .
H a b r á s e n o t a d o que, d u r a n t e la operación, n o e x p l o r a m o s la
vejiga, p a r a evitar la c o n t a m i n a c i ó n
del c a m p o . Si
necesitáramos
conocer el t a m a ñ o de u n a d e n o m a , h a r í a m o s , días m á s tar,de, u n a
cistoscopía p o r el orificio de la talla — o u n a e x p l o r a c i ó n b i m a n u a l
— anestesiando con u n s u p o s i t o r i o .
E n esta f o r m a , el p o s t t - o p e r a t o r i o es m u y
simple, la herida
cierra p o r p r i m e r a y generalmente el o p e r a d o a b a n d o n a la clínica
al q u i n t o día, c u a n d o se le h a n sacado los p u n t o s .
71?)
Cuidados
post-operatorios.
—
El paciente puede l e v a n -
tarse el m i s m o día de la intervención. A los dos días, puede retirarse
el d r e n a j e del espacio de R e t z i u s . A l g u n o s l a v a j e s con agua corriente tibia, b a s t a n p a r a m a n t e n e r limpia la s o n d a , la que es aconsejable
n o c a m b i a r hasta p a s a d o s p o r ío m e n o s o c h o días, al cabo de los
cuales se h a b r á f o r m a d o u n trayecto y, sin i n c o n v e n i e n t e se i n t r o ducirá la nueva s o n d a d e n t r o de la vejiga.
P a r a la m o v i l i z a c i ó n del paciente, lo m á s práctico es conectar
la e x t r e m i d a d libre de la s o n d a con el pico de u n a vejiga elástica
( c á m a r a de í o o t - b a l l , p o r e j e m p l o ) , q u e se f i j a con u n a cinta de
hilera y u n alfiler de g a n c h o a la r o p a i n t e r i o r del paciente. Este puede vaciarla, según sus necesidades, p o r la a b e r t u r a del bolsillo del
p a n t a l ó n , al que se le ha sacado el f o r r o
evisía
^rgentmn
de
722
DISCUSION:
D r . S u r r a C a n a r d . •— Creo
encuentra
presente
irrigador
en este momento,
en dos oportunidades
la extirpación
vaciamiento
que el dador
ha presentado
en esta Sociedad.
de los diverticulos
de la vejiga,
Rebaudi.
de vejiga,
seguridad
una
Una,
técnica
para
y otra
del relleno,
que no- se
de
facilitar
para
la
talla,
etc.
D r . C o m o t t o . — Considero
que ésta es la técnica habitual
usada en el servicio del doctor Marión en 1 9 3 0 , p o r lo menos. El doctor Mosquetea
pudo haber visto ese irrigador en esa ocasión, el que
creo que también
fué aplicado por el doctor Rebaudi,
que hace lo
mismo.
Sr. P r e s i d e n t e D r . C a s t a ñ o . — Yo no veo la ventaja
de la
punción
con un trocar para vaciar la vejiga. Creo que
:;e~complican,
de esa manera, los tiempos
operatorios.
Si el enfermo
con la misma
está cotí la sonda
sonda
tratar
de abreviar
tantos
instrumentos.
sin que se haya
se puede
los
vaciar
tiempos
y la vejiga
la vejiga.
operatorios
Nosotros
volcado
puesta
hacemos
Yo
está
creo que se debe
y no
complicarlos
la talla en esas
una sola gola
de liquido
llena,
con
condiciones,
en el campo
ope-
ratorio.
Repito,
pues,
que yo no le veo
D r . Mosqueira. —
Yo
no he dicho
La he visto
técnica
del irrigador
sea mía.
García
o Cacciatore,
o por lo menos
No
para
he dicho
cistostomía.
que ésa es mi
sino
ninguna
que
al
trocar.
en mi exposición
en el servicio
yo la aprendí
técnica
simplemente,
ventaja
de
que
del
la
doctor
ellos.
o que es u n a nueva
es la técnica
técnica
de la a-A os-
tomía.
Lo
único
que es mío
tar los músculos.
expresado
vacía
cuanto
una vez
adentro.
el orificio
con el separador
de tres
a lo que manifiesta
mal.
del trocar,
vacía la vejiga,
con la mano
para evitar
una sola gota de
posiblemente
a través
de la vejiga
Distender
para que no se vuelque
En
es la punción
derecha
sino
se introduce
Castaño,
decir que
que se vacía
se retira
ramas
líquido.
el doctor
He querido
cor-
bajando
el trocar con
el separador
yo me
la vejiga
no se
el irrigador
la mano
izquierda
para colocar
la
he
y
y
sonda