Evaluación clínica de pacientes con cáncer de mama asociado con

Artículo original
Ginecol Obstet Mex 2015;83:213-219.
Evaluación clínica de pacientes con
cáncer de mama asociado con el
embarazo
RESUMEN
Antecedentes: el cáncer de mama es la segunda causa más común
de diagnóstico de malignidad asociada con el embarazo, la aparición
de cáncer de mama en el embarazo representa un reto diagnóstico y
terapéutico.
Objetivo: evaluar clínicamente a las pacientes con cáncer de mama
asociado con el embarazo.
Material y método: estudio retrospectivo, transversal y descriptivo efectuado con base en la revisión de los expedientes clínicos de las pacientes
con diagnostico de cáncer de mama asociado con el embarazo, que
acudieron a la consulta externa de Oncología Médica de una unidad
médica de alta especialidad. El análisis estadístico fue descriptivo.
Wendoline Rojo-Contreras1
Ricardo Balderrama-Ibarra2
Efraín Salas-González3
Mario Salazar-Páramo4
1
Departamento de Ciencias de la Salud, Centro
Universitario de Tonalá, Universidad de Guadalajara,
Tonalá, Jalisco, México.
2
División de Investigación en Salud, Unidad Médica
de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades,
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco, México.
3
Oncología médica, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Gineco-Obstetricia, Centro
Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara,
Jalisco, México.
4
División de Investigación en Salud, Unidad Médica
de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades,
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Departamento de Fisiología y Programa de Posgrado
en Farmacología, CUCS, Universidad de Guadalajara,
Guadalajara, Jalisco, México.
Resultados: se obtuvieron las variables de 15 expedientes clínicos, edad
promedio de 33.3 ± 5.5, antecedentes de tabaquismo positivo en 3 de
15; 2 de 15 utilizaron hormonales orales. La edad al primer embarazo
fue de 25.8 ± 7.0 años. Proporcionaron lactancia materna 4 de 15 pacientes. La valoración médica inicial se efectuó a los 7.5 ± 7.7 meses
posteriores al inicio de los síntomas. La corroboración diagnóstica se
realizó en 9 de 15 pacientes por biopsia trucut; en 4 de 15 por biopsia
excisional; en 2 de 15 biopsia por aspiración con aguja fina; 3 de 15
estaban en etapa clínica II A, 8 de 15 en etapa III A, 2 de 15 en etapa
III B, y 1 de 15 en etapa IV. Seis pacientes recibieron quimioterapia
durante el embarazo en el segundo y tercer trimestres, y tres pacientes
se operaron. En 8 de 15 pacientes la respuesta al tratamiento fue sin
evidencia de enfermedad, 5 de 15 evolucionaron a la muerte y 2 de
15 tuvieron recurrencia ósea.
Conclusión: incluso en los grandes centros oncológicos la experiencia
en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama asociado con el
embarazo es limitada. El tratamiento quirúrgico y médico no debe
diferirse. Para evaluar adecuadamente los factores asociados con el
tratamiento y pronóstico se requieren más estudios.
Palabras clave: cáncer de mama, embarazo, quimioterapia en el embarazo.
Recibido: febrero 2015
Aceptado: marzo 2015
Correspondencia
Clinical evaluation of patients with
breast cancer and pregnancy
ABSTRACT
Background: Breast cancer is the second most common malignancy
diagnosed in pregnancy. Breast cancer in pregnancy represents a challenge in diagnosis as well as in treatment.
www.femecog.org.mx
Dr. Mario Salazar-Páramo
Belisario Domínguez 1000
44349 Guadalajara, Jalisco, México
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Rojo-Contreras W, Balderrama-Ibarra R, SalasGonzález E, Salazar-Paramo M. Evaluación clínica
de pacientes con cáncer de mama asociado con el
embarazo. Ginecol Obstet Mex 2015;83:213-219.
213
Volumen 83, Núm. 4, abril, 2015
Ginecología y Obstetricia de México
Objective: To evaluate clinically patients with breast cancer in pregnancy.
Meterial and methods: Retrospective, transversal, descriptive study was
done in which we enrolled women with breast cancer and pregnancy
from the outpatient clinic of medical oncology of a tertiary care center
hospital. Statistical analysis: descriptive statistics.
