® Consejo editorial Jefe de redacción Dra. Jane C. Ballantyne, Anestesiología y Medicina del dolor EE. UU. Comité asesor Dr. Michael J. Cousins Medicina del dolor y Medicina paliativa Australia Dra. Maria Adele Giamberardino, Medicina interna y Fisiología, Italia Dr. Robert N. Jamison, Psicología y Evaluación del dolor, EE. UU. Dra. Patricia A. McGrath, Psicología y Dolor pediátrico, Canadá Dr. M. R. Rajagopal Medicina del dolor y Medicina paliativa India Dra. Maree T. Smith, Farmacología, Australia Dra. Claudia Sommer Neurología Alemania Dra. Harriët M. Wittink, Terapia física, Países Bajos Edición Ivar Nelson, Director de publicaciones Elizabeth Endres, Editora asociada Próximos números Cuidado del dolor basado en la métrica El uso de la marihuana para el alivio del dolor Ecografía Vol. XX, número 1 Enero de 2012 Cinco problemas en la gestión del dolor En mi opinión, en la actualidad existen cinco problemas principales en la gestión del dolor: (1) la falta de evidencia acerca de los resultados obtenidos con la mayoría de los actos que los profesionales de la salud ofrecen a los pacientes, (2) la educación inadecuada de los médicos de atención primaria acerca del dolor y su tratamiento, (3) el valor ampliamente desconocido del tratamiento con opioides para pacientes con dolores crónicos benignos, (4) la financiación para los profesionales que se dedican al manejo del dolor y (5) el acceso a la atención multidisciplinaria. Todos estos asuntos pueden ser más acuciantes en los Estados Unidos, pero no son exclusivos de este país. A pesar de que existan también otros problemas, los citados anteriormente son para mí los más importantes. Demostrar que lo que hacemos tiene resultados positivos para los pacientes es de primordial importancia, pero necesitamos ponderar los estudios basados en la población con lo que sabemos acerca de la variación individual en la respuesta al tratamiento y a los riesgos asociados. Además, la medicina basada en evidencia no aborda las necesidades que tienen los pacientes en cuanto al diagnóstico, pronóstico, asesoramiento y apoyo, que han sido siempre, y deben continuar siéndolo, parte de las obligaciones de la atención médica.1 La tiranía de los datos debe moderarse con el juicio clínico. Este problema se acrecienta con las recomendaciones de la Administración de Fármacos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) de EE. UU. y de la Agencia Europea de Medicamentos (European Medicines Agency; EMA) que establecen que la investigación de futuros nuevos fármacos debería estar centrada en el diagnóstico, a pesar de que la atención principal debería centrarse en los mecanismos del dolor. Los ensayos clínicos aleatorizados no son la única fuente de información fiable acerca de la utilidad de los tratamientos. En muy pocas ocasiones son útiles para evaluar los efectos a largo plazo, ya sean buenos o malos. Así pues, los estudios de observación tienen algo que ofrecer. Va a existir una tensión entre aquellos que financian la atención médica y desearían usar estudios basados en población para determinar a qué se va a destinar la financiación, y entre aquellos que ya prestan atención médica a los pacientes y reconocen que prácticamente cada uno de ellos es diferente. Si consideramos que los derechos individuales deben prevalecer, ¿cómo podemos negar a nadie la oportunidad de tener una respuesta favorable a un tratamiento con el que la mayoría de las personas no se beneficiaría? Para los médicos, los pacientes son siempre lo más importante. ¿Quién va a financiar la investigación dedicada a los resultados de los tratamientos por la que abogamos, sobre todo, de tratamientos que no están basados en fármacos o dispositivos? Puesto que el mandato del Instituto Nacional de la Salud (National Institutes of Health, NIH) es reducir la carga de la enfermedad, y puesto que el dolor crónico produce más discapacidad que la que producen el cáncer, las enfermedades cardíacas, el SIDA y los accidentes cerebrovasculares en conjunto, ¿no deberíamos dirigirnos al NIH para financiar más ensayos sobre los resultados del tratamiento del dolor?2 ¿Cómo logramos que los médicos consigan que sus pacientes participen en ensayos grandes necesarios para determinar los resultados basados en la población? ¿Cómo conseguimos que todos los profesionales de la salud registren los