Tumor neuroepitelial disembrioplásico: una causa de

Tumor neuroepitelial disembrioplásico: una causa de epilepsia curable
quirúrgicamente
1. Vaquero; M. Zurita; S. Coca; S. Oya y F. de Prado.
Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Clínica Puerta de Hierro, Universidad Autónoma; Departamento de Biología Celular,
Facultad de Medicina de la Universidad Complutense y Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario del Ejército del Aire.
Madrid.
Resumen
nit)' of DNT and their character of epileptogenic lesioils surgically curable. On the other hand, our pathological study suggests the neuronal nature of DNT and
their reclassification as «dysembryoplastic neurocytomas» is proposed.
Los llamados «Tumores neuroepiteliales disembrioplásicos» (TND) fueron individualizados en 1988
por Daumas-Duport y cols. Clínicamente se manifiesDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquie
tan por una historia de larga evolución consistente en
crisis epilépticas rebeldes al tratamiento médico. AnaKEY WüRDS: Dysembryoplastic neuroepithelial tumor.
Neurocytoma. Epilepsy. Brain tumor.
tomopatológicamente sus células predominantes son
de pequeño tamaño, con aspecto similar, desde el punto de vista de la microscopía óptica, al de las células de
Introducción
oligodendroglía, y se asocian a alteraciones neuronales,
con desorganización de la corteza cerebral. En la presente publicación se aportan 2 nuevos casos de TND y
En 1988, Daumas-Duport y cols. 2, tras revisar los hase revisan los aspectos anatomoclínicos de esta entidad.
llazgos anatomopatológicos correspondientes a las lesiones corticales extirpadas en una serie de 39 pacientes jóNuestros hallazgos confirman observaciones previas
venes con crisis epilépticas rebeldes al tratamiento médien el sentido de que estas neoplasias son biológicamenco, describen una nueva entidad anatomoclínica bajo la
te benignas y constituyen básicamente lesiones epilepdenominación de «Tumor neuroepitelial disembrioplásitogénicas susceptibles de ser tratadas quirúrgicamente
co» (TND). Dicha entidad ha sido incluida recientemente
con magníficos resultados. Por otra parte, el estudio
en la clasificación de tumores cerebrales de la üMS9 y
anatomopatológico realizado en nuestros casos dedesde el punto de vista clínico, sus principales característimuestra la naturaleza neuronal de estos tumores, lo
cas vienen definidas por el hecho de que los pacientes
que unido a observaciones recogidas en la literatura,
suelen ser adolescentes o adultos jóvenes, presentando
nos lleva a sugerir que los llamados «tumores neuroesiempre una larga historia de crisis epilépticas rebeldes al
piteliales disembrioplásicos» deberían ser reclasificatratamiento médico. Las técnicas de diagnóstico por imados como «neurocitomas disembrioplásicos».
gen muestran lesiones corticales supratentoriales, de aspecto tumoral, que suelen afectar al lóbulo temporal, o en
PALABRAS CLAVE: Tumor neuroepitelial disembriomenor medida, al lóbulo frontal. Estas lesiones adoptan
plásico. Neurocitoma. Epilepsia. TumoT cerebral.
por lo general una morfología nodular, sin edema adyacente, presentan a veces un componente quístico o calcifiSummary
caciones y con frecuencia deforman el cráneo adyacente,
lo que traduce tanto su cronicidad como su carácter exThe so-called dysembryoplastic neuroepithelial tupansivo. El estudio histológico muestra la existencia de
mors (DNT) were described by Daumas-Duport el al.
