Capitulo 03

C A P I T U L O
III
BIOL
OGÍA Y P
ATOL
OGÍA
BIOLOGÍA
PA
OLOGÍA
EN LA MUJER
LA IMPR
ONT
A HORMON
AL DESDE LA MEN
AR
CA
IMPRONT
ONTA
HORMONAL
MENAR
ARCA
HAST
A LA POSTMENOP
A USIA
HASTA
POSTMENOPA
DRA. AMK DE FARRÉ
La función reproductiva en la mujer está regulada por el delicado mecanismo del eje hipotálamohipofiso-gonadal y las hormonas segregadas por el mismo.
Así, el hipotálamo emite pulsos de hormonas liberadoras de gonadotrofinas (GnRH) a la circulación portal, que estimula la producción de las mismas.
Estas hormonas son glicoproteínas formadas por dos cadenas de aminoácidos: alfa y beta, y al
accionar en el ovario, inducen la producción de esteroides sexuales y la maduración del óvulo.
Las gonadotrofinas controlan la actividad intracelular a través de un receptor localizado en una
membrana efectora. Los receptores ováricos de FSH, se encuentran principalmente en las membranas
de las células granulosas, que son las responsables de la producción de estrógenos. Los receptores de
LH se encuentran en las células de la teca, de la granulosa y del cuerpo lúteo del ovario.
Hay que destacar la función hipotálamo-hipofisaria que es en forma de pulsos y en número de 60
a 120 por minuto, y el rol del ovario como responsable del patrón cíclico.
Las hormonas producidas en células altamente especializadas, ejercen su acción en distintos
órganos, donde se destaca la interrelación entre receptores hormonales y enzimas reguladoras.
Los niveles hormonales tienen constantes variaciones, estableciendo un papel de maduración
desde el nacimiento hasta la senectud, regulando el ciclo menstrual. Este tiene una duración de 28 (± 7)
días, presentando su mayor variabilidad en los años posteriores a la pubertad y en la premenopausia.
El ovario estimulado por las gonadotrofinas hipofisarias produce estrógenos, denominados
estradiol, estrona y estriol, de potencialidad decreciente.
El estradiol es sintetizado por células de la granulosa a partir de precursores androgénicos,
proporcionados por células tecales. Otro mecanismo de formación proviene de la conversión periférica
de testosterona a estrógenos en el tejido adiposo.
Así los estrógenos pueden ser de origen glandular (adrenal u ovárico), o producto de la conversión periférica extraglandular y circulan a nivel plasmático en forma libre, o bien ligados a una proteína
transportadora (SVG-Steroid hormone binding globuline).
Los estrógenos actúan sobre el desarrollo y funciones de los órganos reproductores femeninos
e influyen en la duración de los ciclos y las características sexuales secundarias. En forma complementaria, tienen efectos metabólicos en todo el cuerpo.
En la pubertad, los estrógenos son los responsables de las modificaciones en el aparato genital,
de la modelación del esquema corporal, y del cambio psicológico y emocional del comportamiento
femenino.
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CONTROL NEUROENDÓCRINO DEL CICLO MENSTRUAL
El hipotálamo se activa a intervalos regulares, comportándose como un reloj neuronal, induciendo la liberación de GnRH hacia el sistema portahipofisario. Allí, esta hormona liberadora, interactúa con su
receptor provocando la producción de LH y FSH de la parte anterior de la hipófisis.
Las gonadotrofinas inducen el crecimiento y maduración del folículo en los ovarios, los cuales
aumentan la producción de estrógenos y progesterona.
A su vez, los estrógenos y progesterona, actúan sobre hipotálamo-hipófisis por un mecanismo
de feed-back o retroalimentación.
En el día 13 del ciclo, los estrógenos gonadales aumentan sus niveles, y estimulan al hipotálamohipófisis, provocando la descarga de LH, y consecuentemente la ovulación (retroalimentación positiva).
Posteriormente, al aumentarse los niveles de progesterona, se inhibe la secreción de LH (retroalimentación negativa).
Debemos considerar otras acciones de los estrógenos:
a) Sobre el metabolismo óseo: inhiben la reabsorción ósea e influyen sobre el metabolismo de la
vitamina D.
b) Sobre el aparato cardiovascular: regulan la función endotelial. Asimismo modifican el colesterol,
los triglicéridos y los fosfolípidos.
Se han detectado receptores hormonales estrogénicos en células musculares lisas de arterias
coronarias y en las células endoteliales de diversos sitios, que provocan vasodilatación.
Además ocasionan retención hídrica y de cloruro de sodio.
La progesterona es producida a nivel ovárico, placentario y adrenal. Tiene acción sobre el
aparato genital femenino y mamas, ejerce acciones termogénicas, y actúa sobre el metabolismo del
agua con efecto antialdosterona.
En condiciones normales, los ovarios producen una pequeña cantidad de andrógenos, especialmente testosterona y androstenediona, y en menor proporción, hidroepiandrosterona. Estas hormonas tienen funciones anabólicas sobre el vello pubiano, pero su principal acción es sobre la líbido.
La adolescencia representa la etapa que transcurre entre la niñez y la madurez sexual, y quien
marca el estado de transición es la pubertad, con la aparición de la menarca (primera menstruación). La
pubertad está vinculada a la activación de las secreciones gonadales e hipofisarias, con cambios en las
suprarrenales y en la secreción gonadotrófica.
Durante esta etapa de la vida, se elevan los niveles de FSH y LH, hasta valores de 11 y 12 mU/
ml. Simultáneamente, aumentan los niveles de estrógenos y alcanzan en la fase pos menárquica, a los
de la mujer madura (80 a 120 pg/ml). Es en este momento en que aparecen los mecanismos de feedback negativo y positivo, y comienzan los ciclos menstruales.
La madurez sexual es la etapa de la vida de la mujer que se extiende desde la adolescencia
hasta la menopausia. En el período reproductivo, la mujer logra su mayor desarrollo físico, psicológico y
social.
Aparecen los ciclos bifásicos, estableciéndose las variaciones cíclicas de estrógenos que alcanzan picos máximos de 300 pg/ml en la ovulación. Las gonadotrofinas presentan picos máximos en el
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período preovulatorio de 20 a 25 mU/ml, y la LH se eleva de 50 a 70 mU/ml en el día 13 del ciclo y la
progesterona exhibe valores que fluctúan desde valores mínimos en la fase folicular hasta alcanzar 10 a
15 ng/ml en la fase posovulatoria.
El período que sigue al de la madurez sexual es el de la menopausia, a la que definimos como
la cesación permanente de la menstruación, originada por la claudicación de la actividad ovárica. La
palabra menopausia deriva del griego “mens” que quiere decir mensualmente y “pausis” o interrupción.
Esta etapa se inicia habitualmente entre los 47 y 53 años de edad.
La suspensión de la actividad endócrina del ovario es progresiva. Algunos autores llaman transición menopáusica, a las alteraciones de los ciclos con los síntomas y signos relacionados. Esta etapa es
precedida por una fase de 3 a 11 meses, durante los cuales se observan diversos cambios, que se
expresan en trastornos del ciclo y que se denomina premenopausia.
Debido a esta variabilidad de los ciclos menstruales el diagnóstico de menopausia es retrospectivo, ya que la mujer debe transcurrir un año sin menstruaciones para considerarla menopáusica.
Hablamos de menopausia precoz si aparece antes de los 40 años de edad, y tardía si ocurre después
de los 55 años. Sólo el 3% de las mujeres tienen la menopausia antes de los 40 años.
La postmenopausia es el período que se inicia a partir de la menopausia, extendiéndose desde la
última menstruación hasta el agotamiento de la actividad hormonal ovárica, sin considerar si la menopausia fue inducida (quirúrgica) o espontánea.
Se utiliza la denominación de perimeno-pausia para referirse a la etapa comprendida entre un
año antes, al iniciarse los cambios endocrino-lógicos, y un año posterior a la última menstruación.
Se denomina climaterio al período que transcurre entre la madurez sexual, y la senectud,
incluyendo los períodos descriptos anteriormente (premenopausia, menopausia y posmenopausia), y,
se refiere a la etapa de transición de la vida reproductiva a la no reproductiva.
En la menopausia se produce la claudicación de la actividad ovárica, siendo el punto de partida
el aumento progresivo de la FSH y LH, y una creciente disminución del estradiol, y de un factor ovárico
“Inhibina”. Además la SHBG desciende por la disminución de síntesis de estradiol.
La testosterona se mantiene en los niveles premenopáusicos, con la posibilidad de un aumento
de los andrógenos libres, que explican en esta etapa signos de virilización. El estradiol disminuye
paulatinamente hasta alcanzar valores de 10 a 15 pg/ml. Recientemente (2005) se ha enfatizado el valor
de los andrògenos no unidos a globulinas y de origen suprarrenal, como potencializadores de los factores
de riesgo.
Durante la perimenopausia, los niveles estrogénicos fluctúan, pero la relación estradiol/estrona se
invierte, pues ésta se convierte en el principal estrógeno circulante.
La producción de progesterona también disminuye progresivamente.
La postmenopausia se caracteriza porque la FSH alcanza valores de 2 a 20 veces superiores
a la etapa reproductiva, y la LH se incrementa de 3 a 5 veces. Un valor de 35 mU/ml de FSH en plasma,
es un indicador de postmenopausia.
Debemos recordar que los receptores estrogénicos se encuentran no sólo en las gónadas,
sino también en cerebro, placenta, hígado, piel, colon, adrenales y huesos, en donde se detectan los
cambios de esta privación estrogénica que ocasionan síntomas.
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El síndrome climatérico produce en consecuencia diversos trastornos.
1. Neurovegetativos: sofocos, sudoración, cefaleas, zumbidos de oídos, vértigos, arritmias, meteorismo,
parestesia, palpitaciones, hipertensión.
2. Del ritmo menstrual, en forma de polimenorrea, oligoamenorrea, hipomenorrea, hipermenorrea y
metrorragia.
3. Tróficos, tales como vaginitis por atrofia, sequedad vaginal, hirsutismo, polaquiuria, dispareunia,
micción imperiosa.
4. Psíquicos, tales como insomnio, labilidad emocional, irritabilidad, depresión, pérdidas de memoria,
y síndrome del nido vacío.
5. Sexuales, que se expresan con dispareunia superficial y disminución de la libido.
6. Metabólicos, como obesidad, diabetes, osteoporosis, artropatías.
En la menopausia, además, se produce un cambio desfavorable en el perfil lipídico, ya que
aumenta el colesterol total, el LDL-colesterol y los triglicéridos, mientras que disminuye el HDL-colesterol.
Hay que recordar que los estrógenos naturales tienen una acción directa sobre la pared vascular,
determinando un aumento del flujo sanguíneo, y estimulando la producción de oxido nítrico endotelial.
Asimismo, incrementan la producción de prostaciclina y disminuyen el tromboxano. Al disminuir los
estrógenos en la postmenopausia se facilitan los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, como
la hipertensión arterial, insulinoresistencia y obesidad.
Toda la sintomatología descripta mejora con la terapia hormonal de reemplazo, que se describe
más adelante.
RECURSOS TERAPÉUTICOS EN CLIMA
TERIO
CLIMATERIO
En los países occidentales industrializados, las mujeres mayores de 50 años representan el
17% de la población. Se estima que, para el año 2030, la población mundial de mujeres menopáusicas
superará los mil millones.
Hoy la mujer que alcanza los 50 años, tiene una expectativa de vida de 32 años adicionales, es
decir que aproximadamente el 40% de su vida transcurrirá en climaterio.
Esta realidad es la que incentivó al médico a desarrollar tratamientos de cuidado en la salud de la
mujer en esta etapa de su vida, en la cual la deficiencia estrogénica provoca grandes alteraciones.
Además de intentar reducir la morbilidad en la senectud, se debe poner especial atención en mejorar la
calidad de vida de la paciente.
Si bien la menopausia es una condición fisiológica de la mujer, se considera actualmente que esta
etapa es pasible de recibir tratamiento. Por este motivo ha surgido la terapia hormonal de reemplazo
(THR) que se aplica en el tratamiento y prevención de los síntomas y patologías asociadas a la deficiencia
de estrógenos.
La indicación actual de la THR es tratar el síndrome climatérico teniendo en cuenta los síntomas
vasomotores, la atrofia urogenital y la calidad de vida. Los beneficios adicionales de la THR son la
prevención de osteoporosis (fracturas de cadera, vértebras, etc), y la disminución de la incidencia del
riesgo de cáncer de colon. También es implementada en la menopausia precoz, para corregir los
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síntomas psicoafectivos, trastornos de la sexualidad, y el envejecimiento cutáneo y del tejido conectivo.
Hasta el año 2002, otra indicación era la prevención de la enfermedad cardiovascular, pero luego
de los estudios WHI en prevención primaria y HERS en prevención secundaria, dejaron de ser empleadas por sus riesgos potenciales. Al respecto es posible que vías de administración y dosis distintas de las
utilizadas en los ensayos citados, puedan alcanzar diferentes resultados, pero hasta ahora no se han
recogido suficientes evidencias.
Deben seleccionarse cuidadosamente las pacientes que estén en condiciones de recibir tratamiento hormonal de reemplazo, ya que no se pueden aplicar a todas las pacientes climatéricas (Figura
III-1). Está específicamente indicado en aquellas pacientes que presenten marcados síntomas de carencia estrogénica, en la menopausia precoz y en pacientes con antecedentes que lo justifiquen y acepten
iniciar y adherir esta terapia.
Las contraindicaciones son:
Contraindicaciones Absolutas:
- Ca de mama y lesiones precursoras.
- Enfermedad cardiovascular o renal severa.
- ACV.
- Trombosis venosa profunda.
- Insuficiencia hepática severa.
- Metrorragia de origen desconocido.
- Carcinoma de endometrio y lesiones precursoras.
- Tumores estrógenos dependientes
Contraindicaciones Relativas:
- Historia familiar de Ca de Mama.
- Diabetes.
- Litiasis vesicular.
- Intolerancia severa.
- Difícil seguimiento.
- Epilepsia.
- Miomatosis múltiple.
- Otoesclerosis.
- Melanoma.
- Lupus eritematoso sistémico.
Figura III-1.
Analizaremos a continuación el uso de medicación hormonal y la no hormonal, como así también
la influencia de la dieta y la actividad física.
El uso de la medicación hormonal y en especial los estrógenos, ocupan un lugar importante para
tratar de prevenir, mitigar o postergar las patologías vinculadas a la menopausia.
Debemos recordar que en la etapa de madurez sexual, el ovario produce 17 beta estradiol, en
niveles sanguíneos que oscilan de 40 a 400 pg/ml, y en la menopausia, estos niveles descienden a 2030 pg/ml.
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Para prevenir la osteoporosis, el requerimiento aproximado seria de 50 a 70 pg/ml de 17 beta
estradiol.
Los niveles de estradiol y estrona fluctúan durante el ciclo ovárico, no así los de androstenediona,
ya que ésta es producida fundamentalmente por suprarrenales y escasamente por el ovario. De su
aromatización resulta la estrona que se convierte en el estrógeno más importante en la post menopausia.
El uso de estrógenos nos plantea diferentes interrogantes: tipo, vía de administración, esquema
terapéutico, agregado o no de progestágenos, y duración del tratamiento.
Tipos de estrógenos
Podemos utilizar estrógenos naturales, sintéticos y semisintéticos.
Dentro de los naturales podemos citar: estradiol, estrona, estriol y estrógenos conjugados equinos
que se obtienen de orina de yegua preñada y son sulfatos sódicos.
De ellos, el estriol es biológicamente el menos activo, y se lo utiliza en forma de crema vaginal
para la atrofia urogenital. El estradiol es el compuesto más utilizado en THR.
Los estrógenos conjugados equinos tienen mayor potencia y un efecto más prolongado.
Otra variedad de estrógenos que se ha comenzado a utilizar son los estrógenos conjugados
sintéticos y esterificados de origen vegetal, que contienen fundamentalmente sulfato de estrona. También
existen otras variedades como los estrógenos semisintéticos, tales como el etinilestradiol, y sintéticos,
como el estilbestrol. Los estrógenos sintéticos tienen mayor potencia, y actúan sobre las globulinas
hepáticas. Elevan los factores VII y X (incrementando el riesgo de trombosis) y el angiotensinógeno que
aumentan la tensión arterial.
ADMINISTRACIÓN
Existen distintas modalidades de vías de administración: parenteral y oral.
Entre las primeras se encuentran cremas o geles percutáneos, parches transdérmicos, óvulos
o cremas vaginales, aerosoles nasales, implantes subcutáneos, o por vía I.M.
Si utilizamos vía oral, la tercera parte del estradiol es transformado a estrona, que es menos
activa y se excreta por bilis y orina. La relación estradiol/estrona se invierte, por lo que son menos
potentes.
El primer pasaje hepático produce un aumento de SVG, una reducción en la actividad de
antitrombina IH, y un aumento de la globulina transportadora de cortisol y de renina. Los estrógenos por
vía oral actúan sobre el metabolismo lipídico, aumentando las lipoproteínas de alta densidad, pero no los
triglicéridos.
Con respecto a la vía transdérmica en forma de parches, su principal ventaja es evitar el primer
pasaje hepático, por lo que se necesitan dosis menores que en la vía oral. Tiene menor efecto sobre
colesterol plasmático y no aumenta los niveles de triglicéridos.
Una alternativa a la vía transdérmica, la constituye la percutánea, en forma de gel o crema.
También se evita el primer pasaje hepático, pero la absorción presenta mayor variabilidad que la
vía anterior.
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La vía vaginal se utiliza principalmente en los casos de atrofia urogenital. El más usado lo
constituye el estriol en crema, como así también cremas con estrógenos conjugados equinos, y óvulos
de promestrieno. Sólo una pequeña parte de los estrógenos así administrados alcanzan la circulación
sistémica, por lo que no tienen efecto sobre la densidad ósea, síntomas vasomotores, etc.
En el tratamiento con estrógenos, si la paciente no ha sido histerectomizada, debemos incorporar
progestágenos en forma complementaria para prevenir la hiperplasia de endometrio.
Dentro de los progestágenos, contamos con la progesterona natural y las progestinas. La
progesterona se la microniza para facilitar su absorción oral, carece de efectos androgénicos, respeta el
perfil hidrocarbonado y lipídico, y tiene un efecto natriurético.
Se identifican distintas clases de progestinas, tales como derivados de 19 nortestosterona, el
acetato de noretisterona, levonorgestrel, compuestos C-21 como acetato de medroxiprogesterona (MPA),
megestrol, y un derivado de la espironolactona: la drospirenona.
Las progestinas por vía oral pueden disminuir los niveles de HDL colesterol dependiendo de las
dosis utilizadas, y la MPA puede producir un efecto negativo sobre el perfil lipídico y el humor.
Podemos utilizar andrógenos en pacientes que no responden a una THR clásica. En aquellas
que presenten intensos síntomas vasomotores podemos indicar andrógenos, observando un mejoramiento en el estado de ánimo, un aumento de la líbido, y en algunos casos efectos positivos en la
memoria.
Se utilizan en combinación con los estrógenos, en pacientes muy seleccionadas, por sus posibles efectos virilizantes, alteración del perfil lipídico, aún con dosis bajas y cortos períodos de tiempo.
ESQ
UEMAS DE TRA
TAMIENT
O
ESQUEMAS
TRAT
AMIENTO
Para la THR podemos utilizar distintos esquemas. Si la paciente es histerectomizada sólo utilizamos estrógenos sin agregado de progestágenos. Si la paciente tiene útero intacto, añadimos progestágenos
para evitar la hiperplasia endometrial (Figura III-2).
Figura III-2.
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Además podemos utilizar estrógenos y progesterona cíclicas, como también estrógenos y
progesterona continua, adaptando estos tratamientos a las características de las pacientes.
DURACIÓN
No hay un consenso al respecto. Anteriormente se la indicaba durante años, actualmente optamos por tratamientos a corto plazo (2 a 5 años), evaluando a los pacientes cada 6 meses e investigando sobre la mejoría de los síntomas, efectos colaterales, examen ginecológico y mamario.
Previo a instituir THR, se debe realizar una prolija historia clínica, examen ginecológico y mamario,
colposcopía, Papanicolaou, mamografía y ecografía transvaginal. Además debemos conocer el perfil
lipídico y la glucemia.
AL
TERN
ATIV
AS
ALTERN
TERNA
TIVAS
Podemos considerar otro tipo de medicación alternativa a la THR en los casos en que las
pacientes no puedan recibir o tolerar THR.
La Tibolona que es un esteroide sintético, que posee una débil acción combinada estrogénica,
progestacional y androgénica. Es eficaz en el tratamiento de los síntomas vasomotores, mejora el humor
y la irritabilidad y tiene un efecto positivo sobre la líbido, la sequedad vaginal y dispareunia.
Aumenta la densidad mineral òsea (DMO) En el perfil lipídico disminuye los niveles plasmáticos
de HDL colesterol, no modificaría o disminuiría los niveles de LDL colesterol y triglicéridos. En cuanto a la
enfermedad tromboembólica parece no afectar la coagulación y aumentar la actividad fibrinolítica.