resultados de sus pacientes en dichos estudios? En algunos países se han creado grandes bases de datos nacionales. Todos los pacientes evaluados y tratados en algún programa de rehabilitación en Suecia (incluidos los programas del dolor) se introducen en un registro nacional con datos demográficos, diagnósticos y resultados. En Quebec, a todos los pacientes que acuden a clínicas del dolor especializadas también se les introduce en una base de datos con un periodo mínimo de seguimiento de 6 meses. Estos registros incluyen un examen físico estructurado, resultados notificados por los pacientes, tratamientos anteriores, tratamientos nuevos, medicamentos y datos demográficos. En Noruega, todas las prescripciones se introducen en una base de datos nacional, que se emplea para la investigación del uso y abuso de los opioides y las benzodiazepinas. Una forma de obtener dichos resultados y datos demográficos es hacer que el reembolso de los médicos dependa no solo de la recepción de un informe operatorio o una nota clínica, sino también de unos datos de seguimiento 6 y 12 meses después del tratamiento. Todos los pacientes deberían participar en dichos estudios, no solamente un pequeño número elegido para un ensayo controlado aleatorizado. ¿Por qué deberían los sistemas de atención médica financiar una atención que no tiene ningún beneficio conocido para los pacientes? Para una recogida de datos tan amplia, necesitamos contar con una base de datos estandarizada para todos los estudios sobre resultados clínicos de forma que se puedan establecer comparaciones significativas.3 También tendremos que establecer criterios para la aplicación de un diagnóstico que no estén basados únicamente en el procedimiento que el médico desea seguir. de personas que se seleccionan para convertirse en médicos. Aquellos que tengan una fijación biomédica seguramente no se ocuparán con éxito de los pacientes con dolor crónico. Creo que otras disciplinas de la atención médica han avanzado más que la medicina en este terreno. Los programas académicos de medicina son el último vestigio del sistema feudal en la edad moderna, introducir cambios no será tarea fácil. La duración del proceso educativo está fijada y las horas destinadas a la enseñanza no van a aumentar. ¿Qué se puede eliminar de los programas académicos actuales para hacer incluir el dolor? Puesto que la mayoría de docentes de la mayoría de las universidades de medicina ignoran el tema del dolor, ¿cómo conseguimos que se reemplacen los programas actuales por otros que incluyan información sobre el dolor? La prevalencia del dolor crónico y las carencias de nuestros licenciados actuales deben motivarnos a exigir un cambio. No puedo afirmar que sea optimista acerca de este proceso, pero debemos mejorar en este aspecto por nuestros estudiantes. Algunas escuelas de medicina norteamericanas se han ocupado con éxito de este problema y han compartido sus programas en publicaciones.11,12 Nadie debería recibir una titulación médica sin aprender los aspectos clave tanto del dolor agudo, como del crónico, incluido el dolor debido al cáncer y el dolor no maligno Existen importantes deficiencias en la educación sobre el dolor para los estudiantes de medicina y para los profesionales en prácticas La gestión del dolor está plagada de divisiones. No hay una organización que nos represente a todos en conjunto y tampoco existen pasos educativos o de certificación previamente acordados. Muchos profesionales trabajan aislados, sin saber lo que otras personas están aprendiendo, diciendo o haciendo. La competencia entre los organismos acreditadores de personas y sociedades profesionales causa confusión al público y a la medicina organizada. Los diferentes intereses están detrás de los esfuerzos de la multitud de organizaciones y publicaciones profesionales que aseguran representar a la medicina del dolor. Se promulgan guías de manejo que dicen estar basadas en pruebas, pero que suelen reflejar la ocupación profesional de los miembros del comité de redacción o su posición política, sobre todo en lo que respecta a los opioides.13,14 Todas las directrices reflejan los valores y preferencias de quienes las escriben, en realidad no son científicas, a pesar de que afirmen que están basadas en “evidencia”. Tal vez necesitemos a un David para unir a los profesionales que se