nódulos intracorticales compuestos por células de aspecto
in 1988, as a clinico-pathological entity. These tumors
neuronal y por otras, de menor tamaño, generalmente incause chronic medically intractable seizures, and the
terpretadas
como de tipo oligodendroglial. En algunos de
main constituent cells show features of oligodendrocylos
nódulos
se aprecian células de aspecto astrocitario, y
tes when they were studied by optical microscopy. The
una
estructura
histológica similar a la que se observa en
association with neuronal atypias and cortical dysplalos
astrocitomas
cerebelosos infantiles. Un detalle caractesia is a frequent finding. In the present report we desrístico
es
la
presencia
de gran cantidad de mucopolisacáricribe two cases of DNT and the clinical and pathologidos
ácidos
en
los
nódulos,
lo que hace que muchas veces
cal features of this entity are revised. Our present rese
aprecien
células
de
aspecto
neuronal flotando en una
sults agree with previous reports showing the benig19
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Neurocirugía
Fig
2.-para
Detalle
del campo
quirúrgico
durante
la extirpaDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 17/11/2016. Copia
uso personal,
se prohíbe
la transmisión
de este documento
por cualquie
ción de la lesión en el caso l. Se aprecia una circunvolución
claramente engrosada que protruía a través de la duramadre
y erosionaba el cráneo adyacente.
Fig 1.- Imagen de Resonancia magnética correspondiente al caso l. Lesión nodular, hiperintensa en fase T2 y que
produce una expansión hacia la superficie de la corteza cerebral.
matriz mucoide, lo que ha llegado a ser uno de los detalles
más característicos para establecer el diagnóstico. En la
vecindad de estas lesiones la corteza cerebral suele mostrar una desorganización de los elementos neuronales, lo
que apoya la naturaleza en cierto modo displásica de esta
entidad. Como denominador común en los casos descritos,
la extirpación quirúrgica consigue suprimir o reducir considerablemente las crisis epilépticas y nunca se ha constatado recidiva tumoral, aun en los casos de extirpación subtotal.
En el momento actual la experiencia acerca de los
TND es relativamente escasa, ya que en las series más numerosas se repiten casos procedentes del Hospital Sainte
Fig. 3.- Imágenes de Resonancia magnética (Ti) correspondientes al caso 2. Se observa la expansión tumoral (*), con afectación del hueso adyacente.
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Fig. 4.- Aspectos anatomopatológicos de los casos estudiados. A: Aspecto desorganizado de las capas neuronales en la corteza cerebral resecada correspondiente al caso l. HE. X 100. B: Aspecto de uno de los nódulos tumorales intracorticales correspondientes a la corteza resecada en el caso l. Destaca una población de células pequeñas, inmersas en una matriz mucoide.
HE. X 200. C: Neuronas corticales, de aspecto displásico, «flotando» en microquistes (flecha). Corresponden a un nódulo cortical del caso 2. HE. X 400. D: Detalle de las células que constituyen el principal componente celular de los nódulos tumorales,
mostrando su tendencia a la disposición perivascular (caso 1). HE. X 400. E: Nódulo de células tumorales en la región corticosubcortical en el caso 2. HE. X 200.
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Fig. 5.- Nódulo tumoral correspondiente al caso l. A: Se aprecian las células pequeñas, de núcleo redondeado, inmersas en
una matriz mucoide; H.E., X 200. B: Demostración inmunohistoquímica de PGA, mostrando positividad sobre astrocitos reactivos inmersos en la matriz del nódulo tumoral. X 100. C: lntensa positividad a la sinaptofisina sobre células tumorales y sobre la
trama fibrilar; X 200. D: Positividad a la sinaptofisina sobre células tumorales en uno de los nódulos del tumor. X 200.
Anne de París y de la Clínica Mayo, ya recogidos por Dumas-Duport y cols., en 1988, y que han sido estud~ados
desde diversos aspectos anatomopatológicos 2.6 • A pesfu- de
ello, una revisión de la literatura desde la primera descripción de estos tumores permite afirmar que se han diagnosticado como tales más de un centenar de casos diferentes,
lo que ha permitido individualizar esta entidad desde el
punto de vista anatomoc1ínico l •4• 6-8• 10-17. La aportación de
dos nuevos casos de TND, intervenidos quirúrgicamente
22
con la finalidad de control de crisis epilépticas, constituye
el objetivo de la presente publicación.
