cancer de mama en mujer portadora de protesis mamaria.

CANCER DE MAMA EN MUJER PORTADORA DE PROTESIS
MAMARIA.
INTRODUCCIÓN:
El cáncer de mama (CM) es el tipo de neoplasia no dermatológica más
frecuente en las mujeres de nuestro país y representa el 25% de todos los
cánceres. Se estima que a lo largo de la vida una de cada nueve mujeres
padecerán esta enfermedad. A pesar de estos datos la incidencia en España
es una de las menores de la Unión Europea: se diagnostican anualmente 70
casos nuevos por cada 100.000 habitantes [1].
De las intervenciones de cirugía estética la mamoplastia de aumento es
la que se realiza con más frecuencia, y además se ha incrementado de forma
espectacular en los últimos años (cinco veces entre 1992 y 2001 en EEUU).
Es por ello que en los próximos años atenderemos cada vez con más
frecuencia a mujeres que, siendo portadoras de una prótesis mamaria,
precisen por su edad cribado del CM o acudan a la consulta por síntomas
mamarios.
Presentamos el caso de una mujer con implante mamario atendida y
diagnosticada en nuestro Servicio, comentando la actitud clínica decidida y
una revisión bibliográfica al respecto.
CASO CLINICO:
La paciente de 59 años, tenía antecedentes familiares de primer y
segundo grado de CM (madre, hermana y abuela) y de cáncer de ovario (una
hermana).
No refería enfermedades médicas de interés. Se sometió a una
mamoplastia de aumento hacía 17 años, con objetivo exclusivamente estético,
portando prótesis de silicona con acceso periareolar y localización
retropectoral.
Había tenido la menarquia a los 17 años con un tipo menstrual regular.
Entre sus antecedentes obstétricos figuraban dos embarazos y partos
normales sin lactancia materna. Fue sometida a histerectomía con doble
anexectomía por miomas uterinos hacía 10 años. Desde entonces realizaba
terapia hormonal sustitutiva (THS) con estrógenos transdémicos, sin controles
clínicos posteriores.
Acudió a consulta por mastodinia bilateral de varios meses de
evolución, sin otros síntomas asociados. A la inspección se objetivaron las
prótesis mamarias y la cicatriz periareolar (figuras 1 y 2), y a la palpación una
zona indurada de 2 cm. de diámetro, mal delimitada, localizada en cuadrante
supero-externo de la mama derecha, clínicamente sugestiva de malignidad.
En la exploración axilar no se palpaban adenopatías.
Figuras 1 y 2. Inspección mamaria de la paciente
Se decidió completar el estudio con la realización de una resonancia
magnética nuclear (RMN), por ser la prueba complementaria utilizada en
nuestro servicio en el control de las pacientes portadoras de prótesis, que
informó de foco de captación patológica de 24 mm. de diámetro, espiculado,
irregular y con curva “captación-tiempo” en meseta y realce precoz (BIRADS
5), localizado en CSE de mama derecha (figuras 3 y 4).
Figuras 3 y 4. Imágenes de RMN.
Ante estos hallazgos se solicitó mamografía (MX) para completar el
estudio, observándose unas mamas densas con prótesis mamarias, y un
grupo de microcalcificaciones, de morfología irregular con aumento de
densidad (BIRADS 4), que coincidían con el área palpable y la imagen
informada en la RMN (figuras 5 y 6).
Figuras 5 y 6. Estudio mamográfico de la paciente.
Con el diagnóstico de nódulo de mama sugestivo de malignidad se
propuso a la paciente la realización de biopsia mamaria derecha con estudio
intraoperatorio y actitud consecuente (nodulectomía con linfadenectomia axilar
y el explante de la prótesis o mastectomía radical).
En todo momento la paciente manifestó su deseo de conservar la
mama y ajustar el tratamiento en lo posible a una intención conservadora.
Se realizó nodulectomía con estudio peroperatorio, informado como:
carcinoma ductal infiltrante de 1,6 cm. de diámetro, con bordes libres y áreas
multifocales de carcinoma lobulillar in situ. Se completó el tratamiento
mediante linfadenectomía axilar derecha y explante de la prótesis con
disección digital del pectoral mayor.
El estudio histológico definitivo informó de un tumor de 2,1 cm. de
diámetro máximo, de tipo ductal infiltrante, grado 2, con componente in situ
asociado en el 20% de la superficie, multifocalidad y márgenes libres.
Linfadenitis reactiva en los 9 ganglios aislados y cápsula de la prótesis libre de
infiltración tumoral. Receptores de estrógenos y progesterona positivos y
Herceptest negativo.
Se informó a la paciente del riesgo de recidiva locorregional y se
propuso completar el tratamiento quirúrgico con mastectomía, que no fue
aceptado por la paciente, procediéndose a realizar el tratamiento oncológico
complementario mediante radioterapia y quimioterapia (taxotere, epirrubicina y
ciclofosfamida).
