¿debemos ampliar las indicaciones para la inducción del parto?

¿DEBEMOS AMPLIAR LAS
INDICACIONES PARA LA INDUCCIÓN
DEL PARTO?
JUAN LUIS DELGADO MARÍN *, JOSE ELISEO BLANCO CARNERO, KATY
DE PACO MATALLANA
*Jefe de Sección Obstetricia.
Coordinador Unidad Medicina Materno-Fetal.
Profesor Asociado de Obstetricia
Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Arrixaca”, Murcia.
La inducción del parto (IDP) se encuentra en el punto de mira de la
asistencia obstétrica porque su peso en el proceso del parto se incrementa día
tras día, ya que ha pasado de un 9.5 a un 23.2% entre 1990 y 2009 en todo el
mundo, en parte por el aumento de las indicaciones de la IDP ajenas a criterios
médicos.i La necesidad clínica para realizar una IDP se debe a diversas
circunstancias en las que se piensa que el resultado del embarazo será mejor
si se interrumpe artificialmente éste en lugar de dejarse a su evolución natural,
y sus implicaciones no son solo médicas maternas y/o fetales, sino que afecta
también a toda la estructura asistencial, puesto que supone una sobrecarga en
las salas de parto con respecto a los partos de inicio espontáneo. Por otra
parte, afecta a la vivencia del parto por parte de la mujer, y es más doloroso y
menos eficiente, incrementándose el intervencionismo obstétrico. Además,
clásicamente se ha asociado el incremento de IDP al de cesáreas.
Por ello, la cuestión planteada en esta ponencia es de gran complejidad,
ya que debemos suponer que el incremento en las indicaciones de la IDP
llevará consigo un incremento en el número de IDP, y por consiguiente, un
incremento en la tasa de cesáreas.
Lo que constituye un hecho objetivo, es que las indicaciones y
contraindicaciones de la IDP han sido las mismas en los últimos años en los
distintos protocolos y guías clínicas, y sin embargo, nos debemos cuestionar si
aquellas situaciones que pudieran apartarse de estas indicaciones fijas e
inamovibles,
contraindican
realmente
una
IDP.
Así,
surgen
nuevas
“indicaciones” clínicas que no pueden encuadrarse en los protocolos actuales,
y que las englobamos en 2 grupos:
• Factores de riesgo fetal. La detección de una macrosomía fetal,
anomalías como la arteria umbilical única o marcadores de riesgo bioquímico
alterados en el 1er trimestre, como una PAPP-A anormalmente baja (< 0.25
MoM), nos cuestionan si debemos interrumpir la gestación antes de que el
parto se inicie espontáneamente, para minimizar los riesgos fetales. No existe
una evidencia clara aún, pero el debate científico está en todo lo alto. Debemos
tenerlos en cuenta, al menos.
• Factores de riesgo materno. Constituyen una serie de indicaciones
“blandas” de la IDP, como la constancia de malos antecedentes obstétricos
(como la muerte intraútero de un hijo previo), el historial de parto precipitado o
la lejanía de la vivienda al Hospital. Tampoco existe una clara evidencia de que
deban inducirse antes, pero debemos individualizar cada caso, escuchando a
la mujer.
Por otra parte, lo que es indiscutible es que la inducción electiva de parto
(IEL), aquella indicada sin un criterio médico, debe separarse de estos dos
grupos, especialmente aquellas derivadas de la conveniencia del Ginecólogo,
la gestante o la institución sanitaria. Esta conducta se aleja de los criterios de
seguridad para la paciente y deja caer una sombra de sospecha acerca del uso
mercantilista de la IDP.
El debate se centra entonces acerca de si debemos finalizar una
gestación de forma electiva si existe riesgo para el feto, toda vez que el uso de
las prostaglandinas en la maduración cervical es un método efectivo y seguro
en la IDP.
Sabemos que a partir de la semana 38-39, se incrementa la morbimortalidad perinatal, de forma que en el momento que se inicia la IDP,
disminuye el riesgo de acidemia neonatal, macrosomía y muerte intraútero, y si
decidimos mantener una conducta expectante, aumentarán las posibilidades de
padecer una preeclampsia, una infección perinatal o hemorragia posparto.
Si la IDP no tuviera efectos colaterales, como afectar a la tasa de
cesáreas, sería el método de elección en la gestación que llega a término.
Recientes publicaciones sugieren que existe un momento clave en el que
finalizar la gestación mediante IDP previene muertes fetales, por encima de la
mortalidad derivada de la extracción fetal (incluyendo la mortalidad derivada de
la prematuridad). así este punto límite se situaría en las 35
1/2
semanas en las
gestantes de alto riesgo y en las 37 1/2 semanas en las de bajo riesgo. ii
Queda por resolver la cuestión del hipotético incremento de la tasa de
cesáreas si ampliamos las indicaciones de la IDP. No debemos caer en la
tentación de comparar la tasa de partos en las mujeres que inician el parto
espontáneamente frente a las que se inducen en la misma edad gestacional.
Es obvio que la tasa de cesáreas será mayor en el grupo de inducción de
parto, pero esta no es la situación real. Lo habitual es que las pacientes que
siguen un manejo expectante en una edad gestacional inicien parto
espontáneo días más tarde o se induzcan en una edad gestacional más tardía.
Con esta aproximación, la tasa de cesáreas sería mayor en el grupo de manejo
expectante (RR 1.167; 95% IC: 1.05-1,29, p:0.003). iii iv
Es obvio que la tasa de cesáreas de cada hospital influirá en este
criterio, ya que hospitales con un tasa realmente baja de cesáreas pueden
incrementar dicha cifra al optar por una conducta más activa. Sin embargo, los
hospitales con mayor tasa de cesáreas la disminuirían, por reducir las cesáreas
por riesgo de pérdida de bienestar fetal (mejor función placentaria, menor
número de LA meconial) y por estacionamiento del parto (fetos más pequeños).
Si el planteamiento teórico es correcto, queda por dilucidar el momento
más adecuado para finalizar la gestación. En la actualidad nos manejamos con
protocolos más o menos estrictos, en el que planteamos una fecha límite de
finalización del embarazo en función de criterios puramente cronológicos (41 o
42 semanas), pero todos sabemos que cada gestante tiene sus peculiaridades,
y el único modo de enfrentarse a éstas es individualizar la atención a la
gestante en función de criterios objetivos, alejándonos de la “Obstetricia del
arte y la intuición”. De esta manera, grupos de trabajo como el del Prof.
Nicholson defienden la utilización de modelos matemáticos para calcular la
fecha límite en que deberíamos finalizar la gestación, basándonos en factores
de riesgo de insuficiencia placentaria o de macrosomía. Es lo que se ha
denominado AMOR-IPAT (Active Management Of Risk In Pregnancy At Term manejo activo por riesgo en la gestación a término).v Según esta nueva filosofía
de trabajo, no existiría una fecha fija de parto, sino una fecha límite
individualizada en función de la peculiaridad de cada gestante. Con este
método está descrita una disminución de la tasa global de cesáreas (7.0%
AMOR-IPAT vs 20.3% manejo expectante). El principal handicap de este nuevo
protocolo es el elevado consumo de prostaglandinas requerido para la
maduración cervical.
No debemos dejar de lado la opinión de nuestras pacientes en todo el
proceso, dejándonos caer en brazos de la evidencia científica, sin participar
activamente en los programas de educación maternal. Es fundamental la
implicación de ésta en la toma de la mejor decisión para ella y su criatura, y sin
ella, cualquier iniciativa novedosa estará dirigida al fracaso.
BIBLIOGRAFÍA.
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No.:
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DOI:
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