A nivel del endometrio, no produce hiperplasia y se comporta como antiestrógeno. Sobre las
mamas, parece no aumentar la densidad mamaria (muy importante en el control mamográfico) ni
tampoco el riesgo de cáncer de mama en mujeres con o sin antecedentes de neo mamario. Pueden
producir efectos secundarios como aumento de peso, cefaleas y edemas en miembro inferior.
Otra alternativa en el tratamiento de la menopausia, lo constituyen los Moduladores Selectivos del
Receptor Estrogénico, más conocidos como compuesto SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator).
Se trata de sustancias no esteroideas, capaces de actuar como agonista-estrogénico o a la inversa como
antagonista-estrogénico, dependiendo del tejido donde actúe y su unión con el receptor estrogénico (alfa
o beta), que determina su respuesta.
De esta manera los SERM actúan como estrógenos antagonistas sobre el endometrio y mama,
y como estrógeno agonista en el hueso, hígado y sistema cardiovascular.
Los SERM incluyen tres grupos:
a) derivados de trifeniletileno (clomifeno, tamoxifeno, toremifeno),
b) derivados del benzoditiofeno (tal como raloxifeno),
c) y un grupo de sustancias químicas heterogéneas que se hallan en investigación.
Con relación al raloxifeno, podemos efectuar diversas consideraciones. Aumenta la DMO
(hueso), disminuyendo el riesgo de fracturas vertebrales. Sobre el sistema cardiovascular, produce una
disminución significativa del colesterol total y LDL colesterol, disminuyendo los niveles de lipoproteína (a)
y fibrinógeno, y aumentando los niveles de HDL. Puede incrementar levemente los síntomas vasomotores,
y no tienen acción a nivel genitourinario.
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También inhibiría la unión del estradiol a Receptores Estrogénicos (RE) en la mama y por ende
la proliferación tumoral, pero pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso.
La indicación principal de los SERMs es la prevención y tratamiento de la osteoporosis
posmenopáusica, especialmente en pacientes >60 años que no son pasibles de THR ni presentan
síntomas vasomotores intensos.
Hay otros tipos de tratamientos utilizados en menopausia sin ser sustancias esteroideas, pero se
emplean en el caso de osteopenia y osteoporosis. Los bifosfonatos actúan inhibiendo la acción de los
osteoclastos, y la reabsorción ósea. Dentro de este grupo podemos citar los alendronatos y el risendronato.
Como alternativa al THR, en pacientes que no desean o manifiesten intolerancia y contraindicación a la misma, podemos utilizar fitoestrógenos.
La farmacopea china utilizaba sustancias naturales derivadas de la semilla de soja que ejercían
efectos favorables en los síntomas climatéricos Son componentes dietarios presentes en más de 300
plantas, con una estructura química semejante a los estrógenos, fenilnaftalenos, y buena capacidad de
unión al RE. Tienen una actividad estrogénica débil (10:2) respecto al 17 beta estradiol.
Aquí incluimos las isoflavonas que poseen diversos compuestos como genistein, daidztein, y
otros presentes en abundancia en la soja.
Los fitoestrógenos pueden ejercer efectos estrogénicos y antiestrogénicos de acuerdo a diversos
factores tales como órganos diana y RE.
Disminuyen los LDL y triglicéridos, y aumentan el HDL.
Dentro del grupo de fitoestrógenos debemos considerar también la cimifuga racemosa, utilizada
en países asiáticos para tratar los síntomas climatéricos, y que según ciertos estudios, reduciría el riesgo
de enfermedad cardíaca.
Si bien la TRH con estrógenos constituye un arma eficaz para lograr reducir o eliminar los
síntomas menopáusicos, en especial en mujeres con menopausia precoz, no todas las requieren o bien
tienen limitaciones para su uso.
Debe estimularse en las pacientes menopáusicas la modificación de sus hábitos de vida
(alimentación, actividad física), evitando factores de riesgo (tabaquismo), y asegurarse una ingesta
adecuada de calcio.
Lo más importante en la THR es realizar un tratamiento personalizado, teniendo en cuenta la
historia clínica de la paciente, brindándole la información adecuada para que persevere en el tratamiento.
Además, se debe considerar la utilización de la menor dosis hormonal efectiva y durante
lapsoslimitados.
Curiosamente la atención de los médicos, más que en las molestias propias de la menopausia,
está centrada en la vinculación de la menopausia con síntomas y consecuencias alejadas tales como:
osteoporosis, patologías vasculares, cáncer de mama y endometrio.
Es probable que sea necesario aguardar en los próximos años la finalización de diferentes
estudios, para evaluar las indicaciones y limitaciones de la THR.
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PREMENOP
A USIA, DIABETES Y RIESGO
PREMENOPA
CARDIO
VA S C U L A R
OV
DR. A FERNÁNDEZ
La ECV es la causa principal de muerte en la mujer, excediendo por lejos al cáncer. El problema
se incrementa a medida que la edad aumenta, y se vuelve especialmente notable luego de la menopausia. Se piensa que el efecto protector de las hormonas ováricas 17 Beta-estradiol y progesterona, otorgan
a la mujer una protección que carece el varón de la misma edad. En presencia de diabetes mellitus (DM),
esta inmunidad está cancelada y el riesgo de ECV en la mujer premenopáusica (MP) con DM, se
aproxima entonces al del varón.
También sabemos que la DM incrementa más el riesgo CV en la mujer que en el varón, por
razones que aún se discuten.
En esta colaboración se revisan brevemente los FR que nos puedan suministrar alguna explicación del fenómeno. Además, se analiza la evidencia disponible sobre la probabilidad de que el desorden
metabólico actúe reduciendo el nivel de estrógenos circulantes o interfiriendo con su actividad.
El descubrimiento y manejo de nuevas moléculas inflamatorias, especialmente las derivadas del
tejido adiposo abdominal (adiponectinas), junto a una corrección más precoz y natural de la resistencia a
la insulina (RI), mediante cambios en el estilo de vida y terapéuticas emergentes, como las PPAR
Gamma ligandos (glitazonas), quizás en un futuro no muy lejano nos permitan una protección más eficaz.
Un enfoque terapéutico específicamente dirigido a los FR de acuerdo al sexo, también debería tenerse en
cuenta.
EPIDEMIOLOGIA
La ECV es la principal causa de enfermedad y muerte en diabéticos. La mujer, es especialmente
susceptible a sufrir DM y más del 70% de las mujeres diabéticas padecen alguna forma de ECV
importante. Sabemos que la cantidad de muertes cardiovasculares se incrementa notablemente en la
mujer luego de la menopausia y con la edad. Pero la ECV no es sólo un problema de la mujer mayor;
cada año en EE.UU. 9.000 mujeres menores de 45 años sufren un IAM.
La mujer luego de los 45 años tiene dos veces más probabilidad de desarrollar DM que el varón.
La DM pone en un riesgo mayor de ECV a la mujer que al varón. En éste, la DM aumenta el
riesgo entre 2 y 3 veces con respecto al no diabético, en la mujer lo hace hasta 7 veces. Con el Estudio
Framingham (1983) reconocimos que “la DM es un FR más nocivo en la mujer”, y luego, el Rancho
Bernardo Study reveló que “la DM es mas fuerte predictor de riesgo para muerte coronaria que en el
varón”. También está demostrado que el IAM pone en un mayor riesgo de muerte a la mujer diabética en
relación al hombre diabético y a la mujer no diabética.
FR P
ARA ECV Y SEX
O
PARA
SEXO
Un comportamiento diferente de la DM en la mujer y la pérdida del beneficio estrogénico en
presencia de DM, son dos determinantes a tener en cuenta para explicar la pérdida de protección que
sufre la MP con DM con respecto al varón.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
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Los distintos FR tradicionales (HTA, HDL bajo, triglicéridos altos, LDL pequeñas, densas y más
aterogénicas), un estado protrombótico anormal y nuevos FR no tradicionales, se asocian con la DM.
Varios estudios han mostrado que aún luego de corregir los FR convencionales, la mujer diabética
tiene un riesgo relativo mayor que el varón. El Strong Heart Study, demostró que comparado con el
varón, la diabetes en la mujer se asocia a cambios más adversos, en varios de los FR, tales como:
Colesterol HDL, Apo B, Apo A1 y tamaño de la LDL, lo que sugiere que el efecto combinado de ellos,
empeora el perfil CV de la mujer diabética. Es llamativo que un HDL bajo y VLDL alto característico de la
dislipidemia diabética es predictor de mortalidad coronaria en la mujer diabética pero no en el varón y en
la mujer no diabética.
La MP tiene un perfil de riesgo menor que un varón de su misma edad. Esto, al menos en parte,
es debido a los estrógenos. Si en presencia de DM esta protección es cancelada, surgen al menos dos
preguntas: 1) ¿La DM interfiere con la protección estrogénica? y/o 2) ¿las mujeres diabéticas tienen
menos estrógenos?. Parecen ocurrir ambas cosas. La RI, una característica fundamental de la DM Tipo
2 ha sido asociada con hiperandrogenicidad y disminución de la concentración de estrógenos en el
plasma. Una de las consecuencias es la alteración de la capacidad vasodilatadora dependiente del Oxido
Nítrico (ON), siendo llamativo que aún administrando estrógenos, los animales diabéticos no muestran la
misma capacidad vasodilatadora en respuesta al ON que los no diabéticos, lo que sugiere que en la DM
no sólo hay menos estrógeno sino que también la acción de los mismos está alterada.
Se ha demostrado que la hiperglucemia y los Productos Finales de Glicación Avanzada (AGEs)
reducen la formación de ON inducida por el estradiol, aumentan el estrés oxidativo y activan al Factor
Nuclear KB, un regulador pleiotrópico de muchos genes fundamentales, en el inicio de la respuesta
inflamatoria a la injuria. Además, el ON regula la agregación plaquetaria y el remodelado parietal, dos
mecanismos alterados en la DM.
Los estrógenos también tienen propiedades antiinflamatorias y se ha demostrado que la inflamación predice eventos CV en pacientes diabéticos y especialmente del sexo femenino.
El estudio no invasivo de la función endotelial y la medición de marcadores de inflamación, como
así también el uso de drogas utilizadas en el manejo de los FR y de la RI con propiedades antiinflamatorias,
pueden ser útiles en la prevención primaria de la MP con DM.
MANEJO
Más de 100 millones de personas en el mundo sufren DM y el 95% de ellos son tipo 2.
Debido hasta ahora a la difícil concien-tización del cambio en el estilo de vida, que conduce a
obesidad (especialmente abdominal), se estima que en 20 años más, esta cifra se incrementará en un
40%. Si bien la mortalidad CV ha declinado en mujeres no diabéticas, no ha sucedido lo mismo con la
mujer diabética. Por ello se requieren terapéuticas que frenen esta tendencia. El primer paso debería
consistir en la identificación temprana de la mujer susceptible a desarrollar DM. Esto puede lograrse
mediante exámenes físicos y de laboratorio (glucosa, curva de tolerancia, insulinemia y lipemia), buscando el riesgo o la presencia de sindrome metabólico (SM). Una vez que una mujer es diagnosticada como
portadora de SM o tiene FR para serlo, debería hacérsele conocer su alto riesgo de desarrollar DM,
SERRA CMJ Y COLS, 2005
44
informarla del peligro que ello implica, e implementar cambios en su estilo de vida (disminución del peso
corporal y ejercicio) mediante un programa de objetivos modestos a largo plazo (7 a 12% de reducción
del peso en 6 a 12 meses y no menos de treinta minutos diarios de ejercicio moderado). Esta estrategia
ha demostrado ser la más exitosa en relación al cumplimiento de los enfermos por largos períodos. En
el Diabetes Prevention Program de EE.UU. y el Finnish Diabetes Prevention, se constató que con sólo
disminuir un 10% el peso corporal, se reduce en un 50% la posibilidad de ser diabético.
Ciertas drogas que mejoran la RI, como el metformin y los PPAR Gamma ligandos, parecen
retardar la aparición de DM, y disminuir el riesgo CV cuando el SM está presente, sin embargo, la
evidencia disponible es insuficiente para recomendar su uso con otro objetivo, que no sea el de reducir la
glucemia en el paciente diabético.
A todo ello debe sumársele un manejo estricto de los FR metabólicos (dislipidemia, HTA, RI,
Estado Protrombótico e Inflamatorio).
Una vez que la DM está instalada, un control más estricto de la hiperglucemia y la dislipidemia,
reducen el riesgo CV en la mujer diabética. El estudio de Framingham mostró que la insulina se asocia
con más muertes CV en la mujer que en el varón, obligando a investigar la relación existente entre insulina
y hormonas sexuales. Por otro lado, en el UKPDS se observó una leve disminución de las complicaciones macrovasculares en ambos sexos con el uso de metformina.
En el Heart Protection Study, las estatinas, demostraron ser beneficiosas en Prevención Primaria
en diabéticos.
En contraste, el reemplazo hormonal, hasta ahora ineficiente, por lo menos espera nuevos
estudios con nuevas estrategias para tener la última palabra.
Sin dudas, nuestra ignorancia sobre el mecanismo por el cual, el impacto de los FR tales como
la DM es diferente en los distintos sexos, es el mayor escollo. Sin embargo, “esa ignorancia es el mejor
estímulo” (P. Brugada, AHA, Orlando 2003) para investigar y aclarar este tema aún no resuelto y que nos
conducirá a una mejor prevención en la mujer (sexoespecífica). El ATP III, acorde con esto, ya
considera a la sola presencia de DM como alto riesgo similar al haber producido un evento
vascular y establece como metas para el HDL Colesterol, valores diferentes según el sexo.
HORMON
AS SEXU
ALES
HORMONAS
SEXUALES
DR. C CAMPOS
Los estrógenos pueden ser categorizados de acuerdo a su estructura química en dos grupos,
esteroideos y no esteroideos y cada grupo en naturales o sintéticos.
ESTRÓGENOS ESTEROIDEOS
Tienen estructura básica semejante: el ciclopentanoperhidrofenantreno, con 18 carbonos; la
presencia de un grupo hidroxilo en el anillo aromático, les da la característica de fenólico.
a) Estrógenos esteroideos naturales: la estrona E1, estradiol E2 y estriol E3, fueron los primeros en
aislarse. El estradiol es rápidamente convertido en estrona y ambos son metabolizados primariamente en el hígado. El estriol parece ser el único metabolito que tiene cierta acción estrogénica.
Durante el embarazo los estrógenos circulantes están presentes en muy alta concentración, tanto en
SERRA CMJ Y COLS, 2005
45
el feto como en la madre. La placenta segrega estrona, estradiol y estriol en proporciones variables
en la circulación de ambos. Estrógeno equino: el anillo beta insaturado, está presente en alta
concentración en la orina de la yegua preñada y es un importante constituyente de las preparaciones
de estrógenos conjugados equinos (Premarin) usado en el reemplazo estrogénico.
b) Estrógenos esteroideos sintéticos: estos compuestos juegan un importante rol en los
anticonceptivos orales. Una nueva serie de estrógenos esteroideos sintéticos tienen potente acción
antioxidante.
c) Estrógenos no esteroideos: numerosos estrógenos no esteroideos, han sido aislados de fuentes
naturales o bien han sido sintetizados y muestran una afinidad muy variable a los receptores.
Entre los naturales, los fitoestrógenos muestran una ligazón muy débil a los receptores si se
compara al estradiol y han sido aislados o identificados dos especimenes biológicos, denominados
lignans y los isoflavonoides. Los primeros son de origen animal o vegetal. Los de origen vegetal
pueden ser modificados estructuralmente por las bacterias intestinales y transformarse en lignans animales. Se hallan en semillas como las de sésamo y soja. Los isoflavonoides de origen vegetal más
importantes son el daidzein y genistein. Se han aislado en la soja y varios de sus subproductos y en
menor extensión en otras legumbres. El té verde contiene daidzein y genistein, así como lignans. Si bien
los fitoestrógenos son metabolizados en el organismo (similar a los esteroides) no se conocen sus
metabolitos. Su unión con los receptores estrogénicos es muy débil.
Entre los estrógenos no esteroideos sintéticos, el más importante es el etilbestrol. Uno de los más
conocidos, el dietilbestrol, que se dejó de usar por sus efectos oncogénicos. La modificación de la
estructura química del dietilbestrol dio productos con una reducida estrogenicidad. En la década del ‘60’70, algunos derivados se volvieron clínicamente útiles, como el clomifeno y tamoxifeno. El clomifeno se
usa para la inducción de la ovulación aunque paradójicamente produce infertilidad en los animales de
laboratorio. Una modificación química dio origen al antiestrógeno tamoxifeno, que si bien puede ser útil
para la infertilidad, ha demostrado un efecto potencial en el tratamiento del cáncer avanzado de mama. En
contraste con el tamoxifeno, otro antiestrógeno el raloxifeno, ha mostrado ser eficaz para la osteoporosis.
En las mujeres premenopáusicas, el 17 beta-estradiol, producido por los ovarios, es el principal estrógeno circulante. En el hombre también se forman pequeñas cantidad de estrógenos, posiblemente de los túbulos seminíferos, desempeñando importante papel en la espermogénesis; se cree que
se formaría en las células de Sertoli por conversión de parte de la testosterona en estradiol. Sin embargo
el 80% sería de origen hepático a partir de la testosterona y el androstenediol.
PROGESTÁGENOS
El principal es la progesterona y la 17 alfa hidroxi-progesterona. En la mujer no embarazada,
sólo se produce progesterona en cantidades significativas durante la segunda mitad del ciclo ovárico
(cuerpo lúteo). En la primera mitad, pequeñas cantidades son producidas por los ovarios y la corteza
suprarrenal. Por el contrario grandes cantidades se generan en la placenta de la mujer embarazada, a
partir del cuarto mes.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
46
SERM
Uno de los mayores avances para la práctica clínica lo constituyen los moduladores selectivos
de los receptores estrogénicos, conocidos como SERM (Selective Estrogen-Receptor Modulator). A
diferencia de los estrógenos y antiestrógenos, que son agonistas y antagonistas de los receptores
estrogénicos, éstos tienen efectos agonistas (útiles en el tratamiento de la osteoporosis, por ejemplo)
como antagonistas (útiles en la prevención o tratamiento del cáncer de mama) sobre distintos tejidos.
Sus acciones a nivel cardiovascular se manifiestan principalmente a través de una mejoría del
perfil lipídico, con descensos de LDL, Apo B y lipoproteína Lp(a), y de este modo, con una probable
disminución del riesgo de enfermedad coronaria. Sin embargo, quedan pendientes resultados de grandes ensayos clínicos que están evaluando si los SERM son cardioprotectores, como el estudio
randomizado RUTH (Raloxifene Use for The Heart).
La FDA (Food and Drug Administration) aprobó tres SERM para uso clínico, con las siguientes
indicaciones: tamoxifeno para la prevención y tratamiento del cáncer de mama, toremifeno para el
tratamiento del cáncer de mama en estadíos avanzados, y raloxifeno para la prevención y tratamiento
de la osteoporosis en la menopausia.
Pero estos también incrementan el riesgo de embolia de pulmón. En un estudio de prevención del
cáncer de mama, 7.705 mujeres fueron asignadas a raloxifeno o placebo y las tasas de embolia de
pulmón y trombosis venosa profunda fueron 3 veces más frecuentes en las mujeres tratadas con el
modulador selectivo.
Los agonistas-antagonistas estrogénicos como el tamoxifeno incrementan 2,5 veces el riesgo de
tromboembolismo venoso.
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH)
DR. RO VILLALVA - DRA. MB AGÜERO
Para poder entender la TRH se debe conocer la fisiología de los estrógenos y progestágenos,
incluso sus distintas acciones de acuerdo a su fórmula química y vías de administración.
TRH POR VÍA ORAL
Por lo que se transcribe en la Figura
III-3 se comprende que haya sido utilizado
en el tratamiento de mujeres post
menopáusicas, como coadyuvante en las
terapias hipocolesterolémicas pero
contraindicadas en mujeres hipertrigliceridémicas y además interfieren en la
coagulación. Finalmente, participan también,
en el metabolismo de los glúcidos y en la
respuesta inflamatoria. (Figura III-4)
Figura III-3.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
47
Figura III-4.
TRH POR VÍA TRANSDÉRMICA
Sobre el metabolismo lipídico al evitar el primer pasaje hepático, sus efectos se observan a largo
plazo, no interfiere sobre el metabolismo de los triglicéridos o lo disminuye, no modifica la proteína SHBC,
reducen el colesterol total y la fracción HDL. La utilidad de esta vía, es evitar el primer pasaje hepático,
llegando más directamente a las células endoteliales vasculares, donde radica el supuesto efecto benéfico de la misma.
Sobre los factores de coagulación sanguínea: a) se mantienen constantes el factor III y la PCR.
b) disminuye el factor VII, el fibrinógeno y el PAI.
Sobre el metabolismo glucídico mejora la resistencia a la insulina por no estimular el factor de
crecimiento uno (IGF1).
INDICACIONES
Útiles en pacientes portadoras de hipertrigli-ceridemias y/o insulino resistentes, colestasis, pero
controvertidas en la ECV y en mujeres con riesgo de trombosis. Su costo es elevado.
EFECTOS BIOLÓGICOS
Del análisis de las alteraciones que produce la TRH, por vía oral, que es la más utilizada,
constatamos algunas acciones contrapuestas.
