Utilidad del soporte nutricional en pacientes con fístula

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Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 56: 25-30
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Utilidad del soporte nutricional en pacientes
con fístula faringocutánea
G. Trinidad Ruiz1, L. M. Luengo Pérez2, M. Marcos García1, G. Pardo Romero1, A. González Palomino1, V. Pino
Rivero1, A. Blasco Huelva1
1
Servicio de Otorrinolaringología. 2Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario "Infanta Cristina". Badajoz.
Resumen: Introducción: Presentamos un estudio prospectivo
para evaluar la eficacia de la nutrición enteral suplementaria en el postoperatorio de los pacientes con fístula faringocutánea tras laringectomía. Pacientes y métodos: Todos los
pacientes que desarrollaron fístulas faringocutáneas tras laringectomía total o parcial entre los años 2001 y 2004 fueron
incluidos y asignados al grupo estudio si se instauró alimentación enteral suplementaria a través de la SNG controlada por Endocrinólogo, o al grupo control si se empleó
una dieta líquida convencional. Resultados: Treinta y dos pacientes se han incluido en este período (14 en el grupo estudio y 18 en el grupo control). Ambos grupos eran similares
para todas las variables estudiadas excepto para la estancia
media (59,17 en el grupo estudio y 28,14 en el control), y la
necesidad de cierre quirúrgico (33% en el grupo control y
0% en el grupo control). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Discusión y Conclusiones: La alimentación enteral suplementaria controlada por el endocrinólogo redujo la necesidad de emplear tratamiento quirúrgico y
acortó la estancia hospitalaria cuando se empleó en el postoperatorio de pacientes sometidos a laringectomía total o
parcial que desarrollaron fístula faringocutánea. Son necesarios más estudios para determinar la utilidad de este tipo
de nutrición en el preoperatorio.
who developed pharyngocutaneous fistula after total o partial laryngectomy between 2001 and 2004 were included
and assigned to the study group if a supplementary and
enteral nutrition was started through the nasogastric tube,
and to the control group if a conventional liquid diet was
given. Nutrition of patients in the study group was controlled by an Endocrinologist. Results: 32 patients were included (14 in the study group and 18 in the control group).
Both groups were similar for all variables measured except
for the length of hospital stay (mean difference 31,02 days)
and the need for surgical closure (33% in the control group
and 0% in the study group). These differences were found
statistically significant. Discussion and Conclusions: Postoperative supplementary enteral nutrition controlled by the Endocrinologist reduced the need for surgical treatment of
pharyngocutaneous fistula and shortened the stay in hospital of these patients. More studies are needed to prove the
efficacy of preoperative nutrition in reducing the incidence
of fistula after laryngectomy.
Palabras clave: Laringectomía. Fístula faringocutánea.
Alimentación. Nutrición suplementaria. Nutrición enteral.
La aparición de una fístula faringocutánea es una complicación postoperatoria frecuente y bien conocida en los
pacientes intervenidos de laringectomía que puede tener
una incidencia especialmente elevada tras la extirpación total del órgano, constituyendo uno de los problemas más
frecuentes de esta cirugía.
El tratamiento de esta complicación suele implicar únicamente curas locales y vendajes más o menos compresivos, siendo necesaria la reintervención en una minoría de
casos.
Se han realizado numerosos estudios para objetivar los
factores que predisponen al desarrollo de las fístulas faringocutáneas, y han sido varias las asociaciones encontradas,
como la aplicación previa a la cirugía de radioterapia, la disección cervical concomitante, la anemia o el déficit nutricional.
En este trabajo valoraremos la influencia que algunos
factores descritos como predisponentes para la aparición de
Value of nutritional support in patients with pharingocutaneous fistula
Abstract: Introduction: A prospective and statistic study is
presented to evaluate the efficacy of nutritional support in
the postoperative care of patients with pharyngocutaneous
fistula after laryngectomy. Patients and Methods: All patients
Correspondencia: Gabriel Trinidad Ruiz.