ocupan del dolor y que nos lidere hacia la victoria sobre los filisteos que nos rodean. Todos los médicos que trabajan con enfermedades clínicas tendrán que ocuparse del dolor crónico de los pacientes. Por este motivo, nadie debería recibir una titulación médica sin aprender los aspectos clave tanto del dolor agudo como del crónico, incluido el dolor debido al cáncer y el dolor no maligno. Hay hospitales que exigen que todos los médicos en sus primeros años de formación pasen al menos una semana en una clínica del dolor. Algunas clínicas del dolor también acogen a médicos en sus últimos años de formación durante un mínimo de dos semanas para casi todas las especialidades, pero esta práctica aún no es obligatoria. El elevado número de pacientes con dolor obliga a que gran parte de la atención médica a los pacientes con dolor crónico deba proceder de los médicos de atención primaria. Los especialistas del dolor solo pueden atender a aquellos pacientes que tengan necesidades especiales de formas avanzadas de terapia. El problema de la terapia basada en opioides del que hablo más adelante se debe principalmente a las costumbres de prescripción de los médicos de atención primaria, no de los especialistas del dolor. El problema radica no solo en la forma en que están educados los médicos, sino también en los tipos La atención médica nunca ha estado basada exclusivamente en las pruebas científicas. De hecho, la obtención de dichas pruebas ha sido relativamente nueva en la historia de la medicina, y solo desde hace poco los profesionales han tenido la oportunidad de aplicar tratamientos cuya eficacia se ha demostrado científicamente. En ningún ámbito se demuestra tan claramente esta situación como en el uso de los opioides para el tratamiento del dolor crónico. El primer principio fue que el dolor agudo y el dolor crónico eran fenómenos muy diferentes. Esta perspectiva fue de una de las primeras contribuciones más importantes por parte de Bonica. Su clínica del dolor se fundó en la Universidad de Washington en 1960 y, en el plazo de una década, sus médicos recibieron la llegada masiva de pacientes aquejados de dolores crónicos a pesar de estar tomando dosis significativas de múltiples opioides (y otros fármacos) prescritos por médicos que no tenían idea de lo que estaban tomando realmente sus pacientes. A partir de esta experiencia clínica, llegamos a la conclusión de que no era sensato tratar a pacientes con dolor crónico con opioides, y desarrollamos estrategias de tratamiento para retirar a los pacientes de estos fármacos Existen importantes deficiencias en la educación sobre el dolor que reciben los estudiantes de medicina y los profesionales en prácticas.4–10 Este déficit se conoce desde hace muchos años y sigue siendo, al menos en Estados Unidos, la principal causa de un pobre tratamiento del dolor. En Europa se está empezando a abordar este problema. En los países nórdicos (Suecia, Dinamarca, Finlandia, Noruega e Islandia), los médicos que hayan completado las prácticas de especialidad clínica pueden inscribirse en un curso sobre el dolor. El gobierno danés no permite que ningún médico del país ejerza como médico especializado en dolor sin haber completado este curso. Portugal también tiene un curso con un programa similar. 2 (que usaban el método “cóctel analgésico”) y rehabilitarlos.15 Ni siquiera se nos pasó por la cabeza pensar que podría haber un número significativo de pacientes con dolor crónico que estaban siendo tratados satisfactoriamente con opioides, porque, si existían algunos, casi nunca los vimos. siempre ha sido una norma social. La resolución ética de este conflicto solo se hallará mediante la investigación de este tema, no a través de paneles de consenso ni de mandatos legislativos. ¿Quién va a financiar esta investigación? El principio fundamental del capitalismo es que el dinero motiva el comportamiento. Esta máxima se aplica ciertamente a los profesionales de la salud. La forma en que Estados Unidos favorece el reembolso de procedimientos en lugar de las actividades cognitivas ha causado la proliferación de especialistas del dolor intervencionistas y un enorme aumento de inyecciones y operaciones para el dolor en los últimos 20 años, así como una disminución en el número de clínicas del dolor multidisciplinarias especializadas. Este cambio se ha producido