DISCUSION:
En el CM en mujeres con mamoplastia de aumento, los datos de la
bibliografía proceden de series de casos y descripciones retrospectivas y no
existen estudios prospectivos amplios, por lo que no hay evidencia suficiente
para aconsejar un sólo procedimiento diagnóstico ni terapéutico en este grupo
de mujeres.
Clásicamente se pensaba que los implantes interferían en el
diagnostico del CM, y que la enfermedad en estas mujeres tenía un peor
pronóstico [2, 3]. Las posibles explicaciones para esta hipótesis eran la menor
edad en el momento del diagnostico en estas pacientes, que no están
incluidas en los programas de cribado, la dificultad de la interpretación de la
mamografía y las deformidades tras la cirugía en la exploración clínica.
En los últimos años se han publicado series de casos que ponen de
manifiesto que no hay diferencias en cuanto a los factores pronósticos del CM,
siendo equivalentes el tamaño, el porcentaje de tumores infiltrantes, el tipo
histológico y la invasión linfática en ambos grupos. Sólo se describen
diferencias significativas en el porcentaje de tumores palpables, a favor de las
mujeres con prótesis. Tabla 1 [2, 3].
Handel, N.(2006) Plast Reconstr Surg Skinner KA (2001) Ann Surg Oncol
(1981 y 2004)
(1980 y 1999)
N
edad
Diámetro (mm)
palpables
infiltrantes
NO PRÓTESIS
PRÓTESIS
NO PRÓTESIS
PRÓTESIS
3881
129
2857
99
53,5
46,8
53,6
46,1
23,8
23,2
26,1
30,7
54,4%
75,4%
58,7%
82,8%
67,3%
72,9%
81,8%
72,1%
Tabla 1: Características de los tumores de mama estudiados [2, 3].
En el grupo de mujeres portadoras de prótesis el diagnóstico del CM se
realiza en un 70% de los casos por debajo de los 50 años de edad, y como
media 10,6 años después del implante [2]. Numerosos estudios han
demostrado que el riesgo de CM no está aumentado entre las mujeres con
prótesis respecto a mujeres de la misma edad [4], encontrándose los mismos
factores de riesgo en ambos grupos [5].
En nuestro caso la paciente había sido sometida al implante a los 42
años y la enfermedad se diagnosticó 17 años después, probablemente porque
no estaba incluida en los programas de cribado ni se había sometido a
ninguna exploración mamaria, a pesar de estar en tratamiento con THS y
tener múltiples antecedentes familiares de CM y otras neoplasias
ginecológicas. Posteriormente, cuando se realizó el estudio de extensión, se
solicitó un estudio genético confirmándose el estado de portadora de la
mutación de los genes BRCA1 y BRCA2.
La clínica de CM en las mujeres portadoras de prótesis no difiere de las
mujeres no portadoras, siendo el motivo de consulta más frecuente la
aparición de un nódulo palpable. Nuestra paciente acudió a consulta por
mastodinia bilateral de meses de evolución y es mediante la exploración
cuando se detecta la lesión palpable.
Como se muestra en la figura 7, la posibilidad de diagnosticar un
nódulo palpable en una mujer con prótesis es mayor que en aquellas no
portadoras. Sabemos que la efectividad de la palpación mamaria depende de
algunos factores como la experiencia del profesional, las características de la
masa y el tamaño de la glándula, siendo ésta en las portadoras de prótesis, en
general, de pequeño tamaño. La prótesis adelgaza el parénquima y lo
aproxima a la piel, proporcionando una superficie firme y homogénea que
facilita la palpación [6]. Por ello las lesiones palpables en las mujeres con
implantes son de un tamaño ligeramente menor a las de las mujeres sin
prótesis [2]. El diámetro de la lesión en nuestro caso era de aproximadamente
dos centímetros.
Figura 7. Palpación mamaria en pacientes con y sin prótesis mamaria. [3]
Muchos autores están de acuerdo en el menor valor de la mamografía
como prueba de diagnóstico precoz de CM en las mujeres con prótesis. En un
amplio estudio multicéntrico realizado en EEUU, se concluye que la
sensibilidad de la MX en las mujeres con prótesis disminuye, sin aumentar la
tasa de falsos positivos, aunque los factores pronósticos del tumor no se
modifican en las mujeres con implantes (estadio, tamaño del tumor, presencia
de adenopatías, grado nuclear o receptores estrogénicos) [7]. La sensibilidad
de la prueba disminuye ya que, el número de falsos negativos en el
diagnóstico de lesiones no palpables en mujeres sin mamoplastia es menor
del 10%, aumentando hasta el 41% en las portadoras [3].