Manuel Saavedra Martínez 11ª
06006 Badajoz.
E-mail: [email protected] / [email protected]
Fecha de recepción: 16-4-2004
Fecha de aceptación: 9-12-2004
Key words: Laryngectomy. Pharyngocutaneous fistula. Feeding.
Supplementary nutrition. Enteral nutrition.
INTRODUCCIÓN
25
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G. TRINIDAD RUIZ ET AL.
fístulas tienen sobre la evolución de las mismas una vez
que se han producido, prestando especial interés a la necesidad de cierre quirúrgico y a la duración del postoperatorio, y al mismo tiempo valoraremos la eficacia de una nutrición enteral suplementaria controlada por el endocrinólogo
para mejorar dicha evolución.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes estudiados
Entre enero de 2001 y diciembre de 2003, treinta y dos
pacientes que habían desarrollado fístulas faringocutáneas
tras ser intervenidos de laringectomía total o parcial fueron
estudiados.
Se realizaron 2 grupos según la utilización de nutrición enteral controlada por el endocrinólogo, de tal forma
que 14 pacientes se incluyeron en el grupo estudio (nutrición controlada) y 18 pacientes en el grupo control (dieta líquida habitual).
Diseño del estudio
Tipo de estudio: Prospectivo y controlado.
Objetivos e hipótesis previas: Este estudio pretende valorar si los factores predisponentes para la formación de fístulas faringocutáneas son también factores pronósticos desfavorables en su evolución, y a su vez demostrar la influencia
de la nutrición enteral postoperatoria controlada por el endocrinólogo sobre dicha evolución. Por tanto trabajamos sobre las siguientes hipótesis:
1. La mejora del aporte nutricional en el postoperatorio inmediato reduce la necesidad de cierre quirúrgico de
las fístulas.
2. La mejora del aporte nutricional en el postoperatorio acorta la estancia de los pacientes que desarrollan fístula
faringocutánea tras laringectomía.
Selección de casos: Todos los pacientes sometidos a laringectomía total o parcial que desarrollaron fístulas en
el período del estudio fueron incluidos y divididos en
dos grupos según la utilización o no de nutrición enteral
controlada. La presencia de enfermedades intercurrentes
de tipo metabólico o hematológico que pudieran interferir con los parámetros analíticos estudiados se consideró
un criterio de exclusión del estudio, pero ningún paciente intervenido en este período presentó cuadros de este
tipo.
Métodos de alimentación empleados: En el grupo control
se empleó una dieta líquida elaborada por la cocina del
hospital a través de SNG durante 7-10 días, y posteriormente una alimentación oral progresivamente normal. Esta nutrición no fue controlada por la unidad de nutrición del
hospital, y es la empleada en nuestro servicio hasta la realización de este estudio en este tipo de pacientes. En el grupo
estudio se instauró nutrición enteral (a través de SNG durante 7-10 días) polimérica normoproteica inicialmente a
flujos crecientes hasta comprobar la tolerancia, ajustándose
26
posteriormente el aporte calórico y proteico de forma individual, para lo que fue preciso emplear fórmulas poliméricas hiperproteicas en la mayoría de los casos. Posteriormente se instauró una alimentación oral progresivamente
normal con suplementos nutricionales. Este soporte nutricional estuvo controlado por la Unidad de Nutrición de
nuestro hospital.
La aparición de la fístula faringocutánea determinó, en
los casos en los que ya se había producido el cambio a alimentación oral, la vuelta a nutrición por SNG (líquida normal en el grupo control; enteral controlada en el grupo estudio) hasta su cierre.
Datos recogidos: Se definieron como variables a estudio
las siguientes:
• Nutrición empleada (variable definitoria de los grupos).
• Datos del tumor. Estadificación (TNM), localización
originaria del tumor.
• Datos del tratamiento. Técnica quirúrgica empleada,
disección cervical, radioterapia previa.
• Datos del paciente. Edad y sexo, proteínas totales,
hemoglobina, presencia de DM o cardiopatía.
• Datos de la evolución. Cierre con medidas conservadoras o mediante cirugía, infección postquirúrgica, duración del postoperatorio (desde la intervención hasta el alta
hospitalaria), días desde la intervención hasta la aparición
de la fístula, días desde la aparición de la fístula hasta el alta hospitalaria.
