Yo, ______________________________ (Padre/Tutor Legal) de
______________________________ (imprimir el nombre del niño) doy mi consentimiento para su examen
médico o dental y tratamiento en los FQHC de Long Island.
Doy consentimiento para cribado primario y pruebas de diagnóstico para el anterior nombrado a
hijo cuando traídos por los siguientes representantes, ______________________________, que son
más de 18 años de edad, a los FQHC de Long Island. Además, doy mi consentimiento, o mi permiso
para que mi representante (s) para dar su consentimiento a, las administraciones de medicamentos,
incluyendo las inyecciones y vacunas cuando esté indicado.
Entiendo que este consentimiento permanecerá en vigor para todas las visitas, cuando mi hijo
nombrado arriba es llevado a los FQHC de Long Island y hasta y a menos que hacer una petición
escrita para su remoción y destrucción o revocación. Entiendo que esta autorización expira después de
un 1 año desde la fecha de su firma. También entiendo a los fines de mi representante, ha señalado
anteriormente, este consentimiento es válido por un 1 año después de que el tiempo que necesito
presentar un nuevo formulario de consentimiento.
Signed: ______________________________
Impreso el nombre del Padre/Tutor Legal: ______________________________
Testigo: ______________________________
Impreso el nombre del testigo: ______________________________
Fecha de autorización: ______________________________
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