Bloqueadores beta en insuficiencia cardıaca: ¿si son tan buenos

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Med Clin (Barc). 2010;134(4):156–157
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Editorial
Bloqueadores beta en insuficiencia cardı́aca: ¿si son tan buenos, por que no se
usan?
Betablockers in heart failure. If they are so good, why aren’t they being used?
Manuel Martı́nez-Selles
Servicio de Cardiologı́a, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
‘‘De lo que tengo miedo es de tu miedo’’. William Shakespeare
Los bloqueadores beta han demostrado un efecto beneficioso
en los pacientes con insuficiencia cardı́aca (IC) y, en aque llos con
disfunción sistólica, producen una importante disminución de la
mortalidad, por lo que se recomienda que se usen lo antes posible
en estos enfermos1. En el estudio COPERNICUS (Carvedilol
Prospective Randomized Cumulative Survival) el bloqueador beta
se podı́a iniciar durante el ingreso, lo que posiblemente contribuyó al beneficio precoz en muerte y en rehospitalizaciones a
las 2 semanas2. Recientemente se han publicado 3 estudios en los
que se iniciaron bloqueadores beta durante la estancia hospitalaria, con baja intolerancia: del 10% en el IMPACT-HF (Initiation
Management Predischarge: Process for Assessment of Carvedilol
Therapy for Heart Failure)3, del 7% en el OPTIMIZE-HF (Organized
Program to Initiate Life-Saving Treatments in Patients Hospitalizad with Heart Failure)4 y del 6% en el estudio de Tarantini5. En el
registro CHULAPA (Carvedilol in Hospital: Up-titration Limits after
Acute Patients Admission), al analizar a 372 pacientes ingresados
por IC sistólica, se confirmó la seguridad tanto del inicio
hospitalario, con intolerancia del 6%, como del ajuste de la dosis
ra pido6. Sin embargo, los bloqueadores beta continúan siendo
infrautilizados, tanto en número de pacientes tratados, que no
llega a la mitad7, como en el número de dosis utilizadas, ya que
sólo de un 3 a un 18% recibe la dosis objetivo8–10. Este último
aspecto no es irrelevante, dado que las mejorı́as de la fracción de
eyección del ventrı́culo izquierdo y de la supervivencia son
dependientes de la dosis11. Para acabar de pintar este negro
panorama, hay que señalar que mientras parece que las tasas de
uso se esta n incrementando en EE. UU.12, no sucede lo mismo en
Europa13.
Los datos anteriores parecen incompatibles, ya que muestran
lo siguiente: a) estos fa rmacos son claramente beneficiosos; b) son
muy seguros, incluso durante una descompensación que motiva
ingreso hospitalario, y c) pese a ello, sólo los reciben una minorı́a
de los pacientes. La respuesta a esta discrepancia radica en el
temor a los efectos secundarios de los bloqueadores beta. Es cierto
que la lista de efectos adversos es larga, pero tambie n es cierto que
la de contraindicaciones absolutas es corta (asma, bradicardia e
hipotensión sintoma tica). Kotlyar et al14 observaron que la
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tolerabilidad del tratamiento con bloqueadores beta en pacientes
con IC y enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue buena. La
bradicardia extrema y el bloqueo auriculoventricular son raros
cuando se usan los bloqueadores beta en IC15, y estos fa rmacos no
empeoran la claudicación intermitente16. Los efectos centrales,
como la depresión, son infrecuentes, en particular con los agentes
lipofı́licos, y aunque pueden enmascarar alguno de los sı́ntomas
de la hipoglucemia, su beneficio en pacientes diabe ticos con IC
supera este posible riesgo1. Por último, su relación con la
disfunción ere ctil no esta clara17.
Los datos del estudio BETANIC, presentados por Yebra-Yebra et
al18, vienen a aportar ma s datos de la seguridad del uso de
bloqueadores beta en pacientes con IC. Estos autores centran su
estudio en 119 pacientes mayores de 70 años con IC a los que se
trató con bloqueadores beta, con intolerancia del 8% a los 6 meses.
El hecho de realizar el estudio en ancianos le da ma s valor, ya que
estos pacientes reciben con menos frecuencia el tratamiento
recomendado por las guı́as de pra ctica clı́nica y, en concreto,
reciben menos bloqueadores beta que los ma s jóvenes19,20. Por
otro lado, la edad media que describen estos autores (79 años) no
dista mucho de la que se encuentra en el registro HOLA (Heart
Failure: Observation of Local Admissions) de pacientes no
seleccionados ingresados por IC (75 años)21. De hecho, la IC es
un sı́ndrome eminentemente geria trico, ya que ma s del 95% de las
mujeres y ma s del 92% de los varones ingresados por IC tienen una
edad superior o igual a 65 años22, con lo que se puede asumir que
el perfil de pacientes incluidos en el estudio BETANIC se
corresponde bastante bien con el de un gran número de pacientes
con IC.
Lamentablemente, los autores no aclaran en que porcentaje de
sus pacientes se inició el bloqueador beta durante un ingreso
hospitalario y en que porcentaje se inició de forma ambulatoria,
cuestión importante, ya que las connotaciones de iniciar el
tratamiento en un ambiente hospitalario ma s controlado pero
con un paciente ma s inestable son distintas a las de hacerlo en un
paciente con IC crónica en la consulta. Tampoco se utilizaron unos
criterios comunes a la hora de realizar el diagnóstico de IC, lo que,
si lo unimos a la ausencia de marcadores bioquı́micos, como el
pe ptido natriure tico cerebral (BNP) o el pro-BNP, genera la
incertidumbre de la seguridad del diagnóstico.
En cualquier caso, el mensaje que dan los autores es claro y esta
fundamentado tanto por sus datos como por los datos de la
0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2009.07.022
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M. Martı́nez-Selle s / Med Clin (Barc). 2010;134(4):156–157
bibliografı́a previamente publicada. El autor de esta editorial
comparte plenamente el mensaje y la opinión de los autores de
que hay que implementar estrategias que permitan luchar contra
esta infrautilización. No existen razones cientı́ficas para la escasa
utilización de bloqueadores beta en la IC. Se tiene que conseguir
erradicar el miedo a usar estos fa rmacos, un miedo que esta
costando muchas vidas.
Bibliografı́a
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