La decisión de intervenir quirúrgicamente se tomó en
todos los casos en sesión clínica, atendiendo a criterios comunes a todos los pacientes a lo largo del período del estudio, y que dependieron del tamaño original de la fístula,
y sobre todo de su falta de progresión hacia el cierre con
medidas conservadoras. La decisión del alta hospitalaria
se tomó tras la instauración de una correcta alimentación
oral.
Análisis estadístico
Empleando las variables arriba indicadas, se realizaron
diversas comparaciones cuyos resultados se detallarán más
adelante, y cuya significación estadística se estudió mediante los siguientes test:
• Test de Kolmogorov (de bondad de ajuste a la normal)
• U de Mann-Whitney (para comparación de 2 medias)
• Prueba exacta de Fisher (para comparación de 2 proporciones)
• Método de Kaplan-Meier (curvas de probabilidad
con casos censurados)
A pesar de que las pruebas de bondad de ajuste no
descartaron la distribución normal de las variables a estudio, el tamaño muestral aconseja el empleo de test no paramétricos para la comparación de medias, y de la prueba
exacta de Fisher (más conservadora que el CHI cuadrado)
para comparar las proporciones.
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SOPORTE NUTRICIONAL TRAS LARINGECTOMÍA
RESULTADOS
En la tabla 1 se resumen los resultados obtenidos para
cada uno de los grupos.
El 100% de los pacientes estudiados eran varones, con
una edad comprendida entre los 42 y los 77 años (media 65
años). Respecto a las enfermedades intercurrentes sólo uno
de los pacientes estudiados (3,1%) manifestó antecedentes
personales de diabetes mellitus, y 5 pacientes (15,6%) padecían cardiopatías de distinto tipo, 3 en el grupo estudio y 2
en el grupo control.
Se emplearon la bioquímica y el hemograma del preoperatorio para obtener los parámetros analíticos comparados (el valor de las proteínas totales y de la hemoglobina),
como índices de dos de los factores clásicamente implicados en el desarrollo de fístulas faringocutáneas (la anemia y
el déficit nutricional proteico). Como se puede ver en la tabla 1, las medias de ambos parámetros en los dos grupos
fueron muy similares: 13,57 y 13,9 g/dl para la hemoglobina en el grupo estudio y control respectivamente. 6,69 y
6,94 g/dl para las proteínas.
En todos los casos el diagnóstico anatomopatológico
fue carcinoma epidermoide. Los datos de extensión local
(T), regional (N) y de localización se expresan en la tabla 2,
para cada uno de los dos grupos del estudio. No se encontraron metástasis a distancia (M) en el estudio preoperatorio en ningún caso.
En cuanto a los tratamientos empleados, 4 pacientes (2
de cada grupo) habían sido tratados con radioterapia previamente a la cirugía. En 30 pacientes (93,75%) se realizó
una laringectomía total, con o sin vaciamiento, mientras
que en los otros dos pacientes se habían empleado técnicas
parciales (1 hemilaringectomía y 1 laringectomía supraglóti-
ca). Se realizó faringectomía parcial en 3 casos (2 del grupo
estudio y 1 del control). En 24 pacientes (75%), de los cuales
11 pertenecían al grupo estudio y 13 al control, se realizó
disección cervical.
Evolución postoperatoria
Sólo en 6 pacientes (18,8%) fue necesario el cierre quirúrgico de la fístula. Estos 6 pacientes pertenecían al grupo
control, es decir, no hubo que reintervenir a ningún paciente
del grupo estudio. Estas diferencias fueron estadísticamente
significativas (p = 0,024 para la prueba exacta de Fisher bilateral). En la tabla 3 se resumen los datos de estos 6 pacientes.
No se encontraron diferencias significativas entre los
pacientes reintervenidos y los que cerraron con medidas
conservadoras para ninguno de los parámetros indicados
con anterioridad (predisponentes para la aparición de fístulas), pero sí en cuanto a la duración del postoperatorio, que
fue de 89 días de media en los 6 pacientes reintervenidos, y
de 35,58 días en los que cerraron con vendajes.