ESTUDIOS OBSER
VA CION
ALES
OBSERV
CIONALES
Lo analizado hasta ahora, puso de manifiesto la necesidad de revisar primero los estudios de tipo
observacional (Figura III-5)(cohortes, casos-control), que mostraron efectos cardioprotec-tores de la
TRH con un 30 a 50% de disminución de riesgo de los mismos. Estos estudios adolecen de sesgos en
SERRA CMJ Y COLS, 2005
48
la selección y de cumplimiento que sobrevaloran los beneficios y modifican los riesgos, por lo cual, luego
de casi 30 años de que se utilizaran TRH acompañadas de otras medidas terapéuticas para la prevención ECV, se elaboraron megaensayos clínicos prospectivos y randomizados (Figura III-6).
Figura III-5.
Figura III-6.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
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ESTUDIOS ALEA
T ORIZADOS
ALEAT
PEPI (Postmenopausal Estrogen/ Progesterone Intervention).
La hipótesis de este trabajo que la disminución de la enfermedad coronaria, actuando sobre los
factores de riesgo. Incluye cuatro brazos terapéuticos:
- 0.625 mgs de estrógeno equino conjugado (EEC).
- 0.625 de EEC + acetato de medroxiprogesterona (AMP) de manera cíclica.
- EEC + AMP de manera continua.
- EEC + progesterona micronizada (PM).
Acción sobre el metabolismo lipídico: mejoría del colesterol pero incremento de los triglicéridos.
Sobre la coagulación prevalecieron los efectos perniciosos; mínimos aumentos de la glucemia. La
asociación ideal, según este trabajo, sería administrarlas en mujeres sin útero (EEC solos) o EEC + PM
en aquellas con útero.
CONCLUSIONES
Si se da EEC aislado en pacientes con útero intacto, se produce hiperplasia endometrial atípica.
Elevó de dos a cuatro veces el riesgo relativo (RR) de Tromboembolismo Pulmonar (TEPA). Aumentó
(RR) las colecistitis (40%).Incrementó de cuatro a cinco veces el RR de cáncer de mama desde los 5 a
10 años de tratamiento.
HERS I (Heart and Estrogen-Progestin Replacement Study)
Es el primer mega trabajo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y realizado en
pacientes portadoras de enfermedad vascular coronaria, para la prevención secundaria de eventos.
Se reunieron para tal fin 2.763 mujeres post menopáusicas Se utilizó 0.625 mgrs de EEC + 2.5 mg de
AMP vs. placebo.
Las variables principales del estudio fueron: infarto no fatal, muerte por enfermedad coronaria.
Metabolismo lipídico: disminución de LDL, aumento de HDL y leve aumento de los triglicéridos.No
se obtuvieron diferencias en los resultados finales. Tras cuatro años de terapéutica se hizo un análisis
retrospectivo y se interrumpió: RR de ECV 1.52 en el primer año. RR neutro en el segundo año.
Resultados beneficiosos en el 3ro y 4to años.
HERS II (Heart and Estrogen-Progestin Replacement Study follow up)
Es la continuación del HERS I pero en forma observacional, ya no aleatorizado. La duración del
mismo fue de 2.5 años (6.8 años sumado al HERS I) en sobrevivientes del HERS I. Se utilizó la misma
combinación e igual vía de administración.
Resultados:
No hubo reducción del riesgo de EC. Duplicó los casos de TEPA. Aumentó en un 50 % la litiasis
biliar.
Conclusión:
La TRH vía oral no protege de la EC.
WHI (Women’s Health Initiative)
Incluyó 16.000 mujeres, post menopáusicas, sin enfermedad coronaria conocida, de edades
SERRA CMJ Y COLS, 2005
50
entre 50 y 79 años, estudio tipo cohorte observacional. En un subgrupo de 2.700 mujeres, se realizó sólo
estrogenoterapia en forma aleatorizada, y controlado con placebo, en mujeres histerectomizadas. Se
asoció progesterona en aquellas con útero intacto.
El comité de monitorización y seguridad de datos, alertó ya en el año 2000, de un aumento no
especificado de infartos de miocardio y ACV en las pacientes tratadas con hormonas, y pese a un
segundo aviso (2001) del mismo tenor, no se interrumpió. En julio del año 2002 se suspende luego de 5.2
años de tratamiento, continuando hasta la actualidad con el brazo de EEC no asociado.
La razón de pararlo fue el aumento del riesgo de cáncer de mama y del riesgo global, observándose: 41% de ACV, 46% de TEPA y 29% de enfermedad coronaria.
Debe tenerse presente que tanto en el estudio HERS como en el WHI no se incorporaron
mujeres jóvenes con síntomas floridos de menopausia y en teoría más beneficiables.
PHASE (The Pap Worth Hormone Replacement Therapy Survival Enquiry)
Estudio Europeo realizado en el Reino Unido, que utilizó TRH vía transdérmica en 255 pacientes
con enfermedad coronaria. La duración del mismo fue de cuatro años.
Conclusión: aumento de riesgo cardiovascular no significativo (la mayoría de los casos al inicio
del estudio). Aumento de episodios de TEPA.
ERA (Estrogen Replacement and Atherosclerosis)
Es un ensayo angiográfico para valorar la progresión y regresión de la placa de ateroma realizando cinecoronariografia al inicio y al final del estudio. El seguimiento fue de 3.1 años, no hallándose
diferencias con los grupos placebos.
PHOREA (Post menopausal Hormone Replacement Against Atherosclerosis)
Este trabajo valora los efectos de la TRH (ece+am, vía oral) sobre el grosor íntima-media de la
carótida. Se observó mejoría en el perfil lipídico pero no en el vaso.
EPAT (Estrogen in the Prevention of Atherosclerosis Trial)
Valora la aterosclerosis subclínica en relación a la cifra del HDL. La conclusión es que se
benefician las pacientes que reciben estrógenos aisladamente, sin beneficio adicional con estatinas.
WEST (Women’s Estrogen for Stroke Trial)
Este trabajo analiza la evolución de pacientes post menopáusicas con la utilización del 17 beta
estradiol, en accidente cerebrovascular o crisis isquémicas transitorias (CIT). La conclusión fue contraindicar la TRH, en la prevención secundaria de enfermedad cerebrovascular.
AL
TERN
ATIV
AS: SERM
ALTERN
TERNA
TIVAS:
RUTH (Raloxifene Use in The Heart)
Se incluyeron 10.000 mujeres post menopáusicas con enfermedad coronaria establecida, o con
alto riesgo de padecerla.
Las variables del estudio: muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio no fatal, hospitalización por SCA, cáncer de mama invasivo.
Los resultados se encuentran en estudio.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
51
INDICACIONES ACTUALES DE LA TRH
Síndrome climatérico (síntomas vasomotores y atrofia urogenital). Mejoría de la calidad de vida.
Contraindicaciones
Presencia de lesiones precursoras de cáncer de mama. Enfermedad coronaria. Accidente
cerebrovascular. Trombosis venosa profunda. TEPA.
Ventajas
Prevención de osteoporosis (disminución del riesgo de fractura). Disminución del riesgo de
cáncer de colon.
Recomendaciones actuales
No indicación de TRH para la prevención primaria ni secundaria de enfermedad coronaria.
Podría continuarse en aquellas en tratamiento, pero suspenderla si hacen SCA. Suspensión de TRH ante
procedimientos quirúrgicos que requieran inmovilización prolongada.
COMENT
ARIO FIN
AL
COMENTARIO
FINAL
Luego de este análisis, se puede observar que aún faltan más datos para poder establecer
razonablemente si se puede indicar la TRH.
La gran mayoría de los megatrabajos sólo utilizó la vía oral de administración, siendo que la
evidencias fisiológicas hacen hincapié en la vía transdérmica y con menor cantidad de efectos indeseables.
Es por ello que habrá que esperar nuevos estudios que clarifiquen y aporten una indicación más
precisa si se deben usar, cuándo y/o en qué circunstancias.
MI OPINIÓN
DR. CMJ SERRA
Desde la edad adulta y hasta la menopausia, la mujer tiene menor enfermedad ateroesclerosa,
en cualquier nivel mensurable: carótidas, coronarias, aorta toráxica-abdominal y miembros inferiores. La
excepción puede darse con la presencia de un fuerte FR como la DM o la hipercolesterolemia familiar. El
cigarrillo solo o asociado a los ACOs y las trombofilias son trombogénicas pero no aterogénicas.
Si la menopausia es precoz (natural o quirúrgica) la ateroesclerosis coronaria también es prematura. Si la menopausia es natural y a la edad promedio (51 años) la mujer comienza a perder su
“paraguas” protector representado probablemente por los estrógenos y comienzan a florecer los FR:
DM, HTA, obesidad, cambios psicológicos, sedentarismo, etc., que culminan en una manifestación de
insuficiencia coronaria aproximadamente una a dos década después. La incidencia de las manifestaciones ateroesclerosas se equipara e incrementa en los años siguientes, igualando y hasta superando a la
del hombre (incidencia elevada y prolongada = prevalencia). La tasa de mortalidad por ECV en la mujer
según se viera en el Capítulo I comienza a partir de los 65 años y alcanza su pico máximo luego de los
85. Revisando las CCG sucesivas de 100 mujeres y 100 varones realizadas recientemente en nuestra
SERRA CMJ Y COLS, 2005
52
Institución, en pacientes sin IAM, BP o ATC previos pero estudiados por angor o isquemia, pudimos
verificar como la incidencia expresada en la impronta cinecoronariográfica se incrementa con los años
(Ver Capítulo V).
En el año 1966 el médico R. Wilson, escribió un libro de enorme influencia en la sociedad de
aquellos tiempos “Mujer para siempre”. Un panegírico sobre las bondades multiuso de la hormonoterapia
femenina: desde las arrugas de la piel hasta la líbido y el mismo acto sexual (sequedad de la mucosa
vaginal), protectora de huesos y del corazón y hasta reguladora del carácter. Sus consecuencias
negativas: cáncer de mama y de útero y el TEPA quedaban opacados. Durante 30 años la inmensa
mayoría de los médicos de familia, clínicos, ginecólogos y cardiólogos la convirtieron en el medicamento
más recetado en los EE.UU. Se generalizó su uso no sólo por sus beneficios sino por la coparticipación
de otros aliados: utilidad in vitro, notable resultados en animales (monos), mejoría de los lípidos sanguíneos en la época pre-estatinas, excelente resultados sobre los “golpes de calor” y molestias
neurovegetativas, marketing agresivo y en consecuencia la exigencia o demanda de los mismos pacientes. Estudios observacionales importantes para su época como el de las enfermeras, que aún suministran datos útiles de seguimiento, lo avalaron. En síntesis, era una terapia casi sin detractores y en la que
se estimaba un beneficio no inferior al 50% a nivel cardiovascular.
Quien escribe estas líneas y que por la década del ‘90 comenzaba a interesarse de la problemática de la enfermedad coronaria en la mujer, no podía excluirse de esta onda optimista. Sin embargo, no
puedo olvidar las expresiones de la Dra. Prámparo que siempre hacia referencia, de acuerdo a su larga
experiencia en el Hospital Posadas (Buenos Aires), de la alta incidencia del tromboembolismo entre las
usuarias.
Y ahora expresaré mi opinión válida por lo menos hasta julio de 2005, mezcla de lectura,
conferencias, práctica y algo de conocimiento.
Los estudios observacionales, que a veces son responsables de inducir tratamientos masivos
aún en gente sana y en aras de hipotéticos beneficios, se les atribuyen:
a) Sobredimensionar beneficios y subestimar efectos negativos.
b) Seguimiento casi exclusivo en pacientes que han tenido buenos resultados. Incluso se especula que
algunas muertes al inicio del tratamiento –hecho sólo notado al partir de los estudios randomizadosresultaba muy poco probable que se lo asociase a una terapia que a “priori” era cardioprotectora.
c) Las mujeres con adherencia al tratamiento eran “especiales”: muy bien informadas, una elite con alto
poder cultural, social y adquisitivo, más responsables y muy compenetradas en proteger su salud
con controles periódicos de su TA y su colesterol, amantes del ejercicio y de dietas saludables que
añadían un plus a su terapia hormonal (“sesgo de membresía”).
d) Las pacientes tenían un IMC normal, menos de 25, y por ende bajo tenor estrogénico-endógeno, lo
que automáticamente implica ser óptimas candidatas. Por ejemplo la medias del IMC en el estudio de
las enfermeras fue de 24.3 mientras que las del WHI de 28.5 (sobrepeso).
e) La mayoría recibía solamente estrógenos y si se asociaba progesterona, se lo hacía en forma no
continua, mientras que en los triales HERS y WHI todas las pacientes tuvieron un régimen de E+P,
salvo las histerectomizadas.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
53
f) Las pacientes de los estudios observacionales al ser reclutadas ya estaban bajo esta terapia. En el
estudio de las enfermeras eran relativamente jóvenes (30 a 55 años) versus los 67 años del HERS
e iniciaron su terapia no más allá del 2º año de dejar de menstruar. En el estudio WHI sòlo 1/3 del total
de las pacientes tenían entre 50 a 59 años, pero la mayoría tardaron al menos 6 años para iniciar la
TRH desde la menopausia. Es de destacar que en este grupo etario hubo menos menos eventos
coronarios que entre los placebos (Figura III-7)
Figura III-7.
Experimentos sobre monas macacos demostraron una reducción en el 50% del tamaño de sus
placas ateroesclerosas si se iniciaba el tratamiento hormonal inmediatamente después de la extirpación
quirúrgica de sus ovarios, cualquiera sea la dieta a la que estuviesen sometidas. Por el contrario, si se
instalaba dos años más tarde -que representarían 6 años en la mujer- no se constató ninguna reducción
de sus lesiones.
Este es un aspecto básico a nuestro entender, tema que será ampliado en el Capítulo V. Hay un
estrecho nexo entre la precocidad de iniciar la terapia y el grado de evolución de las lesiones a nivel de la
pared arterial, íntimamente ligada a la edad. Se conoce gracias a la CCG que al menos 1/3 de las mujeres
entre 30 y 40 años muestran ya irregularidades que denota lesiones subadyacentes, placas que luego de
haber agotado su remodelamiento extrínseco, terminan por proyectarse hacia la luz arterial. Por otro lado,
si empleamos hormonas se constata un aumento de la PCR, que es un marcador de inflamación y que
precede a la destabilización de las lesiones. Las hormonas femeninas activan ciertas enzimas como la
matriz metalloproteinasa, íntimamente relacionada a la licuación de la capa media de las arterias (aneurisma) y hecho biológico relacionado con la menstruación y el embarazo, donde el común denominador
es la neoformación y autodestrucción de vasos y tejidos de la placenta. No debería llamar entonces la
atención que si se administran hormonas a dosis elevadas, en edades inapropiadas y bajo formulaciones
SERRA CMJ Y COLS, 2005
54
no naturales, puedan desestabilizar algunas de las múltiples placas fibroateromatosas en sus distintos
estadios de evolución, que van poblando la íntima de la pared coronaria, en mujeres aún asintomáticas
(WHI) o ya con antecedentes (HERS). Hay que recordar que ambos estudios muestran una mayor
incidencia de infartos durante el primer semestre del tratamiento, pero ventajas a partir del 3º año en
relación al grupo testigo. Es válido pensar un beneficio tardío en aquellas pacientes con o sin un sustrato
previo propicio pero que resultaron finalmente más protegida que el grupo testigo, expuesto al correr de
los años, que es el FR más importante en el sexo femenino. Entonces no nos puede sorprender que los
pacientes del HERS hayan registrado 10 veces más eventos negativos que los del WHI.
En forma pragmática diríamos que es muy factible que una mujer que necesite de esta terapia,
como, por ejemplo, por sus manifestaciones neurovegetativas que le impiden una vida social decorosa,
la administración de hormonas desde la misma peri-menopausia a mínimas dosis y vía transdérmica
(menos trombogénica) no desarrolle complicaciones coronarias, a no ser que sean consideradas a
priori de alto riesgo (Figura III-8) de acuerdo a NHANES III.
Figura III-8.
Otro dato fundamental es cuánto tiempo hace que está bajo la terapia hormonal. La tasa de
reinfarto es elevada en mujeres que la usan desde hace menos de un año. Ferraro verificó que las
mujeres diabéticas con pocos meses de terapia y que recibían dosis iguales o mayores a 0.625 mg. de
estrógeno, tenían el máximo riesgo. Personalmente creo que esta observación debe tomarse con ciertas
reservas ya que ignoramos cuál era el estado de las coronarias en las pacientes al iniciar la terapia. El
hecho concreto es que si esta mujer tiene más de un año de recibir hormonas, no registró complicaciones y la dosis fue la mínima, las posibilidades de un reinfarto son tres veces menores.
En el momento actual no hay ningún FR modificable que la medicina no sea capaz de corregir.
Podríamos decir que la TRH no es necesaria salvo en la mejoría de la disfunción endotelial. Pero en el
SERRA CMJ Y COLS, 2005
55
balance de beneficio vs. efectos indeseables, la balanza se inclina a favor de la segunda (Figura III-14).
Vale la pena señalar sin embargo, de que los efectos negativos son menos impactantes cuando se los
considera en forma individual (por ejemplo cuántos enfermos necesitamos tratar para que ocurra una
complicación) que el RR de los grandes números de los trials.
Sin duda que los estudios randomizados han representado un gran progreso gracias a esos
seguimientos aleatorios, estrictos (en el HERS alcanzó más del 95% durante 5 años !!!) que no sólo
brindó resultados insospechados sino también una gran riqueza informática útil para poder elaborar
nuevas estrategias, dosis, vías, tipo y combinación de hormonas, selección de pacientes en base a la
edad, IMC, uso de marcadores de inflamación como vigías, etc.
Y para terminar: no nos asombremos de que sólo a nivel coronario los resultados fueron malos
y en su etapa precoz. La pared coronaria no tiene nada de común con el hueso ni con la mama (el neo
de mama es más frecuente del 5º año de tratamiento). El tromboembolismo mostró una meseta indeseable a lo largo de todo el estudio, porque las hormonas femeninas favorecen la coagulación, tal vez una
expresión teleológica y relacionado con sangrados fisiológicos (léase menstruación y parto) ausentes en
el varón. Ya nos advirtieron de ello los ACOs. Y con respecto a los ACV que también aumentan, aunque
en forma más tardía, es muy probable que respondan también a un incremento de las trombosis, no tan
propicias como en el territorio venoso.
En síntesis, desde el punto de vista CV el uso de hormonas en la mujer es una medida aceptable
si se administra a pequeñas dosis, en forma precoz y en un periodo breve en aquellas con tufaradas de
calor, insomnio y otras manifestaciones neurovegetativas que limitan seriamente su calidad de vida.
Respecto a las que ya la están usando y habiendo atravesado sin problemas el periodo crítico e incierto
del primer año, no es necesario interrumpir el tratamiento, salvo que tenga un evento agudo. Recuerde sin
embargo, que no se recomienda su empleo prolongado, por el peligro del Ca de mama.
MI EXPERIENCIA
DRA. P PRAMPARO
A fin de los años ‘80, prestigiosas revistas médicas comenzaron a publicar artículos que identificaban diferencias en la presentación y evolución de la enfermedad coronaria en las mujeres con respecto a lo clásicamente conocido en los hombres.
En el Consejo de Epidemiología y Prevención de la Sociedad Argentina de Cardiología, que los
Dres. H. Schargrodsky, J. Rozlosnik y M. Ciruzzi, habían fundado por entonces, diseñamos el estudio
FRICAS (Factores de Riesgo Coronario en América del Sur), considerando un posterior análisis del
grupo de mujeres incluidas en la muestra para obtener los primeros números de las diferencias de
gènero para la enfermedad coronaria en nuestro medio. Las mujeres representaron el 26% de la
muestra y presentaban eventos coronarios alrededor de 8 años más tarde que los hombres. El riesgo
para eventos coronarios, en relación con los principales factores de riesgo, era para las mujeres más alto
comparado con los hombres: HTA 3,15 vs.2, 26; tabaco: 3,79 vs. 2,23; DM 2,37 vs. 1,56; CT >220 mg/
SERRA CMJ Y COLS, 2005
56
dL: 2,83 vs.1,40. Estos resultados mostraron que, como en otras partes del mundo, la presencia de
algunos factores aumentaba significativamente el riesgo en el sexo femenino.
Por esos años, los resultados de los ensayos clínicos observacionales con terapia hormonal de
reemplazo (THR) en la postmenopausia mostraban a los estrógenos como muy promisorios para
cambiar la historia de la enfermedad cardiovascular en las mujeres. Desde el Servicio de Cardiología del
Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas, con el Dr. AE Balestrini nos planteamos crear un área de
estudio de menopausia en cardiología, dado que consideramos que en esta etapa se producían cambios
en las mujeres. Desarrollamos un sector abierto, multidisciplinario con un programa básicamente de
prevención cardiovascular para mujeres no sólo en edad de menopausia sino al inicio del climaterio.
Comprendimos que debíamos encarar esta actividad en conjunto con la sección de menopausia del
Servicio de Ginecología, ya que ellos asistían a las pacientes que nosotros, como cardiólogos, queríamos evaluar. Así, desde los primeros meses de 1990, conjuntamente con la Dra. ME Urthiague,
ginecóloga y una médica de referencia en el tema de menopausia, constituimos un grupo de estudio que
brindó no solo una especial atención médica a las mujeres sino un cúmulo de información que se volcó
en trabajos científicos presentados en los principales congresos de ambas especialidades en Argentina
y en el exterior, además de obtener menciones y premios.
