Cedar Springs Formulario de Consentimiento para

Cedar Springs Formulario de Consentimiento para Centro de Salud con base en la Escuela
______________________________________________________________________________________________________
Nombre del alumno
Fecha de nacimiento
Grado
Entiendo que el Centro de salud con base en la escuela puede proporcionar servicios de salud para los alumnos. Debe haber
un formulario de consentimiento por cada alumno firmado y archivado en el centro de salud para que el alumno reciba estos
servicios. Marque la casilla para dar o no dar su consentimiento en cada servicio que desea que su hijo reciba. Si no desea que
su hijo reciba alguno de los siguientes servicios, marque la casilla “No, no doy mi consentimiento” al lado de cada servicio, firme
y feche el pie de la página y entregue este formulario en la escuela de su hijo.
□ Sí, doy mi consentimiento / □ No, no doy mi consentimiento para que mi hijo reciba atención médica* a través del
Centro de Salud con base en la Escuela (ejemplos: exámenes físicos, extracción de sangre, evaluación de lesiones,
vacunas, manejo de enfermedades crónicas, y remisiones).
Tenga en cuenta: se administrarán todas las vacunas obligatorias y recomendadas a menos que el padre,
madre o tutor legal especifiquen lo contrario.
□ Sí, doy mi consentimiento / □ No, no doy mi consentimiento para que mi hijo reciba servicios de orientación.
(Ejemplos: consejería individualizada, asistencia para seguro, remisiones y extensión a recursos de la comunidad, y
coordinación de recursos y/o servicios externos).
Para que los miembros del personal del centro de salud proporcionen servicios, yo autorizo a la escuela a divulgar, basándose
en la “necesidad de conocer”, los registros escolares a los miembros del personal del Centro de Salud con base en la Escuela,
y también autorizo a los miembros del personal del Centro de Salud con base en la Escuela a divulgar los registros médicos a la
escuela y a mi proveedor de atención médica según sea necesario para ayudar en el tratamiento y/o para continuar atendiendo
a mi hijo. Estos registros podrían incluir lo siguiente: registros de vacunación, horarios de clase, contacto con los padres,
dirección, número de teléfono, afecciones médicas y de salud mental, evaluaciones de salud, medicamentos, planes de
atención a la salud o información de asistencia. Los proveedores médicos y de salud mental del Centro de salud con base en la
escuela pueden participar en los equipos de éxito o asistencia del alumno si fuera necesario. También autorizo a otros
proveedores de atención médica del alumno indicado arriba a divulgar información a los miembros del personal del Centro de
Salud con base en la Escuela según sea necesario. Esta información podría incluir lo siguiente: registros médicos, incluidos
resultados de análisis de laboratorio, visitas al consultorio, admisiones en el hospital, vacunaciones e información sobre el IMC
(índice de masa corporal) ingresada en el MCIR (sigla en inglés de Registro de Mejora de la Atención de Michigan), registros
dentales y de salud mental. Por este medio autorizo a que el Centro de salud con base en la escuela proporcione los servicios
según se indicó anteriormente. Entiendo que, si tengo cobertura, se le facturará a mi compañía de seguro por los servicios
proporcionados. Todos los alumnos son atendidos sin importar su capacidad de pago. Por este medio autorizo a los miembros
del personal del Centro de Salud con base en la Escuela a divulgar cualquier registro médico requerido por el asegurador, para
obtener el pago. En cumplimiento de las reglas de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA),
los miembros del personal del Centro de Salud con base en la Escuela usarán y compartirán mí información de salud personal
(PHI) para: 1) tratar la afección de salud de mi hijo y mantener la continuidad de la atención de mi hijo, 2) pagar por los servicios
de salud proporcionados a mi hijo, y 3) operaciones de atención a la salud de rutina incluido para fines de mejora de la calidad,
acreditación y educación, u otras divulgaciones según lo exija la ley. Entiendo que el documento de Notificación de Prácticas de
Privacidad está a mi disposición en el o los centros donde mi hijo recibe sus servicios de atención de salud y en el sitio web de
Cherry Health.
Al firmar este consentimiento, confirmo que soy el padre, la madre o el tutor legal del alumno indicado anteriormente y
que estoy autorizado a dar este consentimiento. Este consentimiento se mantendrá vigente durante un año a partir de
esta fecha.
Firma del padre, de la madre o del tutor
Fecha
*Nota: De acuerdo con los requisitos legales de Michigan, no se requiere el consentimiento de los padres para servicios de salud
mental ambulatorios para personas de 14 años o más, para diagnóstico/ tratamiento médico de una enfermedad venérea o VIH en
menores, ni para un diagnóstico de embarazo o atención prenatal relacionada. Este Distrito proporcionará estos servicios de
acuerdo con las MCLA (siglas en inglés de Leyes de Michigan Compiladas y Anotadas).
Rev 6/9/16 Form #4160Psp
Sírvase llenar el reverso de este formulario
Página 1 de 2
Nombre del paciente: ________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________ Grado: ______________
Información del Padre/Madre/Tutor
Madre/tutor: _________________________ F. de nac.: ________ Teléfono particular/laboral: _________________
Padre/tutor: __________________________ F. de nac.: _______ Teléfono particular/laboral: _________________
Dirección del padre, de la madre o del tutor: ________________________________________________________
¿Cuál es el idioma que se habla con más frecuencia en el hogar? _______________________________________
Seguro Médico (encierre una opción en un círculo):
Seguro Médico: Sin seguro Medicaid #: _____________________ Privado: _____________________________
Nombre del padre asegurado y seguro nombre
Seguro Dental:
Sin seguro Medicaid #: _____________________ Privado: _____________________________
Nombre del padre asegurado y seguro nombre
Estado de Salud del Alumno
¿Adónde lleva a su hijo a ver al médico? ___________________________________________________________
Teléfono: ___________________ Fecha del último examen físico: _______________________________________
¿Adónde lleva a su hijo a ver al dentista? ___________________________________________________________
Teléfono: ___________________ Fecha del último examen dental: ______________________________________
Lista de alergias a medicamentos, alimentos, picaduras de abeja, etc.:
____________________________________________________________________________________________
Lista de los medicamentos que su hijo toma actualmente:
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________ Farmacia: ______________________________________
Lista de los problemas médicos conocidos de su hijo: _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Su hijo ha sido hospitalizado de un día al siguiente, en el último año?
S / N
Si respondió que sí, ¿por qué? ___________________________________________________________________
¿Se le realizó alguna cirugía a su hijo en el último año?
S / N
Si respondió sí, describa: _______________________________________________________________________
¿Hay alguna otra información de salud importante que deberíamos conocer? ______________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Desea solicitar alguna otra asistencia o tiene algún comentario para ayudarnos a atenderlo mejor?
____________________________________________________________________________________________
Información Adicional
Contacto de emergencia: _______________________________________________________________________
Relación: _______________________ Número de teléfono: ___________________________________________
Ingreso del hogar: ___________________ Cantidad de personas en su hogar: ____________________________
Marque la casilla que describa su raza:
□ Negro/Hispano
□ Negro/No hispano □ Blanco/Hispano
□ Blanco/No hispano
□ Más de un grupo/No hispano
□ Asiático
□ Nativo de Hawái/Otras islas del Pacífico
Rev 6/9/16 Form #4160Psp
□ Otro/Hispano
□ Otro/No hispano
Página 2 de 2