Duración del postoperatorio
En todos los casos se procedió al alta hospitalaria una
vez establecida la alimentación oral satisfactoriamente, siguiendo los mismos criterios para todos los pacientes a lo
largo del período del estudio. Como se puede ver en la figura 1 existen diferencias importantes para esta variable entre
los dos grupos. Estas diferencias (estadísticamente significativas con una p = 0,03 para el test de U de Mann Whitney),
se deben en gran medida a los pacientes que fueron reintervenidos, puesto que, sin éstos, la media de días de postopeTabla 2: Datos de extensión y localización tumoral
Tabla 1: Descripción de los grupos del estudio
N
Grupo
Grupo
Total
Estudio (%)
Control (%)
(%)
14
18
32
Grupo
Grupo
Total
Estudio (n)
Control (n)
(n)
Extensión Local
T1
0
1
1
Edad Media
62,71
66,78
65
T2
4
3
7
Infección
42,9
27,8
34,4
T3
9
10
19
1
4
5
13,57
13,9
13,76
6,69
6,94
6,83
T4
Datos Analíticos
Hemoglobina
Proteínas Totales
Tratamientos Empleados
Extensión Regional
N0
6
10
16
N1
2
4
6
Disección Cervical
78,6
72,2
75
N2
6
2
8
Radioterapia Previa
14,3
11,1
12,5
N3
0
2
2
Vendajes
100
66,7
81,3
Glotis
2
4
6
0
33,3
18,7
Hipofaringe
4
5
9
Multicéntrico
1
0
1
Localización Tumoral
Evolución
Cierre Quirúrgico
Días de Postoperatorio
Pre-fístula
7
8
7,56
Subglotis
0
2
2
Post-fístula
21,14
51,22
38,06
Supraglotis
4
3
7
Estancia Postoperatoria
28,14
59,17
45,59
Transglótico
3
4
7
27
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G. TRINIDAD RUIZ ET AL.
Tabla 3: Pacientes reintervenidos
Nutrición
N
N
N
N
N
N
Enf. Sistémica
N
N
N
N
N
IAM
Hb
12,6
14,2
11,8
11,9
16
10,5
Prot. Totales
7,2
7,2
7
7
7,3
7
Edad
61
70
70
74
47
77
Radioterapia
N
N
N
N
N
N
Infección
N
N
N
S
N
N
TNM
T1N0M0
T3N0M0
T3N3M0
T2N1M0
T3N0M0
T3N0M0
Localización
Glotis
Subglotis
Transglótico
Hipofaringe
Glotis
Glotis
Disección cervical
N
N
S
S
S
S
Días postoperatorio
26
47
108
183
57
113
Días postfístula
21
41
98
181
42
107
Días prefístula
5
6
10
2
16
6
ratorio del grupo control baja de 59,17 días a 44,25. La media de postoperatorio en el grupo estudio fue de 28,14 días,
con lo que el ahorro estimado de estancias hospitalarias fue
de 434,42 días para los 14 pacientes del grupo de nutrición
controlada en los 3 años que duró el estudio.
La media de días desde la intervención hasta la aparición de la fístula fue similar (7 en el grupo estudio y 8 en el
control).
Si empleamos el método de Kaplan-Meier tomando como casos censurados aquellos pacientes que requieren reintervención, vemos cómo (figura 2) las curvas de probabilidad de cierre no quirúrgico son claramente distintas, de tal
forma que, aproximadamente al mes de la aparición de la
fístula, esta probabilidad es el doble para los pacientes del
grupo estudio.
una de las causas de reintervención más importantes, alargando y dificultando la evolución postquirúrgica de estos
pacientes1,5. Si bien se discuten diversos factores que pueden
intervenir en el desarrollo de esta eventualidad, hasta el
momento no se ha demostrado ninguna forma de disminuir
su incidencia, puesto que la mayoría de los determinantes
para su aparición son no modificables (disección cervical,
radioterapia previa, enfermedades intercurrentes).