Las mujeres que ingresaban en la base de datos del GEM (Grupo de Estudio de Menopausia),
eran mujeres en etapa climatérica que concurrían al hospital solicitando asistencia por síntomas
menopaúsicos, es decir, ingresaban por ginecología. De allí, y luego de ser determinada la etapa en la
que se hallaban y descartadas las patologías agudas y el cáncer ginecológico, eran remitidas a consulta
en el sector de cardiología-menopausia, ante la sorpresa de las mujeres que no comprendían porque
ingresaban por ginecología y debían pasar luego a otra especialidad. En estas circunstancias, se les
informaba de la necesidad de evaluar conjuntamente la presencia de factores de riesgo cardiovasculares
e iniciar un control o su tratamiento. Para este fin, se les propuso una rutina de visitas de al menos cada
6 meses, tuvieran o no tratamiento específico. Cuando la paciente tenía indicación ginecológica para
recibir THR, se hacia una evaluación cardiológica y además de informarla sobre el plan terapéutico
acordado entre los miembros del equipo, se discutía con la interesada la necesidad, ventajas y desventajas de los tratamientos propuestos, ya fuera sólo THR o con tratamiento específico de factores de riesgo.
Este seguimiento, si bien de características observacionales, en dos ramas con y sin THR, nos permitió
por diez años evaluar no solo los resultados de la THR sino las distintas características de la instauración
de la patología cardiovascular en la mujer. Anualmente se realizaba el análisis estadístico comparativo de
los dos grupos. Ya los primeros resultados demostraron que no había un beneficio significativo en el
grupo con THR, pero por el contrario, en ambos grupos la permanencia de la paciente en el GEM
permitía un mejor control de los factores de riesgo y la detección temprana de la patología cardiovascular
que aparecía. La relación estrecha médico-paciente, permitió una distinta actitud de las mujeres frente
a los cambios de hábitos propuestos, a la educación en prevención, en la adhesión a los tratamientos
y en la concientización de la enfermedad cardiovascular. En nuestra experiencia el cambio de actitud de
las mujeres se producía luego de los 52-54 años de edad, siendo las hipertensas, las añosas y las que
realizaban THR las que más se adaptaban a cumplir con los controles médicos. Las fumadoras y las
menores de 50 años se resistían a cumplir con los cambios en su estilo de vida, por considerándolos
innecesarios, ya que no percibían a la enfermedad cardiovascular como un posible peligro. Esto prueba
SERRA CMJ Y COLS, 2005
57
cómo en un ambiente hospitalario, donde no siempre la prevención cardiovascular para las mujeres
tiene un lugar, se pueden crear ámbitos apropiados con resultados óptimos para las pacientes y gratificantes
para los profesionales que las asisten.
No sólo las enfermedades cardiovascu-lares tienen variantes en la presentación en las mujeres, sino que los médicos de todas partes del mundo tardaron en reconocer sus características, con un
significativo perjuicio para las pacientes. Con los Dres. Schargrodsky y Ciruzzi diseñamos el estudio
PRESEA (Prevención Secundaria en Argentina) con el objetivo de evaluar si las diferencias en conductas de tratamiento que se publicaban internacionalmente se presentaban también en nuestro país. En
dicho estudio, realizado en 54 centros médicos de Argentina, ingresaron 2.007 pacientes, de las cuales
480 eran mujeres. En un período de 6-12 meses ulteriores a padecer un evento coronario o una
revascularizacion, dichos centros reevaluaron a las mismas pacientes. En prevención secundaria, las
mujeres presentaron más dislipidemia e hipertensión que los hombres, aunque no había diferencias en
el uso de fármacos.
Aprendimos a través de la tarea de investigación epidemiológica en el Consejo de Epidemiología
SAC y en la labor asistencial en el Hospital Nacional Dr. Alejandro Posadas, que, tal como hoy se
recomienda por consenso de las más importantes sociedades científicas, los médicos debemos evaluar
con una mirada cautelosa y detallada las manifestaciones clínicas de las enfermedades cardiovasculares en la mujer. En un primer enfoque y en la labor asistencial diaria, la pesquisa del estado de los factores
de riesgo presentes en las mujeres y la determinación del riesgo cardiovascular global es prioritario y
debe comenzar temprano.
Finalmente desde la Fundación InterAmericana del Corazón (InterAmerican Heart Foundation)
me uní a este esfuerzo común de volcar lo aprendido a la comunidad. No solo los médicos debemos
conocer mas de estas enfermedades, sino que también debemos difundir las consignas de prevención
y educar a las mujeres en el reconocimiento de signos y síntomas de las enfermedades que causan en
ellas la mayor mortalidad e invalidez.
ANTICONCEPTIV
OS ORALES Y ECV
ANTICONCEPTIVOS
DRA. A GONZÁLEZ - DR. C CAMPOS
INTRODUCCIÓN
Desde su ingreso en el mercado, los anticonceptivos orales revolucionaron la planificación
familiar, generando además una creciente información en relación a sus beneficios, efectos adversos y
riesgos.
En muchos países es el método más difundido para regular la fertilidad. Se considera que entre
60 y 70 millones de mujeres lo utilizan en todo el mundo. En Gran Bretaña lo emplean el 25% de mujeres
entre 18 y 44 años de edad y el 50% entre 20 y 29 años. En EE.UU., el 30% de las mujeres en edad
reproductiva son actualmente usuarias de anticonceptivos orales y el 80% lo han usado en algún momento de su vida. En América latina lo emplean aproximadamente 8,3 millones de mujeres.
CLASIFICACIÓN
1. Anticonceptivos orales de gestágeno sólo o “minipíldoras”. Contienen pequeñas dosis de gestágenos
SERRA CMJ Y COLS, 2005
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sintéticos, que alteran el moco cervical impidiendo el ascenso de los espermatozoides. Además
modifican el endometrio al no permitir la implantación. Son de menor efectividad anticonceptiva que
los combinados.
2. Anticonceptivos orales combinados. Contienen una mezcla de estrógeno y gestágeno, y según su
distribución en las tabletas se clasifican en:
a- Monofásicos: todas las tabletas tienen igual concentración de estrógenos y gestános.
b- Secuenciales: las primeras 14 tabletas tienen sólo estrógenos y las últimas 7 contienen una combinación de estrógeno y gestágeno.
c- Bifásicos: la primera mitad de las tabletas contienen estrógeno y bajas dosis de gestágeno, el cual es
incrementado en las últimas 7 tabletas.
d- Trifásicos o multifásicos: de amplio uso a nivel mundial en los últimos años. Todas las tabletas son
combinadas con estrógeno a concentración constante y las primeras 7 tienen una baja concentración
de gestágeno, que aumenta en las 7 siguientes y es aún mayor en las últimas 7 tabletas.
A su vez, los anticonceptivos combinados, según la concentración de estrógenos (fundamentalmente de etinilestradiol), se subdividen en:
1- Macrodosis: cuando la concentración de etinilestradiol es mayor a 50 microgramos por tableta.
2- Microdosis: si la concentración es inferior a 50 microgramos por tableta.
3- Muy baja dosis: si la concentración es inferior a 30 microgramos por tableta.
Según el tipo de progestágeno, se clasifican en:
a. Primera generación: noretisterona, acetato de noretisterona, diacetato de etinodiol y linestrol.
b. Segunda generación: norgestrel y levonorgestrel.
c. Tercera generación: desogestrel y gestodeno.
En la actualidad, se utilizan los ACOs orales monofásicos o trifásicos, de microdosis o muy baja
dosis. Están disponibles en cajas de 21 ó 28 tabletas (estas últimas incluyen 7 tabletas de placebo).
A CO
s Y COMPR
OMISO DEL SISTEMA CARDIO
VASCULAR
COs
COMPROMISO
CARDIOV
Para entender los mecanismos por los cuales la píldora puede causar complicaciones cardiovasculares es necesario conocer:
- La acción de los gestágenos sobre el metabolismo de los lípidos.
- Los efectos de la combinación de estrógenos y gestágenos sobre el metabolismo de los carbohidratos.
- La acción de los estrógenos sobre el sistema de la coagulación.
- La acción de los anticonceptivos sobre la presión arterial.
Las alteraciones en el metabolismo de los lípidos están relacionadas con las lipoproteínas
plasmáticas. Los estrógenos disminuyen las LDL-C y aumentan las HDL-C. Los gestágenos tienen una
acción que varía según su tipo, dosis y potencia androgénica y/o antiestrogénica. Aquéllos gestágenos
con actividad androgénica, por ejemplo el levonorgestrel, disminuyen los niveles de HDL-C y LDL-C.
Mientras que los que tienen actividad progestacional sin androgenicidad, como es el caso del Norgestimato,
Gestodeno y Desogestrel provocan un aumento de las HDL-C.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
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Los anticonceptivos antiguos que utilizaban macrodosis inducían resistencia a la insulina, provocando intolerancia a la glucosa. El componente gestágeno es el responsable de las alteraciones sobre el
metabolismo de los carbohidratos. Sin embargo, los de tercera generación provocan cambios leves que
carecen de significado clínico.
Los anticonceptivos inducen alteraciones importantes en la concentración de los factores de
coagulación, así como también en los inhibidores fisiológicos de este sistema. Parece que el contenido de
estrógenos causan estos cambios en forma dosis dependiente, provocando un incremento de los factores VII y X y del fibrinógeno. También causan una reducción de la concentración de inhibidores, particularmente la proteína S. Los niveles de antitrombina III pueden disminuir. Se ha observado una reducción
de la proteína C, en relación al uso de anticonceptivos de tercera generación.
Junto a los efectos sobre la coagulación, mencionados anteriormente, los estrógenos inducen
también en forma dosis dependiente la activación endógena de la fibrinolisis. Después de la administración de estrógenos se ha observado un incremento en los niveles plasmáticos de la actividad del
activador del plasminógeno.
El contenido de los progestágenos en los anticonceptivos puede modular (“frenar”)
significativamente el incremento de la fibrinolisis inducida por los estrógenos, lo cual deriva en un
disbalance entre efecto procoagulante y profibrinolítico inducido por estrógeno y resultando un estado
pretrombótico potencial.
Según su componente progestacional, los anticonceptivos orales inducen un estado metabólico
semejante al síndrome de resistencia a la insulina. Este hiperinsulinismo provoca un aumento en la
reabsorción de sodio y agua, con incremento de la actividad de la bomba Na-K-ATP en los túbulos
renales distales y del tono simpático, producido por el aumento de noradrenalina. El contenido estrogénico
estimula a las células yuxtaglomerulares que segregan renina, que induce la formación de angiotensina
II y, ésta a su vez, estimula la secreción de aldosterona, produciendo el incremento de la presión arterial.
La píldora anticonceptiva ha sido asociada con riesgo de infarto agudo de miocardio, accidente
cerebrovascular y tromboembolismo venoso. Este riesgo es mayor en usuarias que fuman.
En octubre de 1995, el Comité de Seguridad de Fármacos del Reino Unido, basándose en tres
estudios epidemiológicos, determinó que el riesgo de enfermedad tromboembólica era cuatro veces más
alto en mujeres que consumían anticonceptivos.
Un estudio neocelandés sobre tromboembolismo pulmonar letal en mujeres en edad fértil calculó
un riesgo relativo de 9.6 para las usuarias de anticonceptivos orales combinados.
Se debe ser riguroso en la evaluación de los posibles factores de riesgo de enfermedad
tromboembólica que tenga la paciente antes de prescribir uno de estos fármacos. La determinación in
vitro del factor V de Leyden ha sido utilizado para identificar a las genéticamente predispuestas a este tipo
de fenómenos.
El uso de anticonceptivos también está asociado a un aumento del riesgo de presentar infarto
agudo de miocardio y accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos, sobre todo en mujeres con factores de riesgo conocidos o hipertensas. El infarto de miocardio es raro en mujeres menores
de 35 años, no fumadores y que consumen anticonceptivos, pero es excesivo cuando se asocia el hábito
SERRA CMJ Y COLS, 2005
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tabáquico. Las mujeres consumidores de 10 ó más cigarrillos diarios, con o sin otros factores de riesgo
aumentan los riesgos de sufrir este evento.
CONCLUSIÓN
La contracepción oral es el método más efectivo para el control de la natalidad, pero es preciso
tratar de evitar al máximo los posibles efectos colaterales, utilizando drogas estudiadas y en las dosis
adecuadas para minimizar los efectos adversos severos ya mencionados.
Se debe prestar especial atención a las mujeres mayores de 35 años, que son menos del 20%
de las usuarias, ya que en este grupo el embarazo puede conllevar mayores riesgos tanto para la salud
de la madre como la del bebé, por lo cual el control de la fertilidad es más recomendado. Además, en este
grupo existe mayor incidencia de obesidad, diabetes mellitus, dislipemia, hipertensión arterial e incluso
hábito de fumar, características sumamente importantes a tener en cuenta en el momento de seleccionar
el método contraceptivo. Por lo tanto, a la hora de elegir la metodología, es necesaria una amplia evaluación de los eventuales factores de riesgo de las pacientes y discutir los beneficios y riesgos a los que se
somete la misma.
PAT OL
OGÍA O
VÁRICA Y SINDR
OMES CV
OLOGÍA
OVÁRICA
SINDROMES
SINDR
OME DE O
VARIO POLIQ
UISTICO (SOP)
SINDROME
OV
POLIQUISTICO
DRA. A KORNSTEIN DE FARRÉ
Una de las alteraciones endócrinas de mayor frecuencia en la mujer es el Síndrome del Ovario
Poliquístico.
Stein y Leventhal en 1935 describieron un síndrome constituido por alteraciones menstruales
(amenorrea), hirsutismo, obesidad, esterilidad y alteración ovárica.
Investigaciones posteriores permitieron observar, que este síndrome se presentaba sin agrandamiento ovárico en una cantidad apreciable de casos, mientras que en otras, no se encontraba clínica
acompañante. Como consecuencias de ello, en el año 1990, en una reunión de consenso del Instituto
Nacional de Salud de EE.UU., se definió al SOP como “la presencia de hiperandrogenismo asociado a
anovulación crónica, sin otra causa de enfermedad adrenal o hipofisiaria”.
Se estima que un 6 al 10% de las mujeres lo presentan, aunque muchas de ellas ignoran que lo
padecen. A pesar de haber sido identificado hace 75 años, su etiología aún no es perfectamente conocida.
En los últimos trabajos referidos a esta temática, se observa que el SOP se presenta, no sólo en
la mujer durante su etapa reproductiva, sino también en el período prepuberal.
En la actualidad, se lo relaciona con la resistencia a la insulina y a la diabetes tipo 2, que suele
presentarse en forma precoz, incrementando el riesgo de ECV.
CUADRO CLÍNICO
Varía de acuerdo a la edad de la paciente. La disfunción ovárica puede incluir amenorrea,
oligoamenorrea y metrorragia disfuncional por hiperplasia endometrial. Asimismo, en la edad reproductiva, puede ser causa de esterilidad.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
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Clásicamente, el ovario poliquístico se halla agrandado por numerosos quistes. Las pacientes
presentan manifestaciones de hiperandrogenismo como acné, hirsutismo, alopecia y obesidad de tipo
androide.
En obesas, puede observarse acantosis nigricans en los pliegues. Además, las pacientes afectadas, tienen un riesgo elevado de cáncer endometrial debido a la estimulación estrogénica no compensada.
En la mayoría de los casos, se identifican niveles elevados de insulina (Insulino resistencia) o
DM, con elevada prevalencia de hipertensión y dislipemia.
DIAGNÓSTICO
Para efectuar el diagnóstico, se consideran parámetros clínicos, bioquímicos y eventualmente
ecográficos.
Laboratorio: aumento de la testosterona total y libre, prolactina, estrona, androstenediona, DEA.
La FSH es baja o normal y la relación LH/FSH >2.
El aumento de prolactina no está bien dilucidado. Podría estar explicada por la secreción crónica
de estrógenos. La estrona podría incrementarse al aumentar los andrógenos y su conversión periférica.
Ecografía: los ovarios son normales o aumentados de tamaño con numerosas imágenes
quísticas de 2 a 4 mm, asociado a un incremento del estroma, pero hay un porcentaje de pacientes con
este síndrome en los cuales no encontramos estas alteraciones.
TRA
TAMIENT
O
TRAT
AMIENTO
La terapéutica depende de las manifestaciones clínicas y sus deseos gestacionales.
En pacientes obesas, el tratamiento de primera línea lo constituye la dieta y el ejercicio físico, ya
que al disminuir de peso, se mejora la resistencia a la insulina y se minimizan las otras anomalías
metabólicas asociadas, así es como se corrige el perfil hormonal, y por ende la fertilidad.
En el caso de hiperinsulinemia contamos con las biguanidas, principalmente metformina, útil para
reducir la insulina y andrógenos circulantes, disminuir el índice de masa corporal y reanudar el ciclo
ovárico.
Si el principal problema lo constituyen las alteraciones cutáneas, podemos emplear antiandrógenos
como acetato de ciproterona, que posee propiedades antiandrogénicas, progestacionales y
antigonadotróficas.
En caso de manifestaciones cutáneas muy severas, podemos utilizar flutamida, así como
espironolactona (diurético), con acción antiandrogénica.
En pacientes con irregularidades menstruales, utilizamos anticonceptivos orales con
progestágenos de baja actividad androgénica, que producen una descamación regular del endometrio.
Esta medicación es útil para la prevención del carcinoma endometrial y del cáncer ovárico, por su acción
de inhibidora del eje ovárico.
Para las pacientes que no logran quedar embarazadas podemos utilizar inductores de la ovulación, tal como el citrato de clomifeno. También se puede emplear gonadotrofinas (HMG) y en otros casos
FSH pura o recombinante.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
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Si las manifestaciones androgénicas son leves y se trata de regularizar sólo los ciclos menstruales,
podemos usar gestágenos durante 10 días al mes, en particular progesterona natural.
Es importante realizar un diagnóstico oportuno del SOP, tanto, para la prevención cardiovascular
y metabólica, como para mejorar la función reproductiva.
COMENT
ARIOS
COMENTARIOS
En la etiopatogenia del SOP se reconocen factores genéticos y factores ambientales.
Existe una compleja relación entre hiperandrogenismo, obesidad y resistencia a la insulina. La
obesidad acentúa el síndrome de resistencia a la insulina, y además, tiene influencia en la regulación de
la función reproductiva.
En el SOP la mayor parte de las pacientes presentan anovulación durante su etapa reproductiva,
lo que conduce a infertilidad y alteraciones en el ritmo menstrual asociados a hiperan-drogenismo. En
este caso se observan manifestaciones cutáneas tales como acné, seborrea, alopecia e hipersutismo.
En adolescentes, dichas manifestaciones influyen en su imagen corporal y es motivo de stress
y de alteraciones en la personalidad.
Las pacientes con SOP tienen obesidad de tipo androide, lo que sumado a factores genéticos,
resistencia a la insulina, y una dieta rica en grasas nos lleva al desarrollo precoz de enfermedad
cardiovascular (hipertensión, dislipemia), y a la intolerancia a la glucosa y la diabetes tipo 2.
Resulta entonces importante, el diagnóstico oportuno de SOP en pacientes postmeno-páusicas
en las cuales la enfermedad cardiovascular es una causa de muerte de alta prevalencia.
Las pacientes con este síndrome tienen un riesgo aumentado de desarrollo de carcinoma
endometrial, debido a la anovulación crónica, con estrógenos continuos, ausencia de progesterona y
mayor conversión de precursores androgénicos en los tejidos periféricos.
El SOP aumenta 2 a 3 veces el riesgo de Ca de ovario, en especial en pacientes que no han
utilizado anticonceptivos orales, ya que éstos tendrían un efecto protector frente al desarrollo de cáncer de
ovario y endometrio.
Con respecto al cáncer de mama, no está claro si el SOP incluye, pero debemos considerar la
obesidad y nuliparidad en el desarrollo de cáncer de mama, entidades que se presentan en este síndrome.
Investigaciones futuras permitirán seguramente explicar aspectos que aún permanecen oscuros
en cuanto a etiopatogenia, factores y marcadores genéticos, lo que nos ayudará a realizar medidas
preventivas y tratamientos oportunos.
SINDR
OME DE TURNER Y CARDIOP
ATIAS
SINDROME
CARDIOPA
DRA. L BALESTRINI - DR. M TIBALDI
DEFINICIÓN
El Síndrome de Turner fue descrito inicialmente por este médico en el año 1938 y se presenta con
una prevalencia de 1 cada 2.500 mujeres. Se estima que sólo el 5% de los embarazos llega a término.
Esta disgenesia ovárica, que a menudo requiere tratamiento de estrógeno en la pubertad, fuera de su
típico aspecto físico y ocasionalmente cierto grado de retardo mental, se asocia a dos patologías típicamente masculinas, como son las hernias inguinales y la coartación de aorta.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
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En el 50% de las pacientes con Síndrome de Turner, la etiología es una monosomía familiar del
cromosoma X (X0). El resto tienen una variedad de anomalías del cromosoma X como: isocromia,
anillo, delección, duplicación y mosaicismo.