Casos clínicos
Caso 1.- A.L.e. Paciente varón de 29 años, con crisis
parciales motoras, a veces secundariamente generalizadas,
y crisis versivas, desde la edad de 9 años. En el momento
de ser remitido a nuestro Servicio para valoración quirúr-
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gica, se considera que las crisis son de difícil control farmacológico, y se manifiestan con una frecuencia de 2-3 al
día. El estudio EEG mostraba signos de sufrimiento distribuidos por hemisferio derecho, con predominio frontal y
temporal. En RM se había apreciado, en localización prerolándica derecha, una lesión cortical, de morfología giriforme, hipointensa en TI e hiperintensa en T2, con captación de contraste paramagnético y deformación del hueso
adyacente (Fig. 1). Con el diagnóstico de posible astrocitoma de bajo grado o de hamartoma cortical, se procedió a
la extirpación quirúrgica de dicha lesión, apreciándose en
el acto quirúrgico que correspondía a una circunvolución
patológicamente engrosada en cuyo interior estaba englobado un nódulo de aspecto tumoral (Fig. 2). Seis meses
después el paciente está asintomático y refiere que tan solo ha tenido una crisis parcial a lo largo de este tiempo.
de los nódulos tumorales del caso 1 se observaron microcalcificaciones en el seno de un estroma laxo en el que
existían células pequeñas de aspecto oligodendroglial y
astrocitos reactivos. Estos hallazgos permitieron establecer en los dos casos un diagnóstico anatomopatológico
deTND.
Desde el punto de vista de las técnicas inmunohistoquímicas, en ambos casos se pudo constatar intensa positividad a la sinaptofisina sobre las células pequeñas, de aspecto oligodendroglial que constituían la población celular más numerosa de los nódulos tumorales, existiendo
t?-mbién positividad, aunque en menor grado, sobre neuronas correspondientes a los nódulos más superficiales de la
corteza y que se mostraban como inmersas en la matriz
mucoide característica de los nódulos del tumor. La proteína gliofibrilar fue positiva sobre astrocitos de la sustancia
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blanca subcortical y sobre células de los nódulos tumorales que fueron interpretadas morfológicamente como asCaso 2.- J.R.M. Varón de 29 años, con crisis parciales
motoras, secundariamente generalizadas, desde la edad de
trocitos reactivos. La proteína NB-S4 permitió detectar en
los 12 años y con una frecuencia aproximada de un episoel caso 1 una débil positividad sobre algunas células pequeñas presentes en uno de los nódulos tumorales.
dio semanal. Las crisis no se controlan con tratamiento
farmacológico, y se nos envía al paciente para valoración
Los estudios de microscopía electrónica se centraron
quirúrgica tras haberse detectado en RM una lesión cortien la identificación de las células de aspecto oligodendroglial, apreciándose que dichas células mostraban un núcal, a nivel froQtoparietal izquierdo. La lesión mostraba
hiposeñal en TI e hiperseñal en T2, no presentaba refuercleo redondeado y un citoplasma escaso, con un aparato
zo tras la administración de contraste paramagnético y
de Golgi y un retículo endoplásmico moderadamente desarrollado. Tanto en el citoplasma celular como en las
producía un claro abombamiento sobre el hueso adyacente
(Fig. 3). Fue intervenido quirúrgicamente, siendo el asprolongaciones se observaron ocasionalmente microtúbulos y gránulos electrodensos con un diámetro aproximado
pecto macroscópico de la lesión superponible al descrito
de SO nm. Junto a estas células se identificaban otras de
en el caso anterior. Seis meses después de la cirugía, el
mayor tamaño, con clara morfología neuronal.
paciente está totalmente asintomático y no ha vuelto a presentar ninguna crisis a lo largo de este tiempo.