El tratamiento de las fístulas faringocutáneas implica en la
mayoría de los casos únicamente medidas conservadoras del tipo de vendajes compresivos y curas locales, pero se admite que
en un 15-30% de los casos es preciso el cierre quirúrgico2,3.
Factores predisponentes
En numerosos estudios se ha determinado una serie de
factores que pueden influir en la aparición de fístulas faringocutáneas2-8, e incluso modificar su evolución en algunos
DISCUSIÓN
La fístula farigocutánea es todavía la complicación
más frecuente en el postoperatorio de la laringectomía, y
Método de Kaplan Meier
Probabilidad
de cierre 100
90
59,17
60
80
70
50
60
50
40
30
28,14
40
ESTUDIO
CONTROL
30
20
20
10
0
10
0
0
20
Control
40
60
80
Días
Estudio
Días de postoperatorio
Figura 1. Duración media del postoperatorio.
28
Figura 2. Curvas de probabilidad de cierre no quirúrgico.
100
120
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SOPORTE NUTRICIONAL TRAS LARINGECTOMÍA
casos, como la presencia de enfermedades sistémicas concomitantes (cardiopatías, diabetes, anemia), el déficit nutricional, y sobre todo la realización de vaciamiento cervical y/o
faringectomía parcial junto con la laringectomía, y el tratamiento previo con radioterapia.
En nuestro estudio observamos que la mayoría de los
pacientes habían sido sometidos a vaciamiento cervical
(75%), un 12,5% se habían tratado con radioterapia previamente, y en un 6,25% se había realizado faringectomía parcial. Sin embargo no encontramos relación entre estos parámetros desfavorables y la necesidad de reintervención.
Lo mismo ocurrió con los datos de extensión y localización tumoral, la edad y los valores medios de proteínas
totales y hemoglobina, pero sí se observó una tendencia (no
significativa) en el grupo de los reintervenidos a un valor
de hemoglobina menor (12,8 g/dl frente a 13,9 g/dl de los
no reintervenidos).
Respecto a la presencia de infección postoperatoria, no
se encontró relación con la necesidad de reintervención, pero sí es destacable el hecho de que el 100% de los pacientes
laringectomizados en nuestro servicio durante el período
estudiado que la sufrieron, desarrollaron fístulas con posterioridad.
Por tanto no observamos en este estudio una relación
significativa entre los factores predisponentes para la aparición de fístula faringocutánea y la necesidad de reintervención posterior.
Sin embargo, si comparamos la duración del postoperatorio de los pacientes con algún factor predisponente con
la de aquellos sin ninguno, observamos una diferencia clara
aunque no significativa para los test no paramétricos, con
una media de 49,77 días para el grupo de pacientes predispuestos, y de 27,5 días para los no predispuestos. Si analizamos cada factor por separado (tabla 4), encontramos también una mayor duración del postoperatorio en los
pacientes con infección postoperatoria, en los que habían sido tratados con radioterapia previamente (coincidiendo con
otros estudios2), y en los que se habían sometido a disección
cervical durante la cirugía. Del mismo modo estas diferencias no fueron significativas para los test no paramétricos, a
excepción de la encontrada para los pacientes a los que se
les realizó disección cervical (p = 0,02 para el test U de
Mann-Whitney).
Influencia de la nutrición enteral controlada en la evolución
En diversos estudios se ha valorado la influencia del
inicio de la nutrición oral9-14 o incluso de la vía de administración de la nutrición11 en la aparición de fístulas, y en general no se ha encontrado motivo para retrasarla hasta los
7-10 días postoperatorios, que es la práctica habitual en
nuestro medio. Sin embargo no se ha estudiado aún si el tipo de nutrición empleado tiene algún papel en el desarrollo
y en la evolución de las fístulas faringocutáneas.