El fenotipo varía con la edad de la presentación; abortos espontáneos con hydrops y/o higroma
cístico grande; en el periodo neonatal: edemas, típica fascie y cuello ancho (orejas grandes de implantación baja, hipertelorismo, pliegues epicantos, fisura palpebral hacia abajo) (Figura III-9).
Figura III-9.
En las niñas, baja estatura y relativa apariencia normal (Figura III-18). En la adolescente: amenorrea primaria, baja estatura y ausencia de caracteres sexuales femeninos secundarios. En el adulto:
infertilidad y baja estatura.
Los defectos estructurales cardíacos congénitos se encuentran en el 75% de los fetos y el 35%
de pacientes mayores.
Predominan lesiones obstructivas del lado izquierdo del corazón y la severidad varía desde la
válvula aórtica bicúspide aislada (35%), con o sin estenosis valvular aórtica, hasta la coartación de aorta
(75%). Esta es la única situación en que la coartación de aorta es prevalente en la mujer.
Son menos frecuentes el síndrome de hipoplasia de corazón izquierdo, estenosis mitral y retorno
venoso pulmonar anómalo parcial.
Además de las anomalías descriptas, se constata dilatación de la raíz aórtica e hipertensión
arterial esencial.
La coartación de aorta consiste típicamente en estenosis de la aorta torácica proximal, opuesta a
la inserción del ductus arterioso. Otras veces son hipoplasias de la aorta transversa y del istmo proximal.
La fisiopatología de la coartación de aorta depende no sólo de la severidad de la estenosis sino
también de la presencia de lesiones asociadas, como ductus arterioso permeable, comunicación
SERRA CMJ Y COLS, 2005
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interventricular y/o estenosis aórtica o mitral.
La mayoría de las mujeres con síndrome de Turner tienen disgenesia gonadal, siendo difícil la
posibilidad de reproducción; la excepción se da en aquellos casos con patrón mosaico del cromosoma
X. La posibilidad de transmitir la anomalía cromosómica a su descendencia no es bien conocida.
PAT OL
OGÍAS RELA
CION
AD
AS CON LA TRH
OLOGÍAS
RELACION
CIONAD
ADAS
OSTEOPOROSIS
DRA. ME MÁRQUEZ
La osteoporosis puede definirse desde el punto de vista fisiopatológico como “la enfermedad
sistémica del esqueleto, que se caracteriza por una disminución de la masa ósea y deterioro de la
microarquitectura del tejido óseo”. Ello implica un aumento de la fragilidad ósea y la susceptibilidad de
sufrir aplastamientos vertebrales o fracturas por traumatismos menores o desapercibidos.
Para abordar un diagnóstico y tratamiento adecuado debemos recordar que el tejido óseo, esta
integrado fundamentalmente por células óseas: osteoblasto, osteocito, osteoclasto, matriz orgánica:
95%, colágeno 5%, diversas proteínas y calcio en forma de cristales de hidroxiapatita.
En el ser humano adulto, el hueso está sometido a un proceso normal de remodelación en una
estructura anatómica única (U.M.B.), con dos fases, una de reabsorción y otra de formación ósea.
En el hueso trabecular se produce el 80% del recambio óseo, porque su metabolismo es más
activo, mientras que en su porción cortical sólo el 20%. Cuando el proceso de reabsorción es mayor que
el de formación, se genera una pérdida ósea denominada osteopenia.
El riesgo de desarrollar osteoporosis, depende de la cantidad y resistencia máxima del hueso
alcanzada a lo largo de su vida.
Durante la infancia y la adolescencia predominan el crecimiento y la modelación. La masa ósea
total aumenta aceleradamente hasta después de la pubertad, en la que el individuo alcanza su máxima
estatura. Una vez cerrados los cartílagos de crecimiento, sólo sigue operando la modelación ósea, hasta
alcanzar el pico de masa osea alrededor de los 30-35 años, y permanece estable durante años, por el
efecto anabólico de las hormonas sexuales y la actividad física. Hay factores que influyen sobre este pico
de masa ósea: hereditarios, nutricionales, hormonales, ambientales y actividad, los que permiten que se
exprese al máximo el potencial genético.
Luego de alcanzado el pico, la pérdida ósea se inicia en ambos sexos a razón del 1% por año y
los factores que más contribuyen a ello son: la menopausia, la inactividad física, el déficit de calcio y
vitamina D y ciertos medicamentos.
El riesgo de sufrir una fractura vertebral que tiene una mujer es del 15% y en los hombres sólo el
5%. Como las vértebras están compuestas por hueso trabecular (metabólicamente más activo) las
fracturas tienden a ocurrir casi dos décadas más temprano que en las de cadera, por ello se las toma
como predictivas de futuras fracturas de la pelvis ósea, constituyéndose con frecuencia en la primera
presentación clínica sintomática de la osteoporosis.
Las fracturas de cadera son las complicaciones más severas, debido a su morbi-mortalidad.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
65
Poco comunes por debajo de los 40 años muestran un pico a los 80 años en las mujeres y 77 en los
hombres.
La osteoporosis puede ser primaria o secundaria y los pacientes pueden presentar o no síntomas. Cuando no lo presentan podemos encontrar pérdida de la talla, fracturas, deformaciones secundarias que ocasionan cifosis y dolor por aplastamiento vertebral y que persisten crónicamente. Es frecuente
el desarrollo de artrosis secundaria.
Las fracturas más comunes se localizan en: muñeca, vértebras, cadera, humero, costillas.
La incidencia de las fracturas se incrementa con el avance de la edad, en estrecha relación a la
mayor fragilidad ósea y a la propensión a las caídas.
Las fracturas son menos frecuentes en los hombres por tener menos fragilidad ósea, debido a
micro y macro diferencias arquitectónicas de la estructura ósea, no sólo por el hecho de que en los
hombres tienen mayor densidad ósea, sino porque sus huesos son más grandes por una mayor
velocidad y duración del crecimiento prepuberal.
El hombre tiene un pico de masa ósea más elevada, con una ganancia neta acumulada próxima
a los 300 gr. de calcio óseo. El varón pierde cerca del 10% de su masa ósea pico durante el envejecimiento, mientras que en las mujeres es cerca del 30%. La deficiencia de estrógenos es muy importante
en la patogénesis de la fragilidad ósea en la mujer.
El diagnóstico de osteoporosis se realiza luego de excluir otras osteopatías metabólicas tales
como osteomalacia, causas endocrinológicas, por ejemplo gluco-corticoides endógenos (Cushing) o
exógenos (dados como anti-inflama-torios), hiperparatiroidismos, hipertiroidismo, sin olvidar el mieloma
múltiple. Las variables específicas de laboratorio y la densitometría ósea certificarán la presunción clínica.
TRA
TAMIENT
O
TRAT
AMIENTO
Aunque es importante aliviar el dolor y limitar el impacto de las deformidades en la osteoporosis
establecida, el principal objetivo del tratamiento es la prevención. Esta se puede describir simplemente
como la maximización de la masa ósea. Durante la infancia la mayoría de las personas que viven en
países desarrollados consumen el requerimiento diario de calcio alimentario (1 a 2 gr. por día); durante la
juventud, esto no se cumple y en la edad adulta hay una clara deficiencia de calcio alimentario por
disminución de su absorción o por un aumento en el consumo de agentes que reducen la biodisponibilidad
del calcio (laxantes, analgésicos, antiácidos) por lo que la primera medida sería asegurar el aporte de
calcio diario, de al menos un gramo, para mantener el balance del mismo.
En segundo lugar animar al paciente a realizar ejercicios en forma regular para estimular la
formación osteoblástica del hueso, mejorar la marcha y el equilibrio, como mínimo entre 20 a 30 minutos
diarios. Los pacientes habitualmente desarrollan y mantienen mejor el programa de ejercicio bajo la
supervisión de un fisioterapeuta.
Tercero: evitar el consumo excesivo de alcohol, evitar el tabaquismo, mantener un peso corporal
adecuado, prevenir las caídas y evitar el uso excesivo de sedantes.
A las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis se les debe informar sobre los beneficios y
riesgos del tratamiento hormonal sustitutivo. Los estrógenos inducen una disminución en la resorción
ósea en las mujeres posmenopáusicas de todas las edades, también disminuye la formación de huesos
SERRA CMJ Y COLS, 2005
66
pero aumenta la masa osea.
La contraindicación más importante para el uso de estrógenos es el cáncer de mama o antecedentes familiares de tromboembolismo y cáncer mamario.
SERM
Numerosos compuestos tiene efectos similares a los de los estrógenos en el hueso, pero actúan
como antagonistas a nivel de la glándula mamaria.
El tamoxifeno disminuye la pérdida ósea en mujeres con cáncer de mama.
El raloxifeno no sólo previene la pérdida ósea sino que también reduce el riesgo de fracturas. Sus
efectos en el recambio óseo y en la masa ósea son menores que los de los estrógenos. El raloxífeno no
estimula la glándula mamaria ni el útero y puede disminuir el riesgo de cáncer de mama, también reduce
el nivel de las lipoproteínas de baja densidad pero no aumenta la lipoproteínas de alta densidad. Se asocia
con un aumento en el riesgo de tromboembolismo, puede producir sofocos y calambres nocturnos.
BIFOFON
AT OS
BIFOFONA
Son análogos químicos no hormonales del pirofosfato que se absorben en las superficies óseas
e inhiben la resorsión ósea bloqueando la actividad de los osteoclastos. El principal efecto secundario es
la irritación digestiva, flactulencias, esofagitis graves, úlceras y ocasionalmente hemorragias digestivas,
por lo que éstos no deben tomarse en ayunas y el paciente debe permanecer de pie durante 20 a 40
minutos luego de la ingesta.
Los bifofonatos de primera línea son alendronato y ricendronato. Ambos se administran por VO y
se utilizan en la prevención y tratamiento de la osteoporosis primaria o secundaria en mujeres o varones.
Etidronato es también bifofonato alternativo que debe utilizarse en forma cíclica durante dos
semanas cada tres meses para garantizar una mineralización ósea normal. El Pamidronato aumenta
DMO en las distintas formas de osteoporosis.
Otros Antiresortivos
Calcitonina. Inhibidor de la resorción ósea, aumenta la masa ósea particularmente en la asociación con un elevado recambio óseo. También tiene propiedades analgésicas y puede ser particularmente
útil en pacientes con fracturas vertebrales dolorosas.
Floruros. Aumenta la formación ósea y se ha utilizado en el tratamiento de las fracturas por
aplastamiento vertebral. Su uso está controvertido.
Esteroides anabolizantes. La testoterona y sus análagos pueden aumentar la masa ósea
muscular tanto en hombres como en mujeres.
Tiazidas. Disminuyen en la excreción urinaria de calcio y aumenta la masa ósea en los pacientes con hipercalciuria y puede reducir la pérdida de hueso cortical en mujeres postmenopáusicas.
Paratohormona. Aumenta la masa ósea trabecular con aumento del hueso cortical del fémur y
reduce la incidencia de fracturas. El tratamiento solo o combinado con antiresortivos podría ser la aproximación terapéutica más eficaz en los pacientes que contínuan con pérdida ósea o fracturas a pesar de los
tratamientos anteriormente mencionados.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
67
Vitamina D-Calcio. Se asocian a todas las alternativas de tratamiento (vitamina D 700 a 800 u
día), calcio (500 a 1000 mg día).
DURA
CIÓN DEL TRA
TAMIENT
O
DURACIÓN
TRAT
AMIENTO
La duración óptima del tratamiento de la osteoporosis aún está sin definir. El ejercicio, el aporte
adecuado de calcio, vitamina D, evitar el tabaco y el consumo de alcohol deben mantenerse durante toda
la vida. Se recomienda extender cualquiera de los tratamientos elegidos durante 7 a 10 años para
conseguir una eficacia óptima.
Se aconseja realizar Densidad Mineral Ósea de control cada 2 años, marcadores óseos,
metabolismo fosfocálcico y función renal cada 6 meses.
CANCER DE MAMA
DRA. G SABBAGA
El cáncer de mama, es el más frecuente en la mujer, aunque sólo 1 de cada 4 distorsiones de
trama mamaria o microcalcificaciones pueden ser malignas. En el último informe del INDEC en el 2000
hubo 5.218 defunciones por cáncer de mama. Sólo 0.9% se dió en el hombre, con más incidencia entre
los 45 y 75 años.
Es responsabilidad del médico, saber cuando tranquilizar a una mujer asustada por síntomas en
las mamas y cuándo realizar los estudios que permitan el diagnóstico histológico y establecer el tratamiento.
No se conoce la causa de esta enfermedad, pero sí sus antecedentes de riesgo. La localización
más frecuente es en la mama izquierda, en el cuadrante superior externo. Es más asiduo entre mujeres
multíparas y en primíparas añosas.
A veces lo descubre la propia enferma y en otros casos el diagnóstico precoz ocurre gracias al
hábito, cada vez más frecuente, de realizar exámenes ginecológicos periódicos.
Teniendo en cuenta que las mamas constituyen uno de los fundamentales atributos femeninos,
esta patología genera profundos traumas emocionales.
a) Diagnóstico:
1. Antecedentes: determinar cuando descubrió el tumor, si es doloroso, si hay secreción por el
pezón.
2. Edad: La frecuencia aumenta con la edad. Más del 70% ocurre en mujeres >50 años y menos del
1% <30 años.
3. Antecedente previo de cáncer de mama por cuanto la frecuencia de un segundo cáncer mamario
es del 3% en ausencia de historia familiar y 16% en mujeres premenopáusicas.
4. Grado de actividad ovárica: una vida menstrual anormalmente prolongada por menarca precoz y
menopausia tardía, incrementan el riesgo. Por el contrario, la menopausia temprana confiere protección.
5. Antecedentes familiares en primer grado de cáncer de mama: implican mayor riesgo.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
68
b) Examen físico:
Debe investigarse tamaño y consistencia de la mama, adherencia a la piel, hipersensibilidad, fijación a
los planos profundos, nódulo sólido o quístico, erosión, presencia o ausencia de linfoadenopatías
axilar y/o supraclavicular (Figura III-25). Se recomiendan exámenes ginecológicos periódicos,
autoexamen.
c) Biopsia:
Se hará por punción o exéresis, con aspiración de líquido.
d) Mamografía:
Preferentemente la de alta resolución, que permite detectar precozmente alteraciones de la
arquitectura tisular con imágenes espiculares y/o microcalcificaciones agrupadas.
e) Ecografía:
Permiten detectar imágenes sólidas, líquidas o mixtas, modificaciones de la estructura, pérdida
de los planos y alteraciones de la ecogenicidad. Es un buen complemento ante la presencia de prótesis
mamarias.
f) Exámenes de rutina:
En mujeres asintomáticas: desde que el diagnóstico temprano del cáncer de mama mejora la
supervivencia, y puede permitir un procedimiento quirúrgico más conservador, se recomiendan las
siguientes rutinas:
1. Mujeres de 20 años o más, realizar autoexámenes periódicos (Figura III-10).
Figura IIl-10.
2. Mujeres de 20 a 40 años, deben praticarse a un examen físico como mínimo cada 3 años, y las
mayores de 40 años, una vez por año o menos, en presencia de antecedentes familiares de cáncer
u otros factores de riesgo.
3. Mujeres de 35 a 40 años deben practicarse una mamografía basal.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
69
4. Las mujeres >50 años requieren una mamografía anual.
5. Las mujeres con factores de riesgo deben realizarse mamografías cada 2 años desde los 40 a los
50 años.
6. La mamografía también debe realizarse para el seguimiento de ciertas lesiones benignas.
g) Tratamiento:
La determinación del tratamiento adecuado requiere conocer la clasificación clínica de tumornódulo-metástasis (TNM) de la lesión, para su estadificación. El médico debe investigar la presencia o
ausencia de lesiones sincrónicas y metástasis en huesos, hígado, pulmones, piel, ganglios regionales y
cerebro. Esta evaluación diagnóstica obliga a la determinación del calcio sérico, centellograma óseo total,
Rx de tórax, ecografía, pruebas de función hepática.
La terapéutica incluye procedimientos quirúrgicos, radioterapia, quimioterapia, hormono-terapia.
En lo posible, la cirugía debe ser conservadora: tumorectomía, cuadrantectomía con o sin
linfadenectomía, mastectomía simple, subradical o radical. Radioterapia mediante cobalto pre o
postoperatorio, acelerador lineal. Quimioterapia en general asociando drogas. Hormonoterapia previo
conocimiento de los receptores estrogénicos y progesterínicos, por su capacidad de acelerar el ciclo vital
de las células cancerosas. El uso de antiestrógenos, como el tamoxífeno, ha adquirido gran importancia.
El progestágeno más empleado es la medroxiprogesterona.
Realizando tratamientos asociados se logran mejores resultados.
EMB
ARAZO Y CARDIOP
ATIA
EMBARAZO
CARDIOPA
DR. C BALESTRINI - DR. CMJ SERRA
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
Se verifica un aumento del volumen sanguíneo (30-50%) a expensas del gasto cardíaco. Este
incremento se relaciona estrechamente con el trimestre del embarazo (Figura III-11) comenzando desde
el primero, alcanzan su pico
entre las 20 y 24 semanas (5º/
6º mes) y a partir de entonces
conserva el perfil de meseta o
incluso se reduce ligeramente.
La frecuencia cardíaca (FC) aumenta como promedio entre 10
a 20 latidos por minuto. Se eleva el stroke volumen por el gasto sistólico y la caída de las resistencias sistémicas.
Figura IlI-11.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
70
Esta última respuesta acontece alrededor de la 8º semana y se manifiesta por un descenso tanto
de la tensión sistólica como de la diastólica, aunque más acentuada en la última. Ello es característico
durante el segundo trimestre observando un ligero incremento en la parte final del embarazo. Como
consecuencia de lo descripto, la paciente puede acusar hipotensión arterial, que si bien mejora en
decúbito el mismo tiene que ser lateral evitando la compresión que provoca el útero sobre el retorno
venoso por la cava.
Durante el trabajo de parto el gasto cardíaco aumenta y la TA lo hace con cada contracción
uterina. Luego del mismo, al cesar la compresión sobre la VCI, aumenta notablemente el llenado ventricular y a las 6 semanas se restablecen las condiciones basales.
Los estudios ecocardiográficos seriados documentan pequeños aumentos del volumen diastólico
tanto del VI como del VD, ligera disminución del volumen de fin de diástole del VI y aumento de la AI. La
velocidad de la sangre a través de las válvulas se incrementa, lo que es documentado por los estudios
de eco-doppler.
En la Figura III-12 se han reunido los cambios circulatorios normales durante el embarazo.
Figura IlI-12.
ACTIVID
AD FÍSICA
ACTIVIDAD
Muchas mujeres manifiestan sus deseos de continuar su actividad física que habían adoptado
como norma higiénico-dietética antes de embarazarse. Es aconsejable fomentar su continuidad o inicio
de los mismos, pues no sólo mejoran las condiciones para el parto, sino que aumentan la sensación de
bienestar y reducen la fatiga, náuseas y riesgo de diabetes gestacional. Deben practicarse no menos de
tres veces a la semana, advirtiéndosele sobre los peligros de efectuarlos en posición supina a partir del
segundo trimestre (compresión de la VCI) y que no sean extenuantes, además deben evitarse esfuerzos
que pongan en peligro la salud de la madre o del hijo tal como: buceo, deportes de contacto, esquí acuático
SERRA CMJ Y COLS, 2005
71
y ejercicios con pesas, evitando los peligros de las injurias músculo-esqueléticas facilitada por los
cambios hormonales sobre el tejido conjuntivo. De ningún modo los ejercicios deberían producir o inducir
deshidratación y/o hipertermia.
PA
CIENTE EMB
ARAZAD
A CON CARDIOP
ATÍA PREVIA
PACIENTE
EMBARAZAD
ARAZADA
CARDIOPA
El embarazo en una paciente portadora de una cardiopatía altera sus manifestaciones clínicas,
las opciones terapéuticas y la farmacokinesis de las drogas que se podrían usar. Además, el problema
se duplica, pues ya no sólo tratamos a la madre sino también debemos incluir en nuestras consideraciones al hijo en gestación.
Hay que realizar un trabajo en equipo, con excelente comunicación y coordinación que incluya la
madre, el entorno familiar, cardiólogos, obstetras, anestesistas y enfermeras especializadas.
En el Figura III-13 se ha reunido las condiciones clínicas de una cardiópata embarazada que
pueden predecir su evolución durante la gestación.
Figura IlI-13.
ENFERMED
AD VAL
VULAR PREVIA
ENFERMEDAD
ALVULAR
La prevalencia es baja (<1%), pero su presencia aumenta todos los riesgos, como se ilustrara
previamente.
En una reciente publicación que incluyó a 599 embarazos con un 40% de población portadora de
una valvulopatía, el 13% mostró complicaciones si la FE era inferior al 40% y/o las áreas valvulares de
aorta y mitral inferiores a 1.5 cm2 y 2 cm2 respectivamente, o bien si tenían antecedentes de algún evento
CV previo o la clase funcional era igual o superior a II. Mientras que el riesgo fue sólo del 4% en ausencia
de alguno de esos marcadores, trepó a un 27% si se había constatado al menos uno, y llegó al 62% si
sumaron 2 ó más. Este último grupo incluyò tres mujeres fallecidas.