Results: The variables of 15 clinical records were examined, median
age 33.3 ± 5.5 years, tobacco use 3/15, oral contraceptives use 2/15,
age at first birth 25.8 ± 7 years, breastfed 4/15. The initial medical
evaluation was done 7.5 ± 7.7 months after the onset of symptoms, the
diagnosis was made with trucut biopsy in 9/15 of patients, excisional
biopsy 4/15 and fine needle aspiration biopsy 2/15. Clinical stage was
IIA 3/15, IIIA 8/15, IIIB 3/15 and IV 1/15. Six patients were treated with
chemotherapy during pregnancy in the second and third trimester and
three with surgical treatment. There were no fetal deaths related to treatment. Response to treatment: 8/15 are disease-free, 5/15 progressed to
death and 2/15 had bone metastasis.
Conclusion: Even major cancer centers have limited experience with
breast cancer in pregnancy. Medical and surgical treatment should not
be differed. More prospective studies are needed to assess factors related
to treatment and prognosis.
Key words: Breast cancer, pregnancy, chemotherapy in pregnancy.
ANTECEDENTES
En México, el cáncer de mama representa la
cuarta causa de muerte por neoplasia maligna. En el año 2012 se detectaron 26.6 nuevos
casos por cada 100,000 habitantes, con mayor
incidencia en el grupo etario de 61 a 64 años y
mortalidad de 64% en edades avanzadas.1
Se estima que solo 1 de cada 1000 mujeres
embarazadas padece cáncer durante la gestación. El cáncer de mama, melanoma y cáncer
cervicouterino son las neoplasias que más
se diagnostican, seguidas de las neoplasias
hematológicas. 2,3 El número estimado de embarazos complicados por cáncer de mama es
de 1 por cada 3,000 a 10,000, lo que implica
que en Estados Unidos la incidencia anual
estimada sea de 3,500 casos y aproximadamente 0.2-3.8% de todos los embarazos en
214
el continente europeo.3 El riesgo de cáncer de
mama durante el embarazo es de interés particular porque parece existir una relación lineal
entre el riesgo de padecer cáncer de mama
y la edad de la mujer al momento del primer
embarazo a término. 4 La lactancia reduce,
de por vida, el riesgo de cáncer de mama.
Por cada 12 meses de amamantamiento con
leche humana, el riesgo de padecer cáncer de
mama se reduce 4.3% y 7% por cada nuevo
nacimiento agregado. El riesgo de padecer
cáncer de mama cinco años después del parto
es de 1.24 en mujeres que sí practicaron la
lactancia versus 1.64 de las mujeres que no
la practicaron. 5 El diagnóstico se establece
durante el embarazo o, bien, un año después
(cáncer de mama asociado con el embarazo,
PABC, por sus siglas en inglés pregnancy associated breast cancer). La incidencia es de
1.3 en 10,000 nacimientos.5
Rojo-Contreras W y col. Cáncer de mama asociado con el embarazo
El examen de rutina de la mama durante el
embarazo puede dificultarse debido al agrandamiento, proliferación del tejido mamario
y aumento de la vascularidad de la mama;
en consecuencia, el diagnóstico también es
complejo.6 Con respecto al pronóstico existen
revisiones que mencionan la coexistencia de
factores pronóstico adversos, como la menor
probabilidad de positividad para receptores
estrogénicos, incremento de la permeabilidad
vascular y, en pequeñas series, incidencia mayor a la esperada de sobreexpresión de 2-HER/
neu en los cánceres de mama asociados con el
embarazo.7 Es posible que el retardo en la administración de quimioterapia pueda resultar en
un pronóstico más pobre para algunas pacientes
diagnosticadas durante el embarazo.8,9 El objetivo de este estudio es evaluar clínicamente
a las pacientes con cáncer de mama asociado
con el embarazo.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo
efectuado en pacientes con diagnóstico de
cáncer de mama durante el embarazo, puerperio o primer año postparto, que acudieron a
la consulta externa de Oncología médica de la
Unidad Médica de Alta Especialidad del Hospital de Ginecoobstetricia del Centro Médico
Nacional de Occidente. Se incluyeron mujeres
con diagnóstico de cáncer mama asociado con
el embarazo, confirmado mediante estudio histopatológico, en un periodo de dos años.