Discusión
Hallazgos anatomopatológicos
Nuestros dos casos corresponden a pacientes jóvenes,
con una historia de larga evolución de crisis epilépticas reEn ambos casos, la corteza cerebral resecada fue estubeldes al tratamiento médico, y cumplen los criterios clídiada histológicamente, utilizando tanto técnicas convennicos y anatomopatológicos que han sido aceptados precionales (hematoxilina-eosina y PAS) como técnicas inviamente para establecer un diagnóstico de tumor neuroemunohistoquímicas (proteína gliofibrilar, sinaptofisina,
proteína NB-S4) y de microscopía electrónica. Aspectos
pitelial disembrioplásico.
característicos de estos estudios se muestran en las FiguDatos clínicos
ras 4,5 Y 6.
Las circunvoluciones extirpadas estaban constituidas
Una revisión de la literatura muestra que los casos de
por una corteza cerebral displásica, con desorganización
TND previamente descritos, al igual que los nuestros,
de capas neuronales y gliosis, destacando la presencia de
presentan una historia de crisis epilépticas que se inicianódulos de células de pequeño tamaño, con apariencia
ron en la infancia (hacia los 9 años, como mediay 16. La
oligodendroglial, frecuentemente dispuestas en torno a
Figura 7 muestra la distribución por edades, en el molos vasos sanguíneos y coexistiendo con células de mamento de la cirugía, de 46 pacientes recogidos a partir de
yor tamaño, de morfología claramente neuronal. En las
diversas series, incluyendo los dos casos propios. Es obzonas más superiores de la corteza se apreciaban áreas
vio que se trata de un tumor propio de adolescentes y
con aspecto microquístico y contenido mucoide, PAS +,
adultos jóvenes, aunque se han descrito casos diagnostisiendo frecuente la observación de neuronas que parecían
cados en pacientes adultos e incluso de edad avanzada,
estar «flotando» en estos espacios microquísticos. En uno
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Neurocirugía
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18
46 CASOS
16
CIJ
12
O
~
O
8
w
e
O
a::
w
4
::E
::;)
z
o+----...u¿.u,
051015'20253035
EDAD
Fig. 6.- Detalle al microscopio electrónico, de las células de apariencia
oligodendroglial que constituyen el princiFig. 7.- Representación gráfica de la distribución por
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pal componente del tumor. Se observan gránulos electrodenedades, en el momento de ser sometidos a cirugía, de 46 casos en el citoplasma y en las prolongaciones. X 12.000.
sos de tumor neuroectodérmico disembrioplásico recogidos
en la literatura. Se observa un claro predominio entre la segunda
y tercera décadas de la vida.
como el caso descrito por Leung y cols. 12 , con 50 años; el
de Sato y cols. 17 , con 55 años; o el de Gottschalk y cols. 3,
en fase TI, hiperseñal en fase T2 y captación de contraste
que fue diagnosticado a los 75 años, con una historia de
aproximadamente en el 50% de los casos 10, 11, 16. Un hecho
crisis convulsivas durante más de 60 años. En cuanto al
2
a destacar es el abombamiento del hueso craneal adyacensexo, ya en la serie original de Daumas-Duport , con 39
te, interpretado como consecuencia de un efecto expansicasos, se señala un predominio masculino (23/16), lo que
vo de lenta evolución, hallazgo recogido en nuestros dos
también se recoge en otras series, como la de Koeller y
pacientes y en un alto porcentaje de los casos previamente
Dillon lo (5/1). Nuestros casos, ambos varones, con 29
publicados 2 •
años en el momento de la cirugíl;l e inicio de síntomas a
los 9 y 12 años, respectivamente, vienen a confirmar esCurso evolutivo y pronóstico
tas apreciaciones.