Capacidades funcionales más disminuidas o grados de obstrucción marcados, pusieron tamSERRA CMJ Y COLS, 2005
72
bién en peligro la vida del hijo. Otros factores de riesgo para esta situación fueron los anticoagulantes, el
cigarrillo, la multiparidad y la edad de la madre superior a los 35 años o inferior a los 20 años. La presencia
de hipertensión pulmonar con valores superior al 75% de los sistémicos, incrementa notablemente el
riesgo (33 a 40%).
La evaluación de estos pacientes puede hacerse satisfactoriamente mediante el eco-doppler, que
nos permitirá seguir la evolución anatómica y hemodinámica.
ESTENOSIS MITRAL
Es la patología valvular más frecuente y muy peligrosa si el área es menor a 1.5 cm2 y evoluciona
con HTP y/o arritmias. La mortalidad fetal es de un 30%, estando la madre en clase funcional III/IV. Se
debe manejar con dieta hiposódica, diuréticos, reposo, utilizarse BB para prolongar la diástole (bradicardia)
y cardioversión inmediata si hace una FA paroxística. Otros fármacos útiles son la digoxina, quinidina y
procainamida. En presencia de FA debe instaurarse la anticoagulación.
En los casos en que la estenosis es muy severa y no manejable clínicamente hoy contamos con
el recurso de la valvuloplastia, la que se hará con el complemento del eco intraesofágico y recién a partir
de la segunda mitad del embarazo, por los peligros de la radiación.
El parto será por vía natural, y suele ser de gran utilidad monitorizar hemodinámicamente a la
paciente (Swan Ganz).
INSUFICIENCIA MITRAL
La causa etiológica más común es el PVM. Si bien las condiciones del embarazo permiten una
buena tolerancia, en íntima relación con la complacencia disminuida de la aorta, algunos presentan mala
función ventricular izquierda que puede oscurecer el pronóstico.
En caso necesario se aconseja la reparación valvular, con una plástica quirúrgica, antes de un
nuevo embarazo.
ESTENOSIS AORTICA
Al igual que la estenosis mitral, es una mala condición previa. Basta recordar que Presión es
igual a Flujo por Resistencia (P = F x R) y estos casos de lesiones obstructivas severas se ven
agravados al aumentar el gasto cardíaco.
En presencia de un gradiente de 50 mm o más, o de síntomas, es aconsejable corregir la
estenosis antes del embarazo. La valvuloplastìa es una medida paliativa y extrema.
Para algunos, habría que interrumpir el embarazo durante el primer trimestre, en presencia de
síntomas significativos.
INSUFICIENCIA AORTICA
La situación es bastante asimilable a lo comentado para la insuficiencia mitral, aunque puede ser
particularmente más complicada si la regurgitación depende de un problema de la raíz aórtica, como
sucede con los Marfan. En esta entidad, son posibles las complicaciones, como la disección, al verse
favorecidas por los cambios hormonales.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
73
Otras etiologías serían en principio mejor toleradas: aorta bicúspide y regurgitación secundaria a
endocarditis.
Debe recordarse que no podemos emplear inhibidores de la angiotensina durante el embarazo,
por su acción aterogénica, por lo que tendremos que valernos de la nifedipina o de la hydralazina, y de los
diuréticos, en los casos en que la evolución clínica sea tormentosa.
ANTICOAGULACION
Ver Capítulo 10.
CAMBIOS DE LA FISIOL
OGIA CARDIO
VASCULAR DURANTE EL
FISIOLOGIA
CARDIOV
EMBARAZO Y SU EXPRESIÓN SEMIOLOGICA
Dado que la mujer embarazada experimenta cambios fisiológicos profundos y estructurales, a
menudo se generan malestares y alteraciones en el examen cardiovascular, que pueden provocar
falsas alarmas. Revisaremos sucintamente cuales son las molestias más habituales en la mujer embarazada aún sin ser portadora de patología cardíaca.
SÍNTOMAS
En la Figura III-14 hemos reunido los principales síntomas y motivos de consultas.
• Disnea y fatiga al esfuerzo: están ligadas al aumento de peso y a la anemia por dilución.
• Presíncope: se observa en los estadios avanzados del embarazo y se debe a la compresión que
ejerce el útero sobre la vena cava inferior (VCI), que disminuye el retorno venoso. Puede ser más
notable en posición supina (compresión de la VCI por el útero gravídico), aconsejándose reposar en
el decúbito lateral izquierdo.
• Palpitaciones: generalmente, no se deben a arritmias sino al gasto sistólico aumentado y a la
elevación del diafragma con disminución de la capacidad toráxica y contacto del diafragma con el
corazón.
• Edemas periféricos: por la
compresión de la VCI, retención de agua y sodio y reducción de la presión oncótica por
dilución.
Deberían despertar
sospecha de una cardiopatía
subyacente: disnea paroxística
nocturna, dolor precordial, hemoptisis, y/o palpitaciones asociadas con síncope y anasarca.
Figura IlI-14.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
74
EXAMEN FÍSICO
El examen físico es muy rico en hallazgos (Figura III-15).
Figura IiI-15.
La Ingurgitación
yugular, puede ser notable
pero conservando sus colapsos fisiológicos. Sin embargo, la presión venosa es normal.
Pulsos Arteriales:
llenos, amplios a pesar de la
taquicardia relativa, de rápido
ascenso y descenso, expresión del aumento del gasto
sistólico y de las bajas resistencias periféricas.
Choque de la punta: desplazado hacia afuera y a la izquierda por la posición horizontal del
corazón. El ápex es amplio y la palma de nuestras manos pueden distinguir un latido anteroposterior y
otro pulmonar, manifestaciones de la sobrecara de la cavidades derechas, que se incrementan con el
correr de las semanas.
La paciente muestra hiperventilación, por razones mecánicas, y por la progesterona que
estimula los centros respiratorios.
La auscultación es rica en datos: IR intenso y a menudo desdoblado, por cierre precoz del
componente mitral; II Ruido ampliamente desdoblado por la sobrecarga de la cavidades derechas, que
se normaliza al adoptar la paciente el decúbito horizontal y reducirse el retorno venoso por compresión de
la VCI. No son frecuentes ni el III ni el IV R. cardíaco.
Lo más llamativo suele ser un soplo sistólico expulsivo mesocárdico y pulmonar por aumento del
gasto sistólico transvalvular pulmonar y cuya intensidad no supera 2-3/6. Todo soplo sistólico más
importante con frémito u otras características (telesistólico o pansistólico), es patológico hasta que se
demuestre lo contrario. El aporte del ecocardiograma al respecto es invalorable.
Puede auscultarse un soplo diastólico tricuspídeo, expresión del aumento del flujo AV que se
detecta en el borde izquierdo del esternón, por debajo del área pulmonar.
Un hallazgo no infrecuente es el de un soplo continuo sobre la fosa subclavicular derecha o hum
venoso, debido al aumento del retorno venoso y otro sobre las mamas (que puede ser también sistólico
tardío) y que desaparece con la presión del estetoscopio o al adoptar la posición semisentada, en íntima
relación con el aumento de la irrigación de las mismas.
ENFERMED
AD COR
ON
ARIA
ENFERMEDAD
CORON
ONARIA
Desde que la mitad de las mujeres tienen actualmente su embarazo entre los 30 y 44 años, existe
SERRA CMJ Y COLS, 2005
75
la posibilidad que experimenten alguna complicación coronaria, aunque infrecuente pero factible.
Por lo regular, se trata de angina de pecho y más raramente, angina inestable o infarto de
miocardio. Hay un grupo de mayor riesgo que se ha reunido en la Figura III-16.
Figura IlI-16.
Un mecanismo
etiopatogénico, que no
debe olvidarse en estas
circunstancias, es el de
la disección coronaria,
especialmente de la
descendente anterior y
es posible tanto durante
el embarazo como en el
puerperio y puede hacer
su debut como muerte
súbita (MS).
El IAM en el curso del embarazo es raro (0.1%) y pone en peligro la vida de la madre y del feto.
El pronóstico es más sombrío cuanto más avanzado sea el embarazo.
Los médicos deben saber que cuando el parto ha sido por vía natural, se registra un aumento de
la CK-MB que puede confundir. A la hora del diagnóstico resultarán más útiles las anormalidades ECG y
de la motilidad parietal en el ecocardiograma.
Los fibrinolíticos producen más daño que beneficio, de tal manera que el tratamiento de elección,
de ser factible, será la ATC directa. Como fármacos pueden emplearse los BB y nitratos.
CARDIOP
ATIAS CONGENIT
AS
CARDIOPA
CONGENITAS
Las más factibles de sobrevivir hasta adultas y poder embarazarse son las CIA y las CIV. Como
estas patologías con shunt de izquierda a derecha son muy dependientes de la complacencia aórtica, al
disminuir las resistencias sistémicas -también lo hacen las pulmonares- no agravarán su condición
clínica previa. La excepción es de aquellas ya tienen resistencia pulmonar elevada (Eisenmeger) y que
al bajar en menor proporción que las sistémicas, pueden invertir el shunt y la paciente mostrar desaturación
periférica.
En la Tetralogía de Fallot, la cardiopatía cianótica más frecuente en la edad adulta (junto al más
raro Ebstein), la sangre que expulsa el VD podrá “dirigirse” preferentemente hacia la aorta en lugar de
hacerlo hacia la estrechez pulmonar y la paciente incrementará su cianosis, con todas sus consecuencias.
La hipertensión pulmonar secundaria a los casos con shunt de izquierda a derecha como las
CIA, CIV y los ductus es comentada en forma separada.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
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HIPERTENSION PULMONAR
Es una situación de alto riesgo. Una reciente revisión efectuada en Canadá de los casos registrados entre 1978-1996 sugiere que la mortalidad maternal alcanza el 36% en el Síndrome de Eisenmeger,
30% en la HTP primaria y 56% en la secundaria a tromboembolismo. La mayoría de los óbitos son al
mes siguiente del parto.
Para algunos el diagnóstico de HP contraindica el embarazo, es indicación de ligaduras de
trompas o de interrupción prematura.
En las que desean su continuidad, se indica reposo absoluto, anticoagulación oral y vasodilatadores.
SINDR
OME DE MARF
AN
SINDROME
MARFAN
Se trata de una enfermedad autosómica dominante del tejido conjuntivo y con frecuentes complicaciones CV por mutación de fibrillas, glicoproteínas y elastina. A nivel CV, afecta el sustento de las
paredes aórticas y de las válvulas cardíacas. Dejado su historia natural tienen de un 30 a un 50% de
mortalidad especialmente por complicaciones aórticas: ruptura de aneurismas de aorta proximal, insuficiencia aórtica ligada a ella y disección del gran vaso. También es común el prolapso de válvula mitral por
degeneración mixomatosa de las valvas.
Sabemos que la mujer embarazada puede cursar con disección aórtica por HTA y cambios
estructurales del vaso por acción hormonal. Este riesgo se potencializa en los Marfan. De todos modos
si la medición de la raíz aórtica por ecocardiografía muestra un diámetro que no supera a los 40 mm, el
embarazo puede cursar sin problemas. Se consideran pacientes de alto riesgo aquellos con raíz dilatada, insuficiencia aórtica o historia de disección previa.
El empleo de BB ha demostrado ser útil en pacientes con Síndrome de Marfan. Si la enferma
desea quedar embarazada, tendremos que evaluar con ecocardiografía su raíz aórtica e informarle
sobre la trasmisión genética de la enfermedad y debe iniciar o continuar con la medicación antes señalada.
ARRITMIAS
Las más frecuentes son las extrasístoles auriculares y ventriculares, las taquiarritmias
supraventriculares de reentrada y ocasionalmente las ligadas al WPW.
En las pacientes con función ventricular normal hay que recomendar medidas generales que
impidan la exacerbación de las arritmias como por ejemplo limitar cafeína, alcohol, inhalantes simpáticos
miméticos para el asma, etc.
Las pacientes con QT largo pueden presentar arritmias luego del parto y los BB también han
demostrado su eficacia.
En casos de TPSV se aconseja maniobras vagales, digital, BB, adenosina o verapamilo
intravenoso.
Las TV suelen tener un substrato estructural y deberán se tratadas con lidocaína y prevenidas
con BB, procainamida o quinidina. La lidocaína puede producir depresión del SNC en el feto.
En casos de FV debe practicarse la cardioversión de la manera reglada conocida. A las pacientes en decúbito debe colocárseles una almohada por debajo del flanco derecho para desplazar al útero
SERRA CMJ Y COLS, 2005
77
hacia el lado izquierdo del abdomen a fin de minimizar la compresión de la VCI y facilitar el retorno venoso
de miembros inferiores.
ECV ORIGIN
AD
AS DURANTE EL EMB
ARAZO
ORIGINAD
ADAS
EMBARAZO
A medida que la mujer, muchas veces fertilización asistida mediante, es madre a una edad
relativamente más avanzada las complicaciones son más frecuentes. Recomendamos ampliar la lectura con los temas: miocardiopatía peripartum, disección aórtica, HT Pulmonar e HT Arterial ligada al
embarazo.
DIAGNOSTICO DE ECV DURANTE EL EMBARAZO
Aproximadamente el 2% de las embarazadas pueden tener un problema cardíaco previo; el
reconocimiento y valoración del mismo se puede realizar gracias a: 1) Historia clínica y examen cardiovascular. 2) ECG basal, útil para arritmias, trastornos de la conducción, reconocimiento de crecimientos
cavitarios y eventualmente problemas coronarios. 3) Rx: generalmente no empleada. Debe recordarse
que el peligro para el feto es máximo en la primera mitad del embarazo, y que una placa radiográfica en
estas circunstancias mostrará elevación del diafragma, corazón horizontal e hiperflujo en relación al
aumento del GC, además de la impronta de su cardiopatía de base. 4) Holter: sumamente útil para valorar
las palpitaciones. 5) Ecocardiograma: tal vez el arma más útil, no sólo para la madre sino también para
el feto (diagnóstico de cardiopatía congénita a partir del 1º trimestre. La técnica intraesofágica brinda
información sobre dimensiones y contractibilidad de los ventrículos, siendo muy útil para evaluar el estado
de las válvulas cardíacas, masas intracavitarias (ejemplo mixoma), presión de la pulmonar y problemas
aórticos (disección). 6) Resonancia magnética: sólo en casos especiales (CC y disecciones aórticas). 7)
TC: no recomendable. 8) Ergometría: no necesaria por lo regular. 9) Estudio electrofisiológico: excepcional. 10) Cateterismo cardíaco: el aporte más interesante es la valvuloplastia mitral dirigida con
ecocardiograma intraesofágico en los casos de estenosis mitral cerrada. 11) Monitoreo con Catéter SGanz: muy útil en pacientes complicadas.
DROGAS
El arsenal terapéutico se
reduce en esta situación. Los medicamentos incluyen 5 categorías
de acuerdo con la demostración en
animales y la respuesta en humanos (Figura III-17). La industria farmacéutica carece de información
al respecto y adoptan como norma
desaconsejar cualquier tipo de droga durante el embarazo (efecto talidomida).
Figura IlI-17.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
78
ENFOQ
UE CLÍNICO DE LA EMB
ARAZAD
A DE AL
TO
ENFOQUE
EMBARAZAD
ARAZADA
ALT
RIESGO
DR. H BOLATTII
Recordaremos la definición de Mortalidad Materna (M.M) de acuerdo a la OMS: “el fallecimiento de una mujer durante su gestación ó en un plazo de 42 días a partir de la terminación del mismo,
independientemente de la duración o el lugar del embarazo, debido a cualquier causa relacionada con
el embarazo o su tratamiento; o agravada por ellos, con exclusión de las causas accidentales”.
Las complicaciones del embarazo, parto y puerperio son las principales causas de incapacidad
y muerte entre las mujeres de 15 a 49 años de edad en los países en desarrollo.
Existen diversos métodos para medir la M.M., pero generalmente se utiliza la “Tasa de M.M.”.
Esta medida expresa el riesgo de morir de una mujer, una vez que queda embarazada, y se calcula
dividiendo el número total de M.M. en un año por el número total de nacidos vivos en el mismo período.
A nivel mundial, las cifras de M.M. presentan notables diferencias regionales. Mientras los países
desarrollados la han reducido a niveles casi inexistentes (EE.UU.= 6.6 M.M. por cada 100.000 nacidos
vivos y Canadá a 4.0, América Latina se exhibe por tasas que van desde 332 en Bolivia a 26 en Costa
Rica); y cabe destacar que algunos países que se han preocupado por el tema y llevan a cabo programas de planificación familiar y atención primaria de la salud, han conseguido reducir considerablemente
los niveles de M.M.. Caso ejemplar, Chile, que teniendo 279 M.M. por cada 100.000 nacidos vivos en el
año 1965, han llegado a 27 M.M. en 1994, mientras que Argentina casi duplica esa cifra, ya que en el año
2000 teníamos una tasa de 38.
El embarazo dura aproximadamente 40 semanas y puede tener un curso normal o complicarse
por alguna causa, lo que nos obliga en primera instancia a distinguir: 1) Embarazo de bajo riesgo o riesgo
habitual y 2) embarazo de alto riesgo, o de riesgo aumentado.
Dentro de los embarazos de bajo riesgo, el 90% se desarrolla sin inconvenientes, y deben
controlarse periódicamente con estudios de rutina y algunos especializados, a razón de un control
mensual hasta el 7º mes y cada 15 días del 7º al 9º y una vez por semana cumplido el término del
mismo, donde se realizan controles básicos como T.A., peso, altura uterina, movimientos fetales, latidos
cardiofetales, examen de mamas, papanicolau, serología básica en la primera consulta, rutina sanguínea
por trimestre, vacunación antitetánica en dos dosis (después del 5º y del 7º mes), y un estudio ecográfico
por trimestre, salvo indicaciones específicas de cada caso en particular.
El embarazo puede complicarse en cualquier momento, y poner en riesgo la vida del feto, como
así también la de la madre.
Al embarazo de alto riesgo lo dividiremos sólo para su estudio y mejor comprensión en dos
grandes grupos: a) los que tienen antecedentes patológicos, que agrupamos con en riesgo crónico, y b)
los que sin tener antecedentes de importancia y con un desarrollo normal durante toda la gestación, en un
momento determinado en especial próximo o durante el trabajo de parto, se le asocia a alguna complicación aguda, que transforma a ese embarazo de Bajo en Alto Riesgo, y que llamaremos de Riesgo Agudo
(Figura III-18).
SERRA CMJ Y COLS, 2005
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Riesgo Obstétrico Alto:
CRÓNICO
1. Antecedenetes maternos:
- Enfermedades cardiovasculares, antecedenetes de hipertensión familiar, diabetes, alcoholismo, malformaciones hereditarias, patología psiquiátrica, drogas, tabaquismo.
2. Enfermedades maternas:
- Hipertensiónc rponica, preeclampsia, enfermedad renal, diabetes, lues, enfermedad cardíaca severa, anemia, enfemedades endémicas.
3. Condiciones feto-maternas:
- Prematurez, post-madurez, PEG (pequeño para la edad gestacional), RCIU
(retardo del crecimiento intrauterino), desproporción feto-materna, mal presentación, mal posición, RPMO (rotura prematura de membranas ovulares).
4. Condición fetal:
- Fetos múltiples, malformaciones fetales.
AGUDO
1. Factor uterino:
- Disminución de transporte de oxígeno por contraciones del útero, trabajo de
parto prolongado, hipertonías, agotamiento materno.
2. Factor umbilical:
- Compresión del cordón, prolapso, procúbito, nudos reales, estenosis.
3. Factor placentario:
- Desprendimiento de placenta normoinserta, insuficiencia placentaria, anomalías de la inserción placentaria, hidramnios.
4. Factor médico:
- Drogas, maniobras.
Figura IlI-18.
Luego de haberlos clasificado para detectar y diagnosticar en tiempo y forma a los embarazos de
alto riesgo, debemos saber cuáles son los métodos complementarios con los que disponemos para el
seguimiento y control de los mismos que se sintetizan en la Figura III-19. Con estos elementos podremos
estimar el riesgo en cada caso en particular.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
80
Amniocentesis:
1. Indicaciones:
- Determinación de edad gestacional.
- Madurez fetal.
- Vitalidad fetal.
- Estudio intrauterino de enfermedad hemolítica.
2. Contraindicaciones:
- Embarazo menor a 20 semanas (hoy relativo).
- Oligoamnios severo.
- RPM de más de 6 horas.
- Amenaza de parto prematuro.
- Rh (-) no sensibilizada.
Diagnóstico por imágenes:
1. Ecografía:
- Malformaciones.
- Vitalidad fetal.
- Madurez.
- Tumores.
- Control y seguimiento.
2. Score de Manning:
- Movimientos respiratorios.
- Movimientos fetales.
- Tono fetal.
- Volumen de líquido amniótico.
- Prueba no estresante.
- Prueba estresante.
- Grado placentario.
3. Eco Doppler:
- Arterias uterinas.
- Arterias umbilicales.
- Arteria cerebral media.
- Índice de resistencia.
- Relación sístole-diástole.
Laboratorio
Figura IlI-19.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
81
HT
A Y EMB
ARAZO
HTA
EMBARAZO
DRA. S NICOLAI
La hipertensión durante el embarazo es la complicación más frecuente de la gestación y la
principal causa de morbimortalidad materno- fetal.
