BLOQUEOS ANESTÉSICOS EN EL DOLOR NEUROPÁTICO

VREUNIÓN CIENTÍFICA DE LA SED
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JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN DOLOR
BLOQUEOS ANESTÉSICOS EN EL DOLOR NEUROPÁTICO
L. Aliaga, J. C. Tornero
Unidad de Terapia del Dolor y Soporte Domiciliario.
Servicio de Anestesiología. Centro Médico Teknon. Barcelona
INTRODUCCIÓN
zan en pacientes con dolor neuropático y explican la gran variabilidad de respuestas que obtenemos con un mismo bloqueo en
diferentes pacientes.
Las técnicas de anestesia locorregional tienen una eficacia
más que demostrada en el control del dolor agudo secundario a
una lesión o acto quirúrgico, en cambio presentan una eficacia
más inconstante en el control del dolor crónico donde diferentes
factores pueden estar implicados.
El abordaje clínico de los pacientes con dolor crónico tiene que realizarse de forma multidimensional teniendo en cuenta las repercusiones físicas del dolor así como las psicosociales. Por lo tanto los
bloqueos anestésicos son parte de un abordaje global de los pacientes.
La interpretación de los resultados obtenidos con los bloqueos anestésicos en el dolor crónico han de ser evaluados con cautela, y repetidos si fuese necesario, incluso si la primera respuesta ha sido débil.
Obtendremos resultados mucho más satisfactorios cuando realicemos bloqueos anestésicos en territorios nerviosos bien determinados, pero en ocasiones es difícil la interpretación de la
abolición de la sensibilidad de una determinada zona anatómica
dadas las multiples conexiones intersegmentarias que pueden
existir. Incluso bloqueos anestésicos de los troncos nerviosos de
los miembros pueden no calmar los dolores de origen vascular u
óseo.
OBJETIVOS
Factores farmacológicos
Las técnicas de anestesia locorregional en el dolor crónico se
realizan con diferentes objetivos:
1. Objetivo diagnóstico.
2. Objetivo pronóstico.
3. Objetivo terapéutico.
—Objetivo diagnóstico: permite determinar el nivel de la lesión (periférico o central), las vías nerviosas aferentes de los impulsos dolorosos o las vías eferentes responsables del dolor como por ejemplo las respuestas reflejas musculares o simpáticas.
—Objetivo pronóstico: permite predecir la eficacia de técnicas neurolíticas farmacológicas (alcoholización, fenolización) o
neuroquirúrgicas (termocoagulación selectiva). Además permite
que el enfermo perciba el tipo de sensación que puede tener tras
un bloqueo anestésico (algunos enfermos prefieren mantener su
dolor inicial que vivir de manera permanente con la desagradable sensación de una “zona muerta”). Algunos autores recomiendan la realización de al menos dos bloqueos con anestésico local
espaciados en el tiempo antes que realizar un bloqueo definitivo
tras la primera respuesta positiva.
—Objetivo terapéutico: permite el alivio prolongado en pacientes con dolor crónico bien con la realización de un único
bloqueo o lo más frecuentemente con la realización repetida de
los mismos. Obtendremos peores resultados en pacientes con
dolor de larga evolución, permanente e intenso y si ha sido operado en diferentes ocasiones, se encuentra inactivo o si recibe
beneficios secundarios por el mantenimiento del dolor (pensión,
accidente laboral, etc.).
Sabemos que las concentraciones progresivamente crecientes
de anestésico local bloquean sucesivamente las diferentes fibras
nerviosas (fibras C, ADelta, ABeta, etc.) aunque se ha demostrado experimentalmente que en algunas ocasiones puede existir un
recubrimiento alrededor de estas fibras que limita la difusión del
anestésico local y mantenga por lo tanto la transmisión del impulso nociceptivo a pesar de la realización adecuada del bloqueo.
La administración endovenosa de lidocaína a dosis de 1-3
mg.kg-1 puede ser útil en el tratamiento del dolor neuropático a
diferentes niveles: interfiere en la activación de los mecanorreceptores periféricos, disminuye la activación ectópica de las fibras sensitivas lesionadas, deprime la transmisión espinal del estímulo nociceptivo.