Por lo general, la ausencia de un claro síndrome de hiEn todas las descripciones previas acerca de estas lepertensión intracraneal parece ser la norma y la sintomatosiones, se acepta que la extirpación quirúrgica consigue un
logía consiste únicamente en crisis epilépticas, casi siemmagnífico resultado funcional, logrando la desaparición
pre en forma de crisis parciales complejas y de difícil conde las crisis o una reducción significativa de las mismas.
trol farmacológico. A pesar de ello, en algunos casos se ha
Por otra parte, en cuanto al pronóstico biológico de la leseñalado la presencia de cefaleas e incluso se ha observasión en sí, también se acepta que aun en el caso de extirdo edema de papila en el examen del fondo de oj 0 2. En un
paciones incompletas, no existe nunca recidiva o transforcaso, publicado por Sato y cols. 17 , el tumor se asociaba a
mación hacia formas tumorales malignas, por lo que cabe
un cuadro psicótico.
aceptar que estas lesiones se comportan biológicamente
En cuanto a los datos de diagnóstico por imagen, genecomo hamartomas más que como auténticos tumores y no
ralmente los hallazgos de TAC en estas lesiones consisten
existe ninguna indicación para la administración de quien masas hipodensas que no suelen captar contraste (sólo
mioterapia o radioterapia tras la cirugía. No obstante, en
el 10% de los casos en la serie original de Daumas y cols.
algunos casos se han descrito mitosis y células con positimostraron áreas de refuerzo focal) y que pueden mostrar
vidad a los antígenos de proliferación celular, lo que suhiperdensidades correspondientes a zonas de microcalcifigiere la conveniencia de un control evolutivo l6 •
cación2 • La técnica de elección para el diagnóstico consiste en la Resonancia magnética y en ella, nuestros dos caDatos anatomopatológicos
sos presentaban lesiones corticales nodulares, hipointensas en TI e hiperintensas en T2, con refuerzo tras la admiAunque desde el punto de vista morfológico esta entinistración de contraste paramagnético en uno de los padad parece razonablemente definida, y se caracteriza por
cientes. Este patrón es similar al descrito en observaciones
la asociación de áreas de displasia cortical y nódulos tuprevias acerca de estos tumores, que muestran hiposeñal
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morales con carácter expansivo, creemos que aún existen
adecuada que la de «tumores neuroepiteliales disembrioserias dudas acerca de la exacta naturaleza de los elemenplásicos», ya que esta denominación permitiría expresar
tos neoplásicos, habiéndose planteado por algunos autores
no sólo el carácter disembrioplásico del tumor, sino también la exacta naturaleza de las células neoplásicas.
su posible naturaleza neuronal, lo que llevaría a incluir estos tumores junto con lo neurocitomas centrales '2 , interpretación que parece lógica a la vista de nuestros propios
Bibliografía
hallazgos anatomopatológicos. De hecho, las células predominantes en los TND son de pequeño tamaño, con una
1. Daumas-Duport, C.: Dysembryoplastic neuroepithelial
morfología que recuerda a las células de oligodendroglía,
tumours. Brain Pathol1993; 3: 283-295.
pero cuyo estudio inmunohistoquímico (intensa positivi2. Daumas-Duport, C., Scheitauer, B.W., Chodkiewicz,
dad a la sinaptofisina) y ultraestructural (signos de difeJ.P., Laws, E.R.Jr., Vedrenne, C.: Dysembryop1astic neuroerenciación neuronal) permite establecer su naturaleza neupithelia1 tumor: A surgica1 curable tumor of young patients
roblástica. Además, a favor de esta interpretación estaría
with intractable partia1 seizures. Report of thirty-nine cases.
el hallazgo en uno de nuestros casos de células marcadas
Neurosurgery 1988; 23: 545-556.
para la proteína NB-84, un marcador de células neuroblás3. Gottscha1k, J., Korves, M., Skotzek-Konrad, B., Goebe1, S., Cervós-Navarro, J.: Dysembryoplastic neuroepithelial
ticas indiferenciadas cuya presencia hemos podido demosDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquie
micro-tumor in a 75-year-old patient with long-standing epitrar recientemente en tumores cerebrales experimentales
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constituidos histológicamente por células pequeñas, re4. Hashizume, K., Tanaka, T., Daita, G., et al.: Clinicodondeadas, muy similares a las que constituyen el elemenpathological features of dysembryoplastic neuroepithe1ia1 tuto predominante de los TND y que, sin embargo, muestran
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inmunohistoquímica y ultraestructuralmente, signos de di743-748.
