Cargo a Tarjetas de Cuenta de Cheques

Autorización para Cargo a Tarjetas de Crédito / Cuenta de Cheques
Cargo Automático (tarjetas de crédito y/o cuentas de cheques)
Nombre del tarjetahabiente / Cuentahabiente
Número de Póliza
Oficina de Expedición
Apellido Paterno
Teléfono (Casa)
(
Automóviles
Apellido Materno
Oficina
)
(
Vida individual
Daños
Nombre(s)
Ciudad
)
Fecha de Autorización
Día
Mes
Domicilio
Cargo a tarjeta de crédito
Visa
Banco
Número de tarjeta
Vencimiento de tarjeta
Monto del cargo inicial
Año
Master Card
AMEX
Código de seguridad
(
$
Monto del cargo subsecuente
)
(
$
No. de cargos
)
Vencimiento de tarjeta
Banco
Cargo a cuenta de cheques
Clabe (Clabe Bancaria Estandarizada para todos los bancos)
Monto del cargo inicial
Cuenta Bancaria (código cuenta clientes) Tarjeta de débito (todos los Bancos / No. de Tarjeta)
(
$
Monto del cargo subsecuente
)
(
$
Cargo a meses sin Intereses
(tarjeta de crédito)
)
6 meses sin intereses
12 meses sin intereses
Cargo por única vez (sólo tarjetas de crédito)
Únicamente automóviles
American Express
BBVA Bancomer
Banamex
Banorte
Banco del Bajío
Scotiabank
Santander
HSBC
Número de tarjeta
No. de cargos
American Express
Visa
Master Card
Banco
Vencimiento de tarjeta
Codigo de seguridad
Monto del cargo
$
(
)
El agente de seguros se obliga a verificar los datos de la tarjeta, responsabilizándose de la autenticidad de los mismos acordes al Art. 10 de la Ley de
Títulos y Operaciones de Crédito.
Autorizo a HDI Seguros S.A. de C.V., a efectuar cargo (s) a la cuenta bancaria identificada por la CLABE o número de tarjeta indicada en este documento, por concepto de pago de prima de seguro en los
términos y condiciones establecidos en la póliza correspondiente a la fecha de vencimiento de la prima. Igualmente autorizo a HDI Seguros, S.A. de C.V., a cargar a la cuenta bancaria identificada por la
CLABE o número de tarjeta indicada en este documento, las renovaciones del contrato de seguro, siempre y cuando exista el consentimiento de renovar mi contrato de seguro por escrito, mismo que deberá
ser notificado a HDI Seguros, S.A. de C.V., con 30 días naturales de anticipación a la fecha en que deba surtir efecto la misma. Acepto y pagaré los cargos que se mencionan en el contrato celebrado con
HDI Seguros, S.A. de C.V., Acepto liberar a HDI Seguros, S.A. de C.V., de cualquier reclamación o demanda en el caso que dé por terminado o cancele el contrato de seguro en el supuesto de que la
Institución Financiera con la que tenga celebrado el contrato de apertura de crédito en cuenta corriente o en su caso el contrato de depósito bancario de dinero a la vista en moneda nacional omita por
cualquier causa realizar los cargos correspondientes al cobro de la prima del seguro contratado. De la misma forma me comprometo a notificar oportunamente y por escrito a HDI Seguros, S.A. de C.V.,
cualquier modificación referente a la Tarjeta que estoy proporcionando y/o datos personales. Esta autorización estará vigente a partir de la fecha de firma de la misma. El tarjetahabiente podrá revocar la
presente carta de Autorización mediante comunicado por escrito a HDI Seguros, S.A. de C.V., con al menos 10 días hábiles de anticipación a la fecha en que surta sus efectos la revocación de la
autorización.
Firma del Tarjetahabiente / Cuentahabiente
Nombre y firma del agente
Clave del Agente
Para cualquier aclaración relacionada con su cargo, favor de llamar al 01 800 043 72 46 Cobranzas Matriz
CONSENTIMIENTO: Por este medio autorizo a HDI Seguros, S.A. de C.V., a tratar los datos personales, sensibles y patrimoniales, que he proporcionado con motivo del contrato de seguro, para todos los fines vinculados con el cumplimiento del mencionado
contrato de seguro así como para los indicados en el Aviso de Privacidad, cuyo contenido conozco y que previamente se ha puesto a mi disposición. Así mismo esta información podrá ser transferida a otras compañías afiliadas o subsidiarias de HDI Seguros,
S.A. de C.V., así como los terceros nacionales o extranjeros que tengan relación con el contrato de seguro mencionado. En caso de haber proporcionado datos personales, sensibles, patrimoniales o financieros de otros titulares, me obligo a hacer del
conocimiento de dichos titulares que he proporcionado tales datos a HDI Seguros, S.A. de C.V., y hacer de su conocimiento los lugares en donde se encuentra a su disposición el referido aviso de privacidad. De conformidad con la Ley de Protección de
Datos Personales en Posesión de los Particulares (la “Ley”), HDI Seguros, S.A. de C.V., al procesar la información recabada está obligado a observar los principios de licitud, consentimiento, información, calidad, finalidad, lealtad, proporcionalidad y
responsabilidad previstos en la Ley. Usted puede accesar, rectificar, cancelar, oponerse o actualizar la información provista, ingresando a la página www.hdi.com.mx o enviando un correo a la siguiente dirección electrónica: [email protected].
0711
Día
Mes
Año
Nombre y Firma
Fecha
AVISO DE PRIVACIDAD: HDI Seguros, S.A. de C.V., con domicilio en Paseo de los Insurgentes No. 1701, Colonia Granada Infonavit, C.P. 37306, en la ciudad de León, Guanajuato, hace de su conocimiento que sus datos personales, incluso los sensibles
y los patrimoniales o financieros, recabados, que se recaben o generados con motivo de la relación jurídica que tengamos celebrada, o que en su caso, se celebre, se tratarán para todos los fines vinculados con dicha relación, tales como: identificación,
operación, administración, análisis, ofrecimiento y promoción de bienes, productos y servicios y/o prospección comercial, así como para cumplir las obligaciones derivadas de tal relación y otros fines compatibles o análogos, quedando convenido que usted
acepta la transferencia que pudiera realizarse con estos fines, en su caso: a las entidades que formen parte directa o indirectamente del Grupo Talanx, sus subsidiarias y afiliadas y a Terceros, Nacionales o Extranjeros.
Para limitar el uso y divulgación de sus datos, mantendremos medidas de seguridad física, políticas y procedimientos para proteger la seguridad y confidencialidad de la información obtenida. El ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación,
oposición, y la revocación del consentimiento deberán realizarse por escrito en la dirección citada o, a través de la página www.hdi.com.mx. El presente Aviso, así como sus modificaciones, estarán a su disposición en la página www.hdi.com.mx, a través
de comunicados colocados en nuestras oficinas (y sucursales) o informados mediante cualquier medio de comunicación que tengamos con usted.
HDI Seguros, S.A. de C.V. Av. Paseo de los Insurgentes No.1701, Col. Granada Infonavit C.P. 37306 León, Guanajuato, México Tel: (477) 710 47 00 www.hdi.com.mx