Eklund describió en 1988 una variante de la MX convencional, que
consiste en el desplazamiento de la prótesis junto con la tracción de la
glándula y una adecuada compresión, en un intento de mejorar la efectividad
en el diagnóstico, aumentando tanto la calidad de la exploración como la
proporción de tejido explorado [8]. Esta mejora es mayor en las mujeres que
presentan un implante retropectoral comparado con las mujeres que
presentan el implante subglandular [9], aunque en todas queda una parte de
glándula que no se consigue visualizar.
La RMN se ha postulado como una buena opción para el control de las
mamas en mujeres portadoras de prótesis, aunque sin sustituir a la
mamografía. Presenta una alta sensibilidad (95%) pero menor especificidad
(70%) con una alta tasa de falsos positivos. Es una técnica inocua, que no
utiliza radiaciones ionizantes, pero con los inconvenientes del coste de los
equipos, mayor tiempo empleado en su realización, menor disponibilidad y
dificultad de guiar las biopsias de las lesiones detectadas no palpables [5].
Por eso, aun está por determinar cual es el método más adecuado para
el cribado (detección de lesiones no palpables) de CM en las mujeres
portadoras de implantes, ya que estos son radioopacos y dificultan la
exploración de todo el tejido glandular.
En una mujer con lesión palpable, se debe completar el estudio
mediante la realización de pruebas de imagen como mamografía, resonancia
magnética nuclear, ECO y siempre que exista sospecha de tumor
aproximación al estudio histológico, con punción aspiración con aguja fina
(PAAF) o biopsia con aguja gruesa (BAG). A nuestra paciente se le practicó
una RMN como primera prueba complementaria, al estar disponible en
nuestro centro y ser éste nuestro protocolo. Tras los hallazgos de ésta, se
realizó una MX convencional y otra mediante técnica de Eklund, siendo todas
las exploraciones sugestivas de malignidad.
El tratamiento en la mujer portadora de prótesis debe ser equivalente
desde el punto de vista oncológico al propuesto en una mujer sin prótesis,
para el mismo estadio de la enfermedad.
Los datos de la bibliografía disponible son contradictorios en relación a
la necesidad del explante, en los casos en que se realice tratamiento
conservador del CM. Los malos resultados estéticos asociados a la
contractura de la cápsula por la radioterapia, junto a las complicaciones del
implante (dolor, erosión o rotura) y la dificultad del seguimiento posterior de la
enfermedad, hacen que algunos autores no consideren adecuado el
tratamiento conservador sin explante [10, 11]. Por el contrario, otros autores
propugnan que si se realiza una adecuada simulación y dosimetría de la
radioterapia, el tratamiento conservador sin retirar la prótesis, puede ser una
buena alternativa terapéutica, no influenciada por la localización subglandular
o retropectoral del implante [12].
Tras informar a la paciente de las distintas opciones terapéuticas, optó
por intentar un tratamiento conservador, retirando el implante para evitar las
posibles complicaciones posteriores de la radioterapia. A la vista del carácter
multifocal de la lesión en el estudio histopatológico definitivo, se propuso
completar el tratamiento quirúrgico mediante mastectomía. Respetando la
autonomía de la paciente, no se realizó la cirugía radical indicada,
completándose el tratamiento oncológico con radio y quimioterapia según
protocolo.
A pesar de que se pensaba que los tumores en las mujeres portadoras
de prótesis de mama eran más agresivos que los diagnosticados en mujeres
sin implantes, no se han podido demostrar diferencias en los factores
pronósticos, tales como el tamaño del tumor, el estadío, el grado nuclear o los
receptores estrogénicos, así como la ausencia de diferencias en la
supervivencia durante los tiempos de seguimiento [2, 3].
El pronóstico de nuestro caso se ve empeorado por la no aceptación
por parte de la paciente del tratamiento quirúrgico más adecuado
(mastectomía radical) y por el riesgo de desarrollar una segunda neoplasia de
mama, del 65% hasta los 70 años, al ser portadora de la mutación de los
genes BRCA-1 y BRCA-2. [5]
CONCLUSIONES:
En el futuro, la incidencia de CM en mujeres portadoras de prótesis irá
en aumento.
El cribado en mujeres asintomáticas portadoras de prótesis de mama
sigue siendo controvertido. La RMN se postula como la primera opción, sin
olvidar que la mamografía (convencional y técnica de Eklund), asociada a una
exploración clínica cuidadosa, pueden ser una alternativa válida gracias al
aumento de la sensibilidad de la palpación en estas pacientes.
El abordaje multidisciplinar (ginecólogos. radiólogos, oncólogos y
cirujanos plásticos) junto a la valoración crítica de la bibliografía publicada y la
toma de decisiones con la paciente tras una adecuada información, permiten
el correcto diagnóstico y tratamiento de los casos clínicos poco frecuentes.
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