ferenciación neuroblástica l9 • Por otra parte, es bien cono5. Hassoun, J., Gambarelli, D., Griso1i, F., et al.: Central
cido, desde la individualización por Hassoun y cols. 5, en
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tos tumores, a pesar de su naturaleza neuronal, muestran
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Berg, S.R.: Dysembryoplastic neuroepithelial tumor (DNT):
presentan las células que constituyen los oligodendroglioAn immunohistochemical and ultrastructural study. J Neuromas l8 • Teniendo en cuenta estos datos, creemos que los
path Exp Neuro11994; 53: 184-195.
llamados «tumores neuroectodérmicos disembrioplásicos»
7. Honavar, M., Ansari, S., Janota, 1., Po1key, C.E.: Dypueden ser considerados como auténticos neurocitomas
sembryoplastic neuroepithelial tumour. Neuropathol. Appl
centrales, desarrollados a expensas de células de naturaleNeurobio1l991; 17: 242-243.
za neuroblástica pertenecientes a la capa germinal subpial.
8. Kirkpatrick, P.J., Honavar, M., Janota, l., Polkey, C.E.:
Esta opinión se basa en el hecho de que el elemento celuControl of temporal lobe epilepsy following en block resection of low-grade tumors. J Neurosurg 1993; 78: 19-25.
lar predominante en estos tumores muestra una clara dife9. Kleihues, P., Burger, P.C., Scheithauer, B.W.: Histo10renciación neurocítica, tanto desde el punto de vista inmugical Typing of Tumors of the Central Nervous System, ed.
nohistoquímico como ultraestructural, y aunque existan en
2. Wien. Springer-Verlag. 1991.
los nódulos tumorales células de naturaleza astrocitaria,
10. Koeller, K.K., Dillon, W.P.: Dysembryoplastic neuroestas células deben ser interpretadas, al igual que ocurre
epithelial tumors: MR appearance. AJNR 1992; 13: 1319en los neurocitomas intraventriculares, como astrocitos re1325.
activos atrapados en el tumor. Es cierto, sin embargo, que
11. Kuroiwa, T., Kishikawa, T., Kato, A., Veno, M., Kulos TND muestran unas ciertas peculiaridades anatomopado, S., Tabuchi, K.: Dysembryop1astic neuroepithelial tutológicas, como son la presencia de una matriz mucoide
mors: MR findings. J Comput Assist Tomogr 1994; 18: 352característica, disposición nodular intracortical de las le356.
siones, y la existencia de una displasia cortical asociada.
12. Leung, S.Y., Gwi, E., Ng, H.K., Yam, K.Y.: DyTodo ello nos debería llevar, en nuestra opinión, a consisembryop1astic neuroepithelia1 tumor. A tumor with small
derar estas neoplasias como un subtipo dentro de los neuneuronal cells resembling 01igodendrog1ioma. Am J Surg
rocitomas centrales, ocupando las células tumorales un luPathol1994; 18: 604-614.
gar intermedio de diferenciación entre los típicos neuroci13. Morris, RH., Estes, M.L., Gi1more, R., Van Ness,
tomas y los gangliocitomas. Teniendo en cuenta la benigP.C., Bamett, G.H., Tumbull, J.: Chronic intractable epilepsy
nidad biológica de estos tumores, su carácter juvenil y que
as the on1y symptom of primary brain tumor. Epilepsia 1993;
frecuentemente se asocian con una estratificación displási34: 1038-1043.
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ción de «neurocitomas disembrioplásicos» podría ser más
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Tumor neuroepitelial disembrioplásico: una causa de epilepsia curable quirúrgicamente
15. Prayson, KA., Estes, M.L., Morris, H.H.: Coexistence of neoplasia and cortical dysplasia in patients presenting
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Vaquero, J.; Zurita, M.; Coca, S.; Oya, S.; De Prado, F.:
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epilepsía curable quirúrgicamente. Neurocirugía 1996; 7:
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Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquie
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