a pesar de las escasas pruebas que existen que demuestren que los procedimientos intervencionistas son beneficiosos para la mayoría de los pacientes con dolor crónico. En países que han centralizado la asignación de recursos para la atención médica, este fenómeno se ha controlado en una medida mucho mayor. Independientemente de la forma en que se financie la atención médica, la gestión del dolor se debe incluir en los presupuestos. Es necesaria una acción coordinada por parte de los que nos ocupamos del dolor para influir en aquellos que toman estas decisiones de financiación. Lo que le suceda a la gestión del dolor será parte del escenario más amplio de la atención médica. Debemos estar alerta, puesto que podríamos ser dejados al margen en cuanto a las financiaciones. Necesitamos crear una demanda pública de nuestros servicios y conseguir el reconocimiento legislativo de la importancia de la gestión del dolor. Necesitamos líderes en el terreno político que trabajen en nombre de los profesionales de la salud y de nuestros pacientes para facilitar la obtención de una gestión del dolor de primera clase. Esto normalmente significa el acceso a la gestión y al diagnóstico multidisciplinario. El acceso se ve afectado tanto por la escasez de estas clínicas como por las largas listas de espera de pacientes. En Suecia, el organismo gubernamental responsable de la atención médica ha elaborado recientemente la propuesta de que todas las provincias tengan un consejo, al cual se envíen los problemas difíciles sobre el dolor para su revisión. Los problemas se evaluarían y, si se considerase necesario, se enviaría a los pacientes para su evaluación y tratamiento a un equipo compuesto de un médico, un psicólogo y un fisioterapeuta. Dos provincias suecas han iniciado ya este proceso. La pregunta fundamental acerca de la eficacia de los opioides para pacientes con dolor crónico se ha perdido entre argumentos políticos, económicos y éticos A mediados de los años 80, varias publicaciones médicas cuestionaron el oprobio hacia los opioides para la gestión de los pacientes con dolor crónico.16 Los autores parecían generalizar las experiencias obtenidas del tratamiento de pacientes con dolor debido al cáncer y se limitaron a observar a un pequeño número de pacientes con dolor crónico no debido al cáncer, a los que se siguió atentamente durante periodos de tiempo limitado y que “parecían” estar bien, lo que significaba que los niveles del dolor observado en ellos habían mejorado pero no se habían notificado cambios funcionales. No se observaron patrones de comportamiento anómalos y de búsqueda del fármaco. Estas publicaciones alimentaban la idea de que cualquiera que dijera “ay” tenía derecho a recibir opioides a cualquier dosis que se estimara necesaria. Poco después, la comercialización de OxyContin® y la implicación de que los opioides eran buenos para todos los pacientes con dolor crónico condujo al uso extendido de los opioides para pacientes con dolor crónico en Estados Unidos. Las prescripciones de opioides por parte de los médicos de cabecera y los especialistas del dolor se dispararon, el uso indebido se convirtió en un problema muy importante y las muertes y las visitas a urgencias atribuidas a los opioides aumentaron. La inevitable oscilación pendular se está produciendo en estos momentos y existe una mayor preocupación acerca del uso de opioides para pacientes con dolor crónico. Los efectos secundarios y los riesgos del uso indebido son motivo de acalorado debate en la actualidad. La pregunta fundamental acerca de la eficacia de los opioides para pacientes con dolor crónico se ha perdido entre argumentos políticos, económicos y éticos. Los datos científicamente válidos sobre los resultados del tratamiento son escasos. La gestión del dolor en Estados Unidos se ha visto terriblemente afectada por esta carencia. Algo similar ha ocurrido en Canadá, donde los políticos están tratando de promulgar una licencia especial para prescribir opioides, con una formación obligatoria como requisito previo. En Europa, la prescripción de opioides no ha tenido unos altibajos tan extremos. Los problemas con la prescripción de opioides para el dolor benigno se identificaron antes que en Estados Unidos y muchos países tomaron medidas correctivas.17 En muchos países y en muchos estados de EE. UU., el uso