Se revisaron los expedientes clínicos de las
pacientes con diagnóstico de cáncer de mama
asociado con el embarazo. La información se
asentó en una hoja de captura con variables
clínicas y demográficas de la paciente, antecedentes de relevancia para cáncer de mama. Se
evaluó el estado clínico de la paciente según
la estadificación TNM para cáncer de mama y
el tratamiento otorgado.
El análisis estadístico se realizó en una base datos y con el programa estadístico SPSS, versión
18.0 (Chicago, IL. USA); se efectuó estadística
descriptiva por medio de frecuencias y medidas
de tendencia central.
El proyecto fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética (R- 2004-1310-41). No fue
necesario el consentimiento informado porque
los datos se recabaron de los expedientes clínicos.
RESULTADOS
Se obtuvo información de 15 pacientes con edad
promedio de 33.3 ± 5.5, con índice de masa
corporal promedio de 26.5 ± 5.0, escolaridad
expresada en años de 10.3 ± 5.2. El estado civil
de las pacientes fue: casadas 11 de 15, solteras 2
y unión libre 2; escolaridad en las 15 pacientes:
nula en 1, primaria completa en 2, secundaria
completa en 7 y licenciatura en 5. Ocupación:
10 amas de casa y 5 empleadas. Antecedentes
de tabaquismo positivo en 3 y negativo en 12.
(Cuadro 1)
Por lo que respecta a los antecedentes heredofamiliares oncológicos de las pacientes 4 de las
15 tenían antecedente de cáncer de mama, 1
cáncer cervico-uterino y otra cáncer gástrico.
(Cuadro 2)
Cuadro 1. Características clínicas y demográficas de las
pacientes con cáncer de mama asociado con el embarazo
Variable
Edad materna (años), promedio ± DE
Peso (kg) promedio ± DE
Talla (cm) promedio ± DE
Índice de masa corporal, promedio ± DE
Escolaridad (años) promedio ± DE
Cáncer de
mama asociado
con el embarazo
n=15
33.3 ± 5.5
69.0 ± 13
1.61 ± 5
26.5 ± 5.0
10.3 ± 5.2
DE: desviación estándar.
215
Volumen 83, Núm. 4, abril, 2015
Ginecología y Obstetricia de México
Cuadro 2. Antecedentes heredo-familiares oncológicos de
las pacientes con cáncer de mama asociado con el embarazo
Variable
Cáncer de mama asociado
con el embarazo
n= 15
Cáncer de mama
Cáncer cervicouterino
Cáncer gástrico
4
1
1
En los antecedentes ginecoobstétricos, la menarquia fue a los 12.8 años ± 0.9; el inicio de
la vida sexual activa a los 22.4 años ± 5.7; uso
de hormonales orales durante 10 ± 2.8 meses;
embarazos 3.6 ± 2.1; partos 2.2 ± 2.3; cesárea
.8 ± .9; abortos .5 ± .7; edad al primer embarazo
25.8 años ± 7.0, tiempo transcurrido desde la
última citología cervical 18.0 ± 12.4 meses. De
las 15 pacientes, 4 habían proporcionado lactancia materna; a 4 les realizaron citología cervical;
2 habían consumido hormonales orales y 15
informaron que se realizaban autoexploración
mamaria. (Cuadro 3)
De las características clínicas del padecimiento
en las pacientes con cáncer de mama y embaCuadro 3. Antecedentes ginecoobstétricos de las pacientes
con cáncer de mama asociado con el embarazo
Variable
Menarquia (años), promedio
± DE
IVSA (años), promedio ± DE
Hormonales orales (meses),
promedio ± DE
Embarazos, promedio ± DE
Partos, promedio ± DE
Edad al primer embarazo
(años), promedio ± DE
Intervalo de citología cervical (meses), promedio ± DE
Antecedente de lactancia
materna, n (%)
Hormonales orales, n (%)
Autoexploración mamaria,
n (%)
216
Cáncer de mama asociado
con el embarazo
n= 15
12.8 ± 0.9
razo destaca que su valoración médica inicial
se realizó, en promedio, a los 7.5 ± 7.7 meses
posteriores al inicio de los síntomas. De las 8 pacientes embarazadas al momento del diagnóstico,
la primera consulta médica se efectuó a las 19.0
± 8.7 semanas de edad gestacional. La valoración oncológica se proporcionó a las 20.5 ± 8.8
semanas de edad gestacional. El tiempo transcurrido entre la primera consulta médica y envío a
valoración oncológica fue de 6.2 ± 8.9 semanas.