La hipertensión complica el 5 al 10% de los embarazos. Esta incidencia es mayor en pacientes
con factores predisponentes como: ser nulípara, gestación multifetal, hipertensión o diabetes preexistente,
embarazos previos con preeclampsia-eclampsia, antecedentes familiares de pre-eclampsia, hydrops
fetalis y mola hidatidiforme con rápido crecimiento etc.
Las complicaciones maternas y fetales se enumeran en la Figura III-20.
Figura IlI-20.
La preeclampsia es la responsable de un sexto de todas las muertes maternas y duplica la
mortalidad perinatal.
Dos grandes estudios epidemiológicos demostraron que la mortalidad fetal aumenta cuando la
presión diastólica en cualquier etapa de la gestación es de 84 mmhg y más aun sí se acompaña de
proteinuria.
DIAGNÓSTICO
Se define hipertensión arterial durante el embarazo cuando las cifras dc presión arterial sistólica
y diastólica son igual o mayor a 140/90 mm Hg en dos tomas consecutivas con un lapso de 6 horas.
La presión arterial comienza a disminuir en la fase lútea y continua disminuyendo hasta el final de
la concepción. La cifra diastólica a la mitad del embarazo es promedio 15 mm Hg inferior a la no
embarazada posteriormente aumenta lentamente hasta alcanzar casi al final del embarazo cifras
pregestación pudiendo incluso sobrepasarla transitoriamente en el puerperio.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
82
Estos cambios también ocurren en las mujeres con hipertensión arterial previa al embarazo, esto
puede llevar a un diagnóstico erróneo cuando se detectan cifras elevadas al final del embarazo.
La principal implicación de estos cambios es que a pesar que los lìmites de HTA sigue siendo
140/90 mm Hg se debe considerar como sospecha una cifra diastólica de 75 mm Hg en el segundo
trimestre y 85 mm Hg en el tercero y una cifra sistólica de 120 mm Hg a mitad del embarazo y 130 mm
Hg al final.
CLASIFICACIÓN
Varias clasificaciones han sido propuestas, pero la más práctica es la realizada por el American
College of Obstetrician and Gynecology que las divide en cinco grupos.
Antes de entrar plenamente en el desarrollo de hipertensión durante el embarazo revisaremos
los cambios fisiológicos en el embarazo normal.
Figura III-21
FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO NORMAL
El embarazo se acompaña de importantes cambios fisiológicos en la madre que permiten el
buen desarrollo del producto de la concepción. El conocimiento de estos cambios nos permiten detectar
precozmente las complicaciones hipertensivas.
El volumen minuto cardíaco aumenta de 30 a 50% poco después de la gestación alcanzando su
cifra máxima a las 16 semanas, cifras que mantiene hasta el término. Por la magnitud del aumento del
gasto cardiaco la disminución de las cifras de presión arterial se debe a la disminución de la resistencia
periférica total. También hay un incremento notable en la distensibilidad arterial y el flujo pulsátil que ayuda
a la embarazada a adaptarse a un volumen intravascular mayor.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona se activa durante todo el embarazo pero la presión
arterial se reduce mostrando una resistencia a la acción presora de la angiotensina.
El aumento de la actividad del SRAA junto a la producción estrogénica fetoplacentaria se combinan para incrementar el volumen sanguíneo y cardiaco.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
83
La resultante hemodinámica es alto flujo, alto volumen y baja resistencia.
Durante el embarazo hay un aumento de 6 a 9 litros del agua corporal total, de los que 4 a 7 son
extracelulares. El volumen plasmático y los eritrocitos aumentan 50% y 20-30% respectivamente lo que
produce la anemia fisiológica del embarazo.
El volumen instersticial también aumenta siendo el edema una manifestación normal del embarazo.
Finalmente el flujo plasmático renal y la tasa de filtración glomerular aumentan alrededor de 75 y
50% respectivamente. Esto lleva a una disminución de la concentración plasmática de las cifras de urea,
creatinina y uricemia cuyos limites superiores a mitad del embarazo son 0.13 gr/l, 0.8 mg /dl y 3 mg/dl
respectivamente.
La excreción de proteínas urinarias también aumenta durante el embarazo con limite superior de
300 mg/24 hs o 30 mg/dl.
En el embarazo normal hay una disminución de la resistencia vascular que lleva a la disminución
de la presión arterial en la primera mitad del embarazo para aumentar gradualmente a niveles similares
previos embarazo al comienzo del tercer trimestre. La respuesta vascular normal a la placentación
consiste en transformar el lecho úteroplacentario en un sistema de alto flujo, baja resistencia y baja
presión. Estos cambios son iniciados por la invasión endovascular de células trofoblásticas dentro de la
pared de las arterias espiraladas que reemplaza las células endoteliales y digieren a lámina
musculoesquelética subyacente, comienzan en la porción decidual de las arterias espiraladas en el
primer trimestre y se extiende posteriormente a las arterias radiales del tercio interno del miometrio. Como
resultado las arterias uterinas son convertidas en vasos de paredes delgadas y distendidas sin reactividad
a sustancias presoras como Angiotensina II permitiendo un incremento notable del flujo sanguíneo
úteroplacentario.
HIPER
TENSIÓN GEST
A CION
AL
HIPERTENSIÓN
GESTA
CIONAL
Es la hipertensión sin proteinuria que aparece después de la 20 semanas de gestación en etapas
tardías o en el puerperio inmediato con normalización rápida de la presión arterial posparto, confirmándose así el diagnóstico de transitoria, puede repetirse en gestaciones subsiguientes pero estos embarazos
son benignos.
Hay pruebas de que algunas mujeres con hipertensión transitorias del embarazo serán hipertensas
en etapas ulteriores de la vida por lo que se sugiere control anual de la PA. La hipertensión gestacional
leve generalmente aparece después de la 37 semana de gestación y la evolución es igual o superior a
embarazadas sanas, con neonatos con edad gestacional y peso al nacer superior.
Sin embargo tienen más probabilidad de parto inducido o cesárea relacionadas principalmente
con una indicación médica errónea o distocia.
Por otro lado las embarazadas con hipertensión gestacional severa tienen un elevada morbilidad
materna y perinatal similar a las producidas en la preeclampsia severa tales como desprendimiento de
la placenta, parto pretérmino (entre 35 y 37 semanas) y niños pequeños.
Estas mujeres deben ser manejadas como preeclampsia severa.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
84
PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA
La preeclampsia es la causa más frecuente de hipertensión durante el embarazo con un rango
entre 5 -10%.
Se define como la hipertensión arterial que comienza después de la 20 semana de gestación
acompañada de proteinuria ( >300 mg en orina de 24hs o > 30 mg /dl en una muestra aislada) y edemas.
Cuando se acompaña de convulsiones tónico clónicas hablamos de eclampsia.
Muchos de los cambios fisiológicos de la preeclampsia reflejan un fallo en la capacidad
compensatoria del embarazo normal.
Debido a una disminución del volumen minuto y las presiones capilares pulmonares y un aumento de la resistencia periférica se produce hipertensión y hemoconcentración, siendo
hemodinámicamente un cuadro opuesto a la embarazada normal con bajo volumen sanguíneo, alta
resistencia e hipertensión arterial.
El manejo renal del sodio puede alterarse y es la principal causa de retención de sal y edema
súbito, esto es variable y algunas mujeres cursan sin edemas.
Algún grado de proteinuria debe ser encontrado para el diagnóstico de preeclampsia, no obstante
la proteinuria suele ser de aparición tardía e incluso aparecer después del parto.
La proteinuría puede ser mínima, no selectiva y desaparecer en una semana, pero puede
permanecer hasta un mes posparto. La preeclampsia es la principal causa de síndrome nefrótico en la
embarazada.
Hay alteraciones hematológicas como el aumento del factor del Von Willenbrand y factor VIII. El
recuento plaquetario puede estar normal o disminuido y se ha reportado coagulación intravascular
dismeminada en 5 a 7% de las pacientes. Puede haber disminución de los productos de degradación del
fibrinógeno y la injuria vascular sería la responsable de una disminución de antitrombina III.
Cuando la preeclampsia tiene un cuadro severo produce alteraciones hepáticas siendo la lesión
más común la necrosis hemorrágica periportal y por sangrado de estas lesiones hematoma subcapsular.
En la Eclampsia las principales lesiones en las pacientes son hiperemia, anemia focal, trombosis
y hemorragia intracerebrales.
El EEG muestra usualmente una actividad lenta y difusa (ondas beta o delta) y ocasionalmente
actividad paroxística en forma de espigas. Estas lesiones desaparecen de semanas a 6 meses postparto
Los disturbios visuales son frecuentes, pero la ceguera sola o con convulsiones es rara.
La placenta tiene disminución de la perfusión que puede llevar a retardo del crecimiento intrauterino.
FISIOP
AT OL
OGIA DE LA PREECLAMPSIA
FISIOPA
OLOGIA
A pesar de múltíples investigaciones la etiología de la preeclampsia permanece incierta.
Estudios realizados sugieren que factores inmunológicos, genéticos o bioquímicos llevan a una
anormal placentación por alteración de la segunda invasión trofoblástica. Como resultado, las arterias
espiraladas no son transformadas en vasos de baja resistencia y alto flujo que lleva a la hipoperfusión
placentaria e induce a la placenta a elaborar una o más sustancias tóxicas para el endotelio celular
SERRA CMJ Y COLS, 2005
85
provocando daño endotelial. Esta disfunción produce un desequilibrio entre las sustancias vasodilatoras
(prostaciclinas, óxido nítrico) y vasoconstrictoras (tromboxano A, angiotensina, endotelina) particulamente
a nivel úteroplacentario y renal y hay evidencias que sugieren que esta injuria endotelial juega un importante rol en la patogénesis de la preeclampsia
Shanklin y Sibai encontraron extensa injuria endotelial tanto en la placenta como en los vasos
uterinos de las mujeres preeclampticas pero no en las normotensas. Tsukimori demostró que estas
alteraciones endoteliales producen la activación de la cascada de coagulación y liberan factores citotóxicos
que actúan contra las células endoteliales de la madre con depósitos de constituyentes del plasma y
proliferación de la mioíntima.
Otros estudios demostraron el aumento de los superóxidos y peróxido de hidrógeno (que
producen la disminución del óxido nítrico) en placenta de preeclampticas y no en las de embarazadas
normales.
Pinto y cols demostraron que EDRF (óxido nítrico) está disminuido en los vasos umbilicales de
embarazadas preeclámpticas comparados con las normales.
En síntesis, es importante reconocer que la preeclampsia es un síndrome clínico complejo donde
la hipertensión arterial es un signo guión pero tardío de esta enfermedad.
Fisiopatogénicamente producido por una incompleta invasión trofoblástica, pobre perfusión
placentaria con la posterior elaboración de una o más sustancias citotóxicas responsables de la injuria de
las células endoteliales que lleva a la exacerbación de los mecanismos vasocons-trictores con aumento
de la permeabilidad vascular y activación de los procesos de coagulación.
MANIFEST
A CIONES CLÍNICAS
MANIFESTA
Preeclampsia leve aparece en etapas tardías del embarazo con cifras de presión arterial sistólica y diastólica mayor a 140/90 mm Hg pero menor a 160/110 mm Hg, proteinuria leve y a veces ligera
plaquetopenia.
Preeclampsia severa: la incidencia severa es de 2 a 7% en nuliparas sanas, 4% en embarazos
gemelares y 16% en pacientes con preeclampsia previa. También es más frecuente cuando aparece en
etapas más tempranas de la gestación o complica a la hipertensión crónica.
Se considera preeclampsia severa cuando hay una elevación sostenida de la presión arterial
sistólica y diastólica igual o mayor 160/110 mm Hg, proteinuría mayor a 5 gr en 24 hs, y se acompaña con
insuficiencia renal (oliguria diuresis menor a 500 ml en 24 hs), insuficiencia hepática (dolor persistente en
epigastrio o hipocondrio derecho), alteración del sistema nervioso central (alteración del estado mental,
cefaleas, visión borrosa o ceguera), edema de pulmón, trastornos de la coagulación con plaquetopenia
menor a 100.000/mm3 y retardo del crecimiento intrauterino.
Eclampsia: se define como la aparición de convulsiones o coma en una paciente embarazada
con signos y síntomas previos de preeclampsia. Puede aparecer inclusive hasta 48 hs postparto.
Si bien la hipertensión puede ser leve, moderada o severa, esta última aparece en el 40% de los
casos. El edema generalizado esta presente y la proteinuria es significativa.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
86
Las convulsiones tónica clónicas aparecen de forma aguda precedidas por pródromos como
cefaleas, fotofobia, visión borrosa, epigastralgia, naúseas y vomitos e hiperreflexia pero en el 15% de los
casos aparece sin síntomas previos.
Síndrome de Hellp: (Hemolisis, Enzymes elevated, Liver, Low Plateles) es una complicación
de la preeclampsia (2-10%) y de la eclampsia (30-40%).
La hemólisis con anemia microangiopática que es producida por la rotura de los eritrocitos al
pasar por los pequeños vasos con daño endotelial. La anemia puede ser severa y la hemólisis puede
sospecharse por el aumento de la bilirrubina indirecta o LDH mayor a 600 U/l.
Las enzimas hepáticas elevadas se producen por necrosis periportal y o focal y material fibrinoide
con microtrombos a nivel sinusoidal, en raras ocasiones puede producirse rotura parenquimatosa.
La disminución de las plaquetas menor a 100.000/mm3 es debido al incremento de su aglutinación por daño de la íntima de los vasos.
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
La hipertensión crónica en la embarazada se define como: la hipertensión que precede al embarazo o que aparece antes de las 20 semanas de gestación o persiste después de seis semanas
postparto.
La prevalencia de la hipertensión crónica en la mujer en edad reproductiva no se conoce pero se
estima que esta presente en el 1 a 5 % de la embarazadas y se asocia a obesidad, mayor edad y raza
siendo más frecuentes en la raza negra e hispánica.
La etiología es en el 90% de los casos primaria o esencia! Y en las restantes por causas
secundarias (Figura III-22).
Figura IlI-22.
La hipertensión crónica puede ser subcIasificada en leve, cuando las cifras de presión arterial
sistólicas y diastólicas son menores a 160/100 mm Hg y severa si exceden esos valores.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
87
Las pacientes con hipertensión severa deben recibir tratamiento antihipertensivo para disminuir
los riegos de hemorragia cerebral aguda o encefalopatía hipertensiva y por que estas pacientes tienen
incrementado el riesgo de preeclampsia sobreimpuesta. El rol de la terapia en pacientes con hipertensión
crónica leve no complicada no es clara ya que diferentes estudios prospectivos controlados y no controlados donde se disminuyen la presión arterial sistólica no mostraron reducción en la incidencia dc
preclampsia sobreimpuesta o placenta previa.
Para delinear el manejo de las embarazadas con hipertensión crónica Sibai las divide en pacientes de bajo o alto riesgo.
EMB
ARAZAD
AS CON HT
A CRÓNICA DE B
AJO RIESGO
EMBARAZAD
ARAZADAS
HTA
BAJO
Son las pacientes embarazadas con hipertensión arterial leve (sin lesión de órgano blanco).
En un estudio prospectivo realizado por Sibai y col., 263 mujeres con hipertensión leve o moderada fueron randomizadas entre 6-13 semanas de gestación para recibir medicación (labetalol alfametildopa) o placebo. El estudio no encontró diferencias significativas en los tres grupos en la
incidencia de preclampsia sobreimpuesta, placenta previa, partos pretérmino y morbilidad perinatal. Sin
embargo, reportan un significativo aumento en la frecuencia de abruptio placentae (10 vs 0.5%) retardo
del crecimiento intrauterino (35 vs 5 %) y mortalidad perinatal (24 vs 0.5%) en 21 mujeres que
desarrollan preeclampsia sobreimpuesta comparada con 190 hipertensas crónicas leves no complicadas.
Como resultado la terapia antihipertensiva en este grupo de bajo riesgo (95% de todas las
mujeres embarazadas con hipertensión crónica) parece no modificar la evolución del embarazo.
Sin embargo algunos estudios realizados sugieren que disminuir la presión arterial en la madre
puede poner en riesgo al feto por disminución de la perfusión úteroplacentaria.
Debido a que el predictor en la evolución será la aparición de preeclampsia sobreimpuesta se
debe realizar una cuidadosa evaluación. (Figura III-23)
Figura IlI-23.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
88
EMB
ARAZAD
AS CON HIPER
TENSIÓN CRÓNICA DE AL
TO RIESGO
EMBARAZAD
ARAZADAS
HIPERTENSIÓN
ALT
Son las embarazadas hipertensas crónicas leves con lesión de órgano blanco o aquellas con
hipertensión severa. Las características de este grupo son presión arterial sistólica mayor 160 mm Hg o
diastólica o mayor a 110 mm Hg antes de las 20 semanas de gestación o la presencia de otras anormalidades clínicas y de laboratorio que reflejen lesión de órgano blanco. (Figura III-24)
Figura IlI-24.
Estas embarazadas tienen aumento de las complicaciones maternas y perinatales como
preeclampsia sobreimpuesta, placenta previa y prematuridad.
Distintos estudios muestran que en la preeclampsia sobreimpuesta hay más complicaciones en
el grupo de mujeres no tratadas, con
marcadas diferencias en los nacimientos pretérmino, abruptio placentae y
deterioro de la función renal. Es por esto
que hay que estar muy atentos ante la
aparición de preeclampsia
sobreimpuesta teniendo en cuenta los
signos y síntomas de su aparición ver
la Figura III-25 ya que es el principal
predictor de mala evolución materna y
fetal.
Figura IlI-25.
La terapia antihipertensiva en este grupo de pacientes puede beneficiar a la madre previniendo su
descompensación cardiaca, renal o cerebral y deben ajustarse para mantener la PAS entre 140 y 160
SERRA CMJ Y COLS, 2005
89
mm Hg y la PAD entre 90 y l00 mm Hg y por debajo de 90 mm Hg las pacientes con lesión o daño de
órgano de choque (insuficiencia renal, HVI, diabetes o antecedentes de ACV previo).
Se sugiere que las pacientes que reciben medicación previa a la gestación continúen medicadas.
MANEJO CLÍNICO DE LA HIPERTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZO
El objetivo del manejo de la embarazada hipertensa es:
1) Proteger la madre de los efectos de la hipertensión arterial manteniendo sus cifras entre 80 y 89 mm
Hg.
2) Prevenir la progresión de la enfermedad a preeclampsia severa o eclampsia.
3) Minimizar los riesgos del feto.
4) Realizar el parto si hay riesgo para la madre o el feto y sí continua el embarazo superar los riesgos
del parto y la prematuridad.
El manejo clínico ideal es:
a) La detección precoz de la hipertensión debiendo controlar la PA en cada visita prenatal.
b) Control de laboratorio de rutina desde la primera visita prenatal e incluye: hematocrito, creatinina,
ácido úrico, proteinuria en una muestra aislada o de 24 hs, recuento de plaquetas y transaminasas ya
que son marcadores de severidad y pronóstico fetal.
c) Control fetal con ecografía para determinar crecimiento intrauterino y cantidad de liquido amniótico. En
etapas avanzadas con monitoreo fetal anteparto o non stress test (NST) o ecodoppler de las arterias
uterinas.
TRA
TAMIENT
O:
TRAT
AMIENTO
Se realiza tratamiento no farmacológico cuando la PA diastólica es menor a 100 mm Hg y
farmacológico si la PA diastólica es mayor a 100 mm Hg o si la PA diastólica es menor a 100 mm Hg pero
se acompaña de proteinuria o hiperuricemia.
TRA
TAMIENT
O NO F
ARMA
COLÓGICO
TRAT
AMIENTO
FARMA
ARMACOLÓGICO
Reposo en cama: parcial o total es a menudo recomendado a la embarazada con hipertensiónpreeclampsia leve fundamentalmente en decúbito lateral izquierdo porque Ia descompresión del útero
sobre la vena cava inferior mejora el retorno venoso, aumenta el volumen minuto y disminuye la resistencia periférica. A la fecha no hay evidencias que demuestren que el reposo mejore los resultados del
embarazo, pero no hay estudios randomizados. Por otro lado el reposo prolongado incrementa el riesgo
de tromboembolismo.
Sal: la dieta hiposódica es perjudicial ya que la mujer preeclamptica tiene una marcada hipovolemia
y puede agravar dicha situación provocando insuficiencia renal. En un estudio de 2019 pacientes se
encontró que la dieta hiposódica se asoció a un incremento de la mortalidad perinatal y mayor incidencia
de preeclampsia.
La dieta hiposódica solo debe indicarse en pacientes con enfermedad renal, algún grado de
insuficiencia cardiaca o en hipertensas crónicas sal sensibles.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
90
Calcio: algunos estudios randomizados sugieren que los suplementos de calcio reducen la
incidencia de preeclampsia , no se ha demostrado.
TRA
TAMIENT
O F
ARMA
COLÒGICO
TRAT
AMIENTO
FARMA
ARMACOLÒGICO
Estudios randomizados que comparan el uso de drogas antihipertensivas vs placebo en la mujer
con hipertensión o preeclampsia leve, en general revelan baja progresión a la enfermedad severa y no
muestran diferencias en los resultados perinatales. Pero el tamaño de la muestra de estos estudios es
inadecuado para evaluar diferencias en retardo de crecimiento fetal, placenta previa, muerte perinatal o
resultados maternos.