RESULTADOS
Los factores anatómicos, farmacológicos y psicológicos influyen en el resultado de los bloqueos anestésicos que se reali-
Factores anatómicos
Factores psicológicos
El abordaje psicológico del paciente con dolor crónico es
fundamental. La actitud del paciente una vez le propongamos la
realización del bloqueo puede ser positiva, al considerar que se
le va a eliminar el dolor, o al contrario puede adoptar una actitud
negativa por temor a la intervención y a sus posibles secuelas.
La actitud positiva del paciente y la explicación tranquilizadora del anestesiólogo actuante permite conseguir un efecto placebo importante. En un estudio realizado por Ghia (Anesthesiology 1979; 50: 20-25) se demuestra que la inyección espinal de
suero fisiológico tiene un efecto placebo mayor si se informa
claramente al paciente de lo que se le va a realizar. En cambio si
el paciente vive la realización de la técnica anestésica con ansiedad y nerviosismo esto puede provocar un mantenimiento del
dolor e incluso un aumento del mismo.
Debemos explicar claramente a los pacientes las diferentes
sensaciones que pueden percibir cuando se les realiza un blo-
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queo (sensación de pesadez, aumento de la temperatura local,
perdida de la sensibilidad y de la motricidad, etc.) para que estas
modificaciones sensoriales no sean vividas de forma angustiosa.
Ante un bloqueo locorregional podemos obtener:
—Un alivio completo y duradero del dolor tras la realización
de un bloqueo con anestésico local. Esto no nos permite afirmar
claramente que el dolor es debido únicamente a una alteración
periférica.
—Un alivio completo y duradero del dolor con suero fisiológico tampoco nos ha de llevar a concluir el origen psicológico
del dolor. Lo único que podemos decir es que el paciente tiene
una buena respuesta psicológica ante la realización de un bloqueo.
—Un mantenimiento del dolor a pesar de la realización de un
bloqueo anestésico eficaz (comprobado mediante diferentes
pruebas de sensibilidad) no nos permite afirmar que el paciente
presenta una alteración psicológica, sino que existen factores
neurológicos centrales que influyen en el mantenimiento del dolor.
BLOQUEOS ANESTÉSICOS EN DOLOR
NEUROPÁTICO
Bloqueos simpáticos
El término de algodistrofia simpático refleja, actualmente llamado síndrome de dolor regional complejo, corresponde a un
conjunto de manifestaciones patológicas cuyo nexo de unión es
la existencia de alteraciones vasomotoras (reacción anormal al
frío, edemas lábiles, etc.) cuyo origen puede ser muy variado
(post-traumático, post-quirúrgico, inmovilización prolongada,
patologías vasculares, etc.). Aparentemente la lesión tisular inicial sería la responsable de activar el sistema simpático.
El dolor es generalmente, entretenido por una activación simpática eferente anormal y por la acción neuroquímica local de
las catecolaminas secretadas a nivel periférico y/o sistémico. En
estos casos, cualquier terapéutica que tenga como objetivo las
vías simpáticas es susceptible de ser eficaz.
Tras la realización de un bloqueo simpático, la disminución
precoz de la actividad simpática eferente mejora frecuentemente
el dolor, las alteraciones vasomotoras y el edema. Una vez que
la mejoría se ha obtenido ésta puede permanecer mucho más
tiempo que la duración de acción de los productos farmacológicos utilizados.
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la administración de la guanetidina se puede asociar a la preparación 50 a 100 mg de lidocaína. El efecto máximo se obtiene
tras la realización de tres o cuatro bloqueos. Los efectos secundarios son raros y de aparecer suelen ser leves: hipotensión arterial ortostática, congestión nasal, cefaleas, aceleración del tránsito intestinal, etc.
Otros agentes utilizados pueden ser: la reserpina, que actúa
de forma similar a la guanetidina pero que atraviesa la barrera
hemato-encefálica y puede provocar efectos secundarios como
la sedación excesiva. También se ha utilizado el bretilium, los
antagonistas del calcio, el buflomedil, etc.
Los buenos resultados obtenidos mantenidos en el tiempo se
cifran entre un 50-75% de los casos y varían en función de diferentes factores: localización del dolor, tiempo de evolución antes de iniciar el tratamiento, tratamientos complementarios aplicados, etc.
Bloqueos ganglionares
—Bloqueo del ganglio estrellado: el ganglio estrellado se encarga de la inervación simpática del tercio superior del tórax, de
la hemicara y del miembro superior homolateral.
