Departament d’Acció Social i Ciutadania Generalitat de Catalunya

Generalitat de Catalunya
Departament d’Acció Social
i Ciutadania
Núm. de expedient:e ______/____________/________
Solicitud de ayuda por parto, adopción, tutela o acogida múltiple, sometido al nivel de
ingresos de la unidad familiar para el año 2010. Primera convocatoria parcial 2010.
Datos de identificación de la primera persona solicitante
Núm. de la tarjeta sanitaria (1)
Tipo de identificación
NIF
NIE
Número del documento – letra
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Fecha de nacimiento Sexo
Hombre
Estado civil
Mujer
casado/a
separado/a
Porcentaje de discapacidad: - Igual o superior a 33% e inferior a 65%
Situación de desempleo
soltero/a
divorciado/a
viudo/a
pareja de hecho
separación de hecho
Porcentaje de discapacidad igual o superior a 65%
(1) Código que empieza por cuatro letras, seguidas de diez dígitos numéricos.
Datos de identificación de la segunda persona solicitante
Núm. de la tarjeta sanitaria (1)
Tipo de identificación
NIF
NIE
Número del documento – letra
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Fecha de nacimiento Sexo
Hombre
Estado civil
Mujer
casado/a
separado/a
Porcentaje de discapacidad: - Igual o superior a 33% e inferior a 65%
Situación de desempleo
soltero/a
divorciado/a
viudo/a
pareja de hecho
separación de hecho
Porcentaje de discapacidad igual o superior a 65%
(1) Código que empieza por cuatro letras, seguidas de diez dígitos numéricos.
Dirección
Tipo de vía (plaza, calle, etc.)
Nombre de la vía
Número
Bloque
Código Postal
Población
Teléfono fijo
Escalera
Teléfono móvil*
Piso
Puerta
Dirección electrónica*
(*) si hace constar estos datos facilitará la comunicación con la Secretaría de Políticas Familiares y Derechos de Ciudadanía.
Datos bancarios de una de las personas solicitantes. Es necesario rellenar todos los datos
Número de Libreta o cuenta corriente
Banco
Oficina
DC
Número
Banco o