Las semanas de gestación al inicio del tratamiento
fueron 20.6 ± 9.4 y al inicio de la quimioterapia
23.4 ± 6.3. (Cuadro 4). De las otras 7 pacientes, en
1 el diagnóstico se estableció durante el puerperio
y en 6 en el transcurso del año posterior al parto.
(Datos no mostrados en cuadro).
Los métodos utilizados para corroborar el diagnóstico en 9 pacientes fueron por biopsia trucut;
en 4 por biopsia excisional y en 2 por biopsia
por aspiración con aguja fina. La etapa clínica
se describe en el Cuadro 5 y los marcadores
tumorales no se relizaron a todas las pacientes,
sólo a 7 para estrógenos, 6 para progestágenos,
8 para Her 2 neu y a 4 para p53.
Cuadro 4. Semanas de gestación al inicio de las diferentes
intervenciones en las pacientes con cáncer de mama asociado con el embarazo
Variable
Cáncer de mama
asociado con el
embarazo
n= 15
22.4 ± 5.7
10.0 ± 2.8
Valoración* (meses), promedio ± DE
Semanas de gestación a la primera
consulta, promedio ± DE
7.5 ± 7.7
19.0 ± 8.7
3.6 ± 2.1
2.2 ± 2.3
25.8 ± 7.0
Semanas de gestación a la valoración
oncológica, promedio ± DE
20.5 ± 8.8
Tiempo de evolución**, promedio ± DE
Semanas de gestación al recibir tratamiento, promedio ± DE
Semanas de gestación con quimioterapia, promedio ± DE
6.2 ± 8.9
20.6 ± 9.4
18.0 ± 12.4
4 (26.7)
2 (13.3)
15 (100)
23.4 ± 6.3
* Tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y
la consulta médica.
**
Tiempo de evolución entre la primera consulta médica y
envío a valoración oncológica.
Rojo-Contreras W y col. Cáncer de mama asociado con el embarazo
Cuadro 5. Herramientas diagnósticas, etapa clínica y marcadores tumorales utilizados para evaluar las lesiones mamarias
Variable
Biopsia por aspiración con aguja fina
Biopsia trucut
Biopsia excisional
Etapa II A
Etapa III A
Etapa III B
Etapa IV
Marcador para estrógenos
positivo
Marcador para progestágenos
positivo
Marcador Her 2 neu
positivo
Marcador p53
positivo
Cáncer de mama
asociado con el
embarazo
n= 15
2/15
9/15
4/15
3/15
8/15
3/15
1/15
7/15
1/7
6/15
4/6
8/15
5/8
4/15
3/4
Los tipos histológicos correspondieron: 9 a
ductal invasor, 3 adenocarcinoma inflamatorio,
1 lobulillar infiltrante, otro para carcinoma medular atípico y otro más para adenocarcinoma
no clasificado.
El tratamiento oncológico quirúrgico proporcionado durante la gestación se realizó en 3 de las
15 pacientes y posterior a la gestación en 9; a
11 pacientes se les practicó mastectomía radical
modificada y a 1 cuadrantectomía más disección axilar. (Cuadro 6) Se encontró positividad
de ganglio en la mitad de las pacientes a quienes se hizo mastectomía radical modificada.
De las 3 pacientes que durante la gestación
se trataron con intervención quirúrgica, a
2 se les realizó tratamiento quirúrgico sin
intervención oncológica-médica durante la
gestación. La quimioterapia administrada a las
6 pacientes tratadas durante la gestación fue
con epirrubicina-ciclofosfamida y posterior a la
gestación a las 15 pacientes se les administra-
Cuadro 6. Tratamiento oncológico quirúrgico a pacientes
con cáncer de mama asociado con el embarazo
Variable
Durante la gestación
Después de la gestación
Mastectomía radical modificada
Cuadrantectomía
Cáncer de mama
asociado con el
embarazo
n= 15
3/15
9/15
11/15
1/15
ron: fluoracilo-epirrubicina-ciclofosfamida (5),
docetaxel-epirrubicina (9) epirrubicina-ciclofosfamida, (4) carbotaxol (1). De las 15 pacientes,
8 recibieron quimioterapia neoadyuvante, 11 se
trataron con quimioterapia adyuvante y 3 con
quimioterapia paliativa.