El bloqueo del ganglio estrellado se realiza frecuentemente
en casos de dolor en los síndromes de dolor regional complejo
del miembro superior, en el tratamiento de las manifestaciones
de la enfermedad de Raynaud, en casos de vasoconstricción
mantenida del miembro superior, en casos de hiperhidrosis, etc.
Es un bloqueo sencillo de realizar, se localiza la apófisis de la
sexta vertebra cervical a nivel del cartílago cricoides, se separa
la carótida interna hacia el exterior y se introduce la aguja de
forma perpendicular al plano horizontal a una profundidad media de 4 centímetros. Se inyectan de 5 a 10 ml de solución anestésica (bupivacaína 0,25% o lidocaína 1%). Puede aparecer
síndrome de Claude-Bernard-Horner que no indica una complicación de la técnica.
Puede ser necesario la repetición del bloqueo para obtener un
efecto mantenido del mismo. Los intentos de colocación de un
catéter para la administración repetida de anestésicos locales es
difícil debido a los frecuentes movimientos del cuello.
—Bloqueos ganglionares lumbares: el bloqueo de la cadena
simpática lumbar más frecuentemente utilizado es el bloqueo
paravertebral que se realiza por vía transcutánea, con el paciente
en decúbito lateral o prono, a nivel de L3 y se inyectan alrededor
de 20 a 30 ml de anestésico local. Las complicaciones son raras
y la eficacia del tratamiento se cifra entre un 45-50%.
Bloqueos postganglionares
Bloqueos preganglionares
Se trata de la administración bajo anestesia regional intravenosa de agentes bloqueantes simpáticos que ocupan el lugar de
las catecolaminas en las terminaciones simpáticas postganglionares, se fijan a los gránulos de almacenaje y son liberados
cuando llega un impulso eferente y actúan como falsos transmisores, farmacológicamente inactivos, sobre los receptores postsinápticos.
Diferentes fármacos han sido probados siendo la guanetidina
el más utilizado.
La guanetidina presenta una gran afinidad por las fibras postganglionares y se elimina de forma gradual (alrededor de 21
días), no atraviesa la barrera hemato-encefálica y por lo tanto no
tiene efectos centrales.
Las dosis utilizadas suelen ser de 10 a 20 mg en 30-40 ml de
suero fisiológico para el miembro superior y 50-60 ml para el
miembro inferior. Para evitar la sensación de quemazón durante
Se trata de la realización de una anestesia peridural.
Estas técnicas presentan un porcentaje elevado de éxito si se
realizan en casos en los que el dolor y/o las alteraciones vasomotoras son proximales (raíz del miembro, pelvis, etc.) o bilaterales.
La punción peridural se realiza al nivel metamérico de los
signos clínicos. Se puede inyectar anestésico local (bupivacaína
0,125% o ropivacaína 0,2%) junto con corticoides de liberación
sostenida, incluso se puede asociar una pequeña dosis de clonidina.
La vía epidural puede utilizarse de diferentes maneras:
—Administración única de fármacos.
—Colocación de un catéter percutáneo que permite inyecciones repetidas de fármacos durante un tiempo determinado, ya
que el riesgo más importante es la infección del catéter.
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—Colocación de un catéter tunelizado asociado a un sistema
implantable que nos permite administrar bolos de fármacos a horas determinadas, PCA o perfusiones continuas. La colocación
tiene que realizarse con las máximas condiciones de asepsia posibles, lo que permite un mantenimiento prolongado del sistema.
Con este procedimiento se obtienen resultados satisfactorios
en diversas patologías como las algodistrofias del miembro inferior, dolores lumbares mantenidos, hiperpatías mantenidas sobre
cicatrices de intervenciones abdominales o inguinales, secuelas
de erupciones de herpes zoster, etc.
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Bloqueos tronculares
Se trata de realizar un bloqueo anestésico del tronco nervioso
relacionado con el dolor. Es condición importante la localización precisa del dolor.
Los bloqueos tronculares más frecuentemente utilizados
son los bloqueos del nervio occipital del Arnold, nervio infraorbitario, nervio mentoniano, nervios digitales, etc. Suele ser
necesario realizar varios bloqueos para obtener una respuesta
adecuada.