Existen diferentes drogas que pueden usarse para el tratamiento crónico y /o agudo de la
hipertensión durante el embarazo:
AGONIST
AS CENTRALES
AGONISTAS
α2
Alfametildopa: es el único agente antihipertensivo cuya seguridad para la madre y el feto fue
adecuadamente evaluado a la largo plazo. Disminuye el número de abortos y muertes perinatales, es la
medicación mas usada en el embarazo y estándar para comparar con otras drogas. Debe ser evitada
en pacientes con depresión porque es uno de los efectos colaterales de esta droga. Los máximos niveles
ocurren a 2 hs de su administración oral sin embargo la caída de la presión arterial es máxima a las 48 hs. La dosis usual es de 750 a 2000 mg por día dividido en 3 ó 4 dosis. Pudiendo llegar en casos
severos hasta 4 gr por día. La alfametildopa cruza la barrera placentaria y se elimina con la leche materna
pero el seguimiento de 7.5 años en niños cuyas madres recibieron esta droga durante el embarazo, no
mostró diferencias en los test o cocientes de inteligencia comparados con la población control.
Clonidina: un estudio comparando alfametildopa y clonidina en 100 embarazadas a 32 semanas de gestación no mostró diferencas significativas en los efectos colatrales ni en los resultados perinatales.
Concluyendo que es una droga segura para el tratamiento de la hipertensión en el embarazo.. Esta droga
puede ser en forma parenteral en caso de emergencia hipertensiva (0.15 mg iniciales en bolo y continuar
con 0.75 mg en dextrosa 5% en 24 hs) y para el manejo crónico solo si no hay otras alternativas.
Bloqueantes beta: son generalmentes seguros y eficaces. No hay evidencias de efectos
teratogénicos y son bien tolerados por la madre. Sin embargo hay alguna evidencia que ciertos βbloqueantes pueden tener efectos adversos si se usan precozmente en el embarazo. En un estudio doble
ciego 29 mujeres con hipertensión esencial fueron randomizadas a recibir atenolol o placebo y el peso al
nacer fue significativamente menor en el grupo atenolol. El retardo de crecimiento intrauterino tambien fue
descripto con propanolol pero no fue demostrado en estudios posteriores y se debe al tiempo de comienzo de uso. El más usado es atenolol en dosis 50 a 100 mg . Por su excreción renal la dosis debe ser
modificada en la insuficiencia renal. Frishman y Chesner sugieren: a) los β-B deben evitarse en el primer
trimestre del embarazo. b) deben usarse en bajas dosis. c) de ser posible discontinuarlos 2-3 días
previos al parto.
BLOQUEANTES α - β
Labetalol: parece ser seguro como alfa metildopa en uso corto en el primer trimestre, pero a
SERRA CMJ Y COLS, 2005
91
largo plazo es asociado con infantes pequeños para su edad gestacional. Sin embargo cuando se lo
compara con atenolol, los recien nacidos tuvieron promedio 500 gr más que las madres que recibieron
atenolol.
La dosis de comienzo son 300 mg diarios y puede llegarse a 1200 mg. También puede ser
usado en la emergencia hipertensiva en bolos de 50 –100 mg cada 20-30 min o infusión 20-160 mg/ min.
CALCIO ANTAGONISTAS
Tales como nifedipina , nicardipina, nimodipina, amlodipina. Nifedipina es usada tanto para el
tratamiento de la hipertensión crónica como aguda. No fueron reportados eventos adversos fetales ni
cambios en el flujo útero placentario en el uso a corto y largo plazo. La disminución de la presión arterial
obtenida con nifedipina es proporcional a los niveles de presión inicial. La máxima dosis es de 40 a 120
mg por día. Puede usarse en la emergencia hipertensiva via oral 10 mg cada 10 min hasta 40 mg.
Teóricamente junto al sulfato de magnesio podría potenciar el efecto antihipertensivo y bloqueo
neuromuscular, sin embargo clínicamente esto no es un problema. No se han reportado muertes en
embarazadas medicadas con nifedipina. Estudios reportados han mostrado que la nifedipina de liberaβ. Nifedipina
ción prolongada puede ser usada como droga de 2da línea combinada con metildopa o B-β
tiene un efecto adicional de relajación uterina que ayuda a prolongar el embarazo hasta la maduración
fetal.
Belfort y cols han evaluado en mujeres preeclámpticas nimodipina por su efecto vasodilator
cerebral y sugieren que pueden ser útil en su tratamiento; futuros estudios son necesarios para evaluar
su uso como prevención de convulsiones provocadas por el vasoespasmo e isquemia cerebral.
OTRAS DROGAS
Hidralazina (no hay en el país), Nitroprusiato de sodio, Nitroglicerina: deben evitarse por los
efectos tóxicos en el feto.
DIURÉTICOS
Son poco usados salvo en insuficiencia cardíaca o renal. Una revisión del uso de las tiazidas en
el control de hipertensión no complicada concluye que no hay evidencias de efectos adversos con
disminución de la PA y los edemas, sin embargo no previenen la preeclampsia ni reducen la mortalidad
perinatal y pueden elevar la concentración de uratos.
Si la preeclampsia está presente el volumen sanguíneo materno está disminuido y los diuréticos
pueden agravarlo disminuyendo el flujo sanguíneo a órganos vitales y disminuir la perfusión placentaria
por lo tanto no deben usarse en la preeclmpsia.
INHIBIDORES ECA Y BLOQUEANTES RA
Estas drogas fueron asociadas con abortos espontáneos y anormalidades fetales: defectos de
osificación de los huesos del cráneo, alteraciones fetales y neonatales (oligodramnios, hipoplasia pulmonar), anuria e insuficiencia renal. Por lo tanto, están contraindicadas en el embarazo. En las pacientes
medicadas previamente si la droga es suspendida en el primer trimestre el neonato tiene probabilidad de
crecimiento normal sin efectos teratogénicos.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
92
SULFATO DE MAGNESIO
Es la droga de elección para prevenir las convulsiones en mujeres con preeclampsia. Dos
estudios randomizados demostraron que el sulfato de magnesio es superior a placebo en la prevención
de convulsiones en embarazadas con preeclampsia severa y revelaron que el SM no afecta el trabajo
de parto, ni aumenta el número de cesáreas.
Por esto se utiliza sulfato de magnesio EV antes ,durante el trabajo de parto y posparto, en las
embarazadas con preeclampsia severa.
HOSPIT
ALIZA
CIÓN
HOSPITALIZA
ALIZAC
Los resultados de dos estudios randomizados y otros observacionales sugieren que la mayoría
de las mujeres con hipertensión o preeclampsia leve pueden ser manejadas en forma segura en la casa
pero deben ser sometidas a una evaluación materno fetal frecuente. Debe enfatizarse que la mayoría de
las mujeres en estos estudios solo eran hipertensas leves y que por lo tanto hay necesidad de estudios
randomizados en mujeres preeclampticas leves.
Distintos grupos sugieren que la paciente debe ser hospitalizada cuando: a) no hay cumplimiento
con el tratamiento, b) PAD >100 mm Hg con medicación, c) HTA severa PAD >110 mm Hg, d)
proteinuria >1gr/24 hs, e) retardo del crecimiento intraurterino, f) emergencia hipertensiva, g) eclampsia
y síndrome de Hellp.
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
La preeclampsia es una enfermedad sistémica cuya curación definitiva es el parto.
Es importante tratar de continuar el embarazo lo más cercano a su término; para ello la paciente
debe estar en un centro de alta complejidad y se debe trabajar en forma multidisciplinaria ya que hay un
elevado riesgo de mortalidad materno fetal.
La indicación de finalizar el embarazo depende de la etapa de comienzo de la preeclampsia y su
severidad, y el desarrollo fetal. Se debe interrumpir el embarazo en pacientes con hipertensión arterial no
controlada aún con medicación, en la que desarrolla una preeclampsia grave con insuficiencia renal,
hepática y/o cardíaca, en la eclampsia, y cuando hay retardo en el crecimiento intrauterino con alteración
de la vitalidad fetal.
PREDICCIÓN Y PREVENCIÓN
Numerosos test clínicos, biofísicos y bioquímicos se han propuesto para la detección precoz de
la preeclampsia. Desafortunadamente la mayoría de estos test son de poca sensibilidad y pobre valor
predictivo y no son accesibles en la práctica clínica.
Como resultado de esto numerosos estudios sobre prevención se han realizado incluyendo
mujeres con varios factores de riesgo de preeclampsia. En las dos últimas décadas numerosos estudios
se han realizado para reducir la incidencia y severidad de la preeclampsia.
Hay pocos estudios evaluando sulfato de magnesio, zinc o aceite de pescado y la muestra
también fue limitada, y su resultados no mostraron ningún beneficio.
Hay al menos nueve estudios controlados con placebo que evaluaron los suplementos de calcio
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pero el más importante que incluyó 4.589 embarazadas no demostró una reducción de preeclampsia.
Pero cuando se realizó en mujeres de muy alto riesgo si hubo una significativa disminución de preeclampsia
En la mayoría de los estudios de prevención se ha sido utilizado bajas dosis de aspirina. Los
resultados de distintos centros demostraron una reducción de 70% de preeclampsia, sin embargo el
resultado de ocho estudios que incluyen más de 30.000 mujeres no demostró beneficio o fue mínimo.
Otro estudio que incluyó 2.539 mujeres con diabetes mellitus insulino requirientes, hipertensión arterial
crónica, gestación multifetal, o preeclampsia en embarazo previos, no demostró efectos beneficiosos
con bajas dosis de aspirina.
MIOCARDIOP
ATIA PERIP
AR
TO
MIOCARDIOPA
PERIPAR
ART
DR. M BARONI
Es una forma de miocardiopatía dilatada que evoluciona con disfunción ventricular sistólica.
Los síntomas se presentan durante el último trimestre de gestación y el diagnóstico clínico se basa
precisamente en la buena tolerancia hasta entonces.
La sintomatología incluye: disnea, dolor precordial, palpitaciones, aumento de peso, edemas y
embolias periféricas. Muchas veces el examen físico revela agrandamiento cardíaco, la presencia de
R3, soplos de IM y/o IT. El ECG puede mostrar taquicardia, cambios en el ST/T y arritmias. La Rx de
tórax muestra cardiomegalia, redistribución de flujo y en ocasiones derrame pleural.
El diagnóstico se sospecha por la clínica y lo documenta el ecocardiograma doppler. La presentación y los cambios hemodinámicos no son específicos y por lo tanto no distinguibles de las otras formas
de miocardiopatía dilatada. La incidencia de cardiomiopatía periparto es mayor en mujeres multíparas, en
aquellas con preeclamsia y embarazo gemelar, así como en mujeres >30 años. Aunque la etiología
continua siendo desconocida, la única naturaleza clara es la relación entre el embarazo y mujeres
relativamente jóvenes en comparación con otras formas de miocardiopatía dilatada. Son características
la pronta recuperación del tamaño y función cardíaca en la mayoría de las pacientes, pero puede recurrir
en los embarazos subsiguientes. La asociación de miocarditis y cardiomiopatía periparto fue sugerida por
la alta incidencia de miocarditis documentada por biopsia endomiocárdica.
El curso clínico de una cardiomiopatía periparto incluye un 50 y 60% de pacientes que muestran
una recuperación completa o casi total desde el punto de vista clínico y funcional, dentro de los primeros
6 meses postparto. Los restantes con deterioro residual, pueden evolucionar a la muerte súbita, insuficiencia cardíaca progresiva o al transplante cardíaco.
CASO CLÍNICO:
M.M.A., 37 años. Al 4º día de una cesárea (3º hijo) edema agudo de pulmón (Figura III-26), el
ecocardiograma 5 días después: DFDVI: 6.1 mm, DFSVI: 4.3 mm, FA: 29.5%. Rp: clásico para IC. Un
mes después eco: DFDVI: 5.5 mm, DFSVI: 3.9 mm, FA: 30.5%. Asintomática. Radiografía control
(Figura III-27).
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Figura III-26.
Figura III-27
TRA
TAMIENT
O
TRAT
AMIENTO
El uso de Hidralazina en la reducción de la postcarga, es segura durante el embarazo. Los IECA
están contraindicados por sus efectos teratogénicos. Debido a la alta incidencia de tromboembolias, la
terapia con heparina es recomendable. Un pequeño estudio con el uso de globulina inmune intravenosa
mostró un efecto favorable en la recuperación de la disfunción ventricular.
Las pacientes que no evolucionan con una recuperación temprana, empeorando su sintomatología son candidatos a transplante cardíaco.
Aunque la mortalidad de la cardiomiopatía periparto fue estimada en cerca de un 40%, dos
estudios recientes reportaron una incidencia de muerte y transplante cardíaco entre un 12 y 18%. Los
embarazos subsiguientes pueden estar asociados con recaídas, provocando nueva disfunción ventricular izquierda, deterioro clínico y hasta la muerte. Aunque la probabilidad de tales recaídas es mayor en
quienes quedaron con una función cardíaca persistentemente anormal, ha sido también verificada en
mujeres con función cardíaca aparentemente recuperada luego del primer episodio. Dos estudios evaluaron el riesgo en los embarazos subsecuentes revelando una mortalidad de 0 al 2% en pacientes con
FE del VI normal y del 8 al 17% en pacientes con disfunción residual. Por estas razones los embarazos
subsecuentes deberían interrumpirse en pacientes que han tenido cardiomiopatía periparto y que han
quedado con disfunción ventricular izquierda. La recurrencia de la enfermedad siempre es posible aún en
las con buena función ventricular.
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SINDROME DE DOWN
DRA. L BALESTRINI - DR. M TIBALDI
El Síndrome de Down (SD) es uno de los síndromes de malformaciones más común, aproximadamente 1:770 nacimientos vivos. Además tiene estrecha relación a la edad materna 1:2.500 nacimientos en madres de 20 años o menores y 1:55 de nacimientos en madres de 45 o mayores.
Genéticamente se, debe a la presencia de un cromosoma adicional a nivel del cromosoma
número 21 o en su brazo largo, incluyendo la banda q22.1 de todas las células corporales.
En la mayoría de los casos (95%) es debido a una trisomía primaria, que resulta por una falta de
separación durante la meiosis de uno de los pares y está muy correlacionado con la edad avanzada
materna.
La falta de separación en la primera división meiótica materna es el hallazgo más frecuente
(60%), mientras que la no-separación en la meiosis paterna se observa en 20% de los pacientes.
En el 2% de los pacientes con SD la etiología es debido a mosaicismo. Generalmente se
encuentran dos líneas celulares; una con trisomia 21 primaria y la otra con cariotipo normal. En estos
pacientes se observa una gran variedad en expresión fenotípica, que abarca desde rasgos cercanos a
la normalidad y hasta los clásicos de la trisomia 21.
En un 5% el SD es debido a translocación que puede ser “de novo” o transmitida por uno de los
progenitores.
El diagnóstico clínico está basado en el reconocimiento de su fenotipo: corta estatura,
microbraquicefalia, la facie distintiva (orejas pequeñas con hélices doblados, nariz pequeña, boca estrecha con macroglosia, fisuras palpebrales cortas e inclinadas hacia arriba con pliegues epicantos, hipoplasia
mediofacial con perfil chato), anomalías oculares (estrabismo), poco cabello, braquidactilia, inestabilidad
en la articulación atlondoaxilar, laxitud ligamentaria, malformaciones gastrointestinales y tiroideas y grados
variables de retardo mental.
Otras alteraciones asociadas al síndrome son infecciones respiratorias, epilepsia (10%), obstrucción duodenal (8%) y leucemia.
Aproximadamente un 40 a 50% de los niños con SD tienen una cardiopatía congénita (CC). La
mayoría de los casos está representada por un canal atrioventricular completo (CAVC) y un espectro de
lesiones similares, como comunicación CIA tipo OP, CIV basal media posterior y comunicación
atrioventricular transicional.
La mortalidad neonatal está íntimamente relacionada con la presencia de CC, con sobrevida al
año de 75% para aquellos con CC y 95% para los que no tienen defectos cardíacos asociados.
DIA
GNÓSTICO PREN
ATAL
DIAGNÓSTICO
PRENA
El CAVC es el defecto cardíaco más frecuentemente detectado por ecografía prenatal y se lo
puede identificar tan temprano como en el primer trimestre. Puede ser reconocido en la vista de 4
cámaras por la distorsión de la apariencia normal de la cruz del corazón.
El diagnóstico prenatal de este defecto congénito cardíaco tiene importantes implicancias para el
feto porque hay una fuerte asociación con otras malformaciones como el SD o síndromes de heterotaxia
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izquierda o derecha, ésta última con mayor riesgo de muerte intrauterina o neonatal.
Desde 1985 se sugirió el examen de la vista de 4 cámaras durante el examen ecográfico
obstétrico regular como método de screening para CC en embarazos normales. Este screening se
propuso porque cerca del 90% de CC ocurren en embarazos que no tienen altos factores de riesgo para
CC y por lo tanto no sería necesario un examen ecocardiográfico detallado.
Allan analizó el índice de detección prenatal de CAVC, y el espectro del defecto en la vida fetal y el
seguimiento luego del diagnóstico. La edad gestacional media al momento del diagnóstico fue de 27
semanas. Durante un periodo de 5 años de estudio encontró 49 fetos con CAVC, 37% fueron aislados sin
otra anomalía asociada y la mayoría de éstos tenían SD. El 63% se presentó con lesiones asociadas, de
las cuales un 71% fueron casos de síndrome de heterotaxia (la mayoría de tipo derecho), un 25% con
hipoplasia del ventrículo izquierdo y un feto con tetralogía de Fallot.
CARDIOP
ATÍAS CONGÉNIT
AS PRESENTES EN EL SD
CARDIOPA
CONGÉNITAS
Los niños con SD son más propensos a tener la forma completa del CAV que la parcial. Teniendo
en cuenta la clasificación descripta por Rastelli (que relaciona la disposición de la valva anterior con
respecto del septum interventricular), el tipo A con inserciones al septum interventricular es la forma más
frecuentemente.
También lo es la asociación de la tetralogía de Fallot al CAVC en niños con SD.
La extensión y progresión de la enfermedad vascular pulmonar en pacientes con SD es todavía
controversial. Algunos estudios sugirieron una relativa hipoplasia del parénquima pulmonar.
En pacientes con SD existen otros factores que podrían contribuir a la alta incidencia y prematura
aparición de la enfermedad vascular pulmonar, como obstrucción nasofaríngea crónica, relativa
hipoventilación, apnea del sueño y mayor retención de CO2.
También se han asociado al SD malformaciones como atresia tricúspide, arco aórtico izquierdo
con arteria subclavia derecha retroesofágica (38% incidencia de la anomalía en SD). El prolapso de la
válvula mitral y la insuficiencia aórtica se encontró en adultos con SD.
TRA
TAMIENT
O DE CC EN SD
TRAT
AMIENTO
Se sugirió que a niños con SD y CAVC sólo se los tratara médicamente con digital y diuréticos
pero los resultados quirúrgicos en niños con CAVC sin SD ponen énfasis en ofrecer las mismas opciones quirúrgicas que aquellos.
Además en los pacientes con CAVC tratados médicamente dos tercios desarrollan enfermedad
vascular obstructiva pulmonar significativa al año de edad, y un 85% muere a los 2 años.
Bulla y col. analizaron la sobrevida a los 10 y 15 años de pacientes con SD tratados médicamente
y la mayoría de los sobrevivientes a los 2 años desarrollaron enfermedad vascular pulmonar con
síndrome de Eisenmeger.
En cuanto a la corrección quirúrgica de CAVC, los resultados estuvieron muy relacionados con
un mejor diagnóstico pre-quirúrgico del defecto, los avances en el manejo de la bomba extracorpórea en
los niños de corta edad, y del postoperatorio.
El momento quirúrgico es un importante factor. La corrección definitiva y primaria debe efectuarse
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antes del desarrollo de cambios vasculares pulmonares irreversibles. Varios estudios sugieren una
corrección temprana antes de los 6 meses de vida.
Otro argumento para la reparación es el posible incremento de cambios degenerativos de las
válvulas AV.
El riesgo postoperatorio (5%) es muy semejante al de los niños sin SD.
La mortalidad operatoria en pacientes estaría relacionada con las resistencias vasculares
pulmonares, y muchos autores consideran a la presión de la arteria pulmonar como un indicador
conveniente de esta resistencia. En un informe sobre 281 pacientes, Grosse-Brockhoff y Logen notaron
que cuando la presión de la arteria pulmonar fue inferior al 35% de la presión sistémica, el índice de
mortalidad fue de 1,5%; si la presión pulmonar estaba entre 35 y 70% la mortalidad fue de 5,7% y cuando
la presión pulmonar superó el 70% de la sistémica el índice aumentó al 19%.
Si bien la ecocardiografía o el cateterismo pueden ayudar a detectar la mayoría de los determinantes anatómicos, como hipoplasia ventricular, CAVC no balanceado, CIV musculares adicionales que
influyen sobre la mortalidad postoperatoria, la disfunción de la válvula mitral continuará siendo una de las
causas más importantes. La insuficiencia mitral (IM) es la causa predominante de morbilidad a largo
plazo.
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