racional de opioides está restringido por las agencias reguladoras y las compañías aseguradoras, con la intención de controlar las prescripciones excesivas sin tener en cuenta lo que es mejor para cada paciente. Otra consecuencia del movimiento de liberalización de los opioides es la proliferación de comercios de dispensación ilegal de fármacos que parecen ser comunes en el sureste de Estados Unidos. Otra consecuencia más es la expectativa por parte de los pacientes con dolor crónico de que tienen derecho a recibir opioides cada vez que padezcan dolores. Este problema se debe principalmente a la falta de pruebas sobre los resultados de la administración crónica de opioides. A pesar de que el tratamiento del dolor crónico puede ser un derecho básico humano, eso no quiere decir que todos los pacientes tengan derecho a recibir dosis elevadas de opioides.18 Por otra parte, la medicina nunca ha determinado lo que es legal ponerse en la propia boca; eso Necesitamos crear una demanda pública de nuestros servicios y conseguir el reconocimiento legislativo de la importancia de la gestión del dolor Hace once años, contribuí con un artículo publicado en Pain Clinical Updates en el que resumía cinco problemas que merecían nuestra atención: definir el objetivo de la gestión del dolor, producir datos sobre resultados, mostrar al público por qué somos importantes, descubrir cómo recibir una remuneración por lo que necesitamos hacer y aprender a seguir ofreciendo una atención médica compasiva a nuestros pacientes. Aunque se han hecho algunos avances en cada uno de estos puntos, no han sido suficientes para hacerme sentir a gusto acerca de nuestra especialidad. De todos estos problemas, en mi opinión el más crítico es la educación de los profesionales de la salud. Los médicos del dolor en la medicina académica son los únicos que abordarán esta carencia y debemos realizar avances en este aspecto. Este esfuerzo debe ser independiente de los asuntos políticos y económicos que han rodeado a la medicina y sobre los que tenemos poco control. Debemos redoblar nuestros 3 esfuerzos por proporcionar una mejor educación para nuestros estudiantes y médicos en prácticas, nadie más lo hará si nosotros no lo hacemos. Y necesitamos hacerlo con datos clínicos basados en evidencias para añadirlos al conocimiento extensamente ampliado de las ciencias básicas de la neuroanatomía, la neuroquímica y la neurofarmacología. Si no lo conseguimos, observaré con recelo los programas académicos establecidos por decreto en las facultades de medicina: ¿quién sabe lo que se enseñará entonces? Estar bajo las órdenes de los legisladores y los administradores del gobierno será, mucho me temo, la sentencia de muerte de la medicina del dolor, tanto científica como humanística. Los profesionales de la salud debemos cuidar de los pacientes y no verlos como si fueran clientes. Lo que es mejor para cada paciente individual debe prevalecer sobre los costes y las necesidades del sistema sanitario. La esencia de la atención médica es atender a los pacientes. Agradecimientos Quiero agradecer al Dr. Steven H. Butler por sus valiosas sugerencias. Referencias 1. Barondess JA. The care of the patient. Pharos 2011(Summer):7–10. 2. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2006 with chartbook on trends in the health of Americans. Hyattsville, MD: U.S. Department of Health and Human Services; 2006. 3. 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Loeser Departamentos de cirugía neurológica y anestesiología y medicina del dolor Universidad de Washington Seattle, WA 98195, EE. UU. Correo electrónico: [email protected] Register Now to Join IASP in Milan! August 27-31 Milan, Italy Milano Convention Centre 2012 ® International Association for the Study of Pain www.iasp-pain.org/Milan Beca educativa sin restricciones de Endo Pharmaceuticals, Inc., EE. UU. Se han seleccionado asuntos de interés relacionados con la investigación y el tratamiento del dolor para su publicación, pero la información y las opiniones ofrecidas no han implicado la comprobación de los hallazgos, conclusiones y opiniones por parte de la IASP. Así pues, las opiniones expresadas en la revista Pain: Clinical Updates no reflejan necesariamente las opiniones de la IASP, de sus consejeros, ni de sus asesores. 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