Es bien conocida la influencia positiva de una correcta
nutrición en el postoperatorio de cualquier cirugía15,17, pues-
Tabla 4: Duración del postoperatorio según factores
predisponentes
Días postoperatorios
n
Faringectomía parcial
3
Sí
45
No
45,66
Radioterapia
4
Sí
53,5
No
44,46
Disección cervical
24
Sí
51,92
No
26,63
Infección
11
Sí
54,18
No
41,1
Enfermedad intercurrente
6
Sí
44,67
No
45,81
Algún factor predisponente
26
Sí
49,77
No
27,5
to que en esta situación la demanda energética y proteica
del organismo en recuperación está aumentada. Sin embargo aún más importante es esta nutrición en los casos de déficit o de riesgo de déficit nutricional, como los que se dan
en cualquier paciente oncológico15,18,19 o con alteraciones digestivas, situaciones que se concitan en los individuos sometidos a laringectomía por neoplasia de las vías aerodigestivas superiores15-21.
En estos pacientes se suman dos circunstancias adversas15, por un lado la presencia de una alteración común a
las enfermedades neoplásicas que lleva a un metabolismo
ineficaz de los hidratos de carbono, una depleción lipídica
progresiva y un catabolismo proteico acelerado y, por otro,
la existencia de un trastorno mecánico que obstaculiza la
ingesta de alimentos. Esta situación, agravada por los defectos nutricionales habitualmente observados en los pacientes oncológicos de cabeza y cuello producidos por sus
hábitos alimenticios frecuentemente incorrectos, desemboca
en una verdadera crisis metabólica en el momento de la cirugía, que introduce en un escenario ya muy alterado una
importante sobredemanda energética y anabólica necesaria
para la reparación de los daños causados.
Durante los 3 años de duración de este estudio fue necesaria la reintervención de 6 pacientes (18,75%), lo que
arroja un valor similar al encontrado por otros autores2,3,
pero ninguno de ellos se encontraba en el grupo estudio
(nutrición enteral controlada).
La proporción de reintervenciones depende en gran
medida de los criterios empleados en la valoración de estos
pacientes, puesto que, mientras algunos autores postulan la
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conveniencia de una reintervención precoz3, otros consideran mejor opción el empleo de medidas conservadoras2,4,
útiles en la mayoría de los casos. En nuestro caso la decisión de reintervenir se toma de manera conjunta en sesión
clínica, y por tanto la uniformidad de criterios para todos
los pacientes está asegurada.
En cuanto a los grupos del estudio, comprobamos que
eran similares para todas las variables estudiadas excepto
para la definitoria de los mismos (el tipo de nutrición empleado), y observamos unas diferencias estadísticamente
significativas tanto en la necesidad de cierre quirúrgico como en la duración media del postoperatorio, que demuestran una clara mejoría de la evolución en los pacientes del
grupo estudio.
Estas diferencias se debieron sobre todo a la necesidad
de reintervención, que alargó considerablemente el postoperatorio de los pacientes que la requirieron.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
CONCLUSIONES
8.
En este estudio pretendíamos dos objetivos expuestos
con anterioridad: determinar si los factores predisponentes
son también pronósticos en la evolución de las fístulas faringocutáneas, y valorar la influencia de la nutrición suplementaria controlada por el endocrinólogo en dicha evolución.
Respecto al primer objetivo, no constatamos diferencias significativas en el grupo de los reintervenidos, pero sí
en lo que se refiere a la duración media del postoperatorio
en los pacientes que sufrieron infección postoperatoria, y de
aquellos sometidos a radioterapia previa o a disección cervical, siendo las diferencias encontradas para esta última
variable estadísticamente significativas.
Respecto al segundo objetivo, observamos una reducción importante (media de 31 días) y estadísticamente significativa de la duración del postoperatorio hasta el alta
hospitalaria, y de la necesidad de reintervención (0% en el
grupo estudio), y por tanto concluimos que la nutrición enteral controlada mejora la evolución de los pacientes con
fístula faringocutánea.
Los datos obtenidos en este trabajo permiten establecer
una nueva hipótesis para futuros estudios, en los que deberá valorarse la utilidad de esta nutrición para reducir la incidencia de fístulas faringocutáneas cuando se emplea en el
preoperatorio de los pacientes que van a someterse a laringectomía.
9.
Referencias
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30
10.
11.
12.
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14.
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