Por lo que respecta a las 8 pacientes a quienes se diagnosticó cáncer de mama durante
el embarazo, 6 culminaron con nacimientos
a término; 5 mujeres terminaron el embarazo
por cesárea y 1 por parto; 1 nacimiento fue
pretérmino y fue cesárea por indicación obstétrica y 1 aborto por vía vaginal por legrado
uterino instrumentado (datos no mostrados en
el cuadro).
DISCUSIÓN
En México existen pocas investigaciones de
cáncer de mama asociado con el embarazo. En
general, se cuenta con poca experiencia para tratar este tipo de pacientes, incluso en los grandes
centros oncológicos es limitada.
Si bien 20% de las masas palpables encontradas
durante la gestación son malignas, el diagnóstico oncológico durante el embarazo es de gran
importancia porque genera una gran respuesta
emocional en las pacientes y en sus familiares
por el incierto pronóstico para la madre y su
hijo.10
217
Volumen 83, Núm. 4, abril, 2015
Ginecología y Obstetricia de México
En nuestro estudio la coexistencia de factores
de riesgo para cáncer de mama no fue concluyente debido al diseño del estudio transversal
descriptivo; no así el tiempo transcurrido entre la
aparición de los síntomas y la primera consulta
médica, en la que se observó retraso. La mayoría
de las pacientes se encontró en un estadio localmente avanzado al momento del diagnóstico,
circunstancia que concuerda con lo reportado
en la bibliografía.11
En este trabajo se observó que la gradación
histológica y los receptores hormonales no se
realizaron de manera rutinaria, a pesar de estar
normado en nuestro país.12
El tratamiento quirúrgico que predominó durante
y después de la gestación fue la mastectomía
radical modificada, que es el tratamiento quirúrgico convencional recomendado durante
el embarazo, aunque los datos actuales no
contraindican la cirugía conservadora en casos
seleccionados, cuando se acompaña de quimioterapia adyuvante.13
A partir del segundo trimestre de la gestación se
administró quimioterapia (epirrubicina-ciclofosfamida), se evitaron los antimetabolitos y no se
registraron pérdidas fetales o malformaciones
congénitas en los recién nacidos.11 Si bien no hay
seguimiento de fetos que recibieron quimioterapia durante el embarazo por cáncer de mama sí
hay de neoplasias hematológicas.12
La vía de terminación del embarazo fue predominantemente la abdominal (cesárea), con
justificación obstétrica solo en una paciente por
inminencia de parto pretérmino que también
concluyó en cesárea; existe la recomendación
de determinar la vía del parto con base en las
condiciones feto-maternas.11
El tiempo óptimo para iniciar la quimioterapia adyuvante durante la gestación no está
218
debidamente definido. La evidencia de teratogenicidad está limitada al primer trimestre con
el uso de antimetabolitos. La combinación de
5-fluoracilo, doxurrubicina y ciclofosfamida
no se utilizó durante la gestación; sin embargo,
hay publicaciones previas que señalan que
puede proporcionarse durante el segundo o
tercer trimestres, sin causar anormalidades
neonatales y con buen resultado materno. 14
Puesto que no existen reportes acerca de la administración de taxanos durante la gestación,
se recomienda posponerlos hasta el término
de la gestación.13
Hace poco se desarrolló un modelo matemático
que cuantifica el riesgo de pérdida de tratamiento
del cáncer de mama durante el embarazo e indica
que una pérdida en la terapia sistémica de 3 a 6
meses incrementa el riesgo de metástasis en 5 a
10%.15
En conclusión, durante la gestación la quimioterapia está indicada a partir del segundo trimestre
por lo que no hay razón para su retraso. Las guías
de atención a la paciente con cáncer de mama
gestacional de ESMO (European Society for
Medical Oncology) tienen recomendaciones específicas para cada subtipo de cáncer de mama.5
En términos generales, las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama durante el embarazo
en estadios I y II tienen la misma supervivencia
que las mujeres que no estaban embarazadas
al momento del diagnóstico. Los reportes de
la bibliografía afirman que la diferencia de la
mortalidad entre los casos de PABC y no-PABC
son más pronunciadas en mujeres mayores de
35 años de edad diagnosticadas antes de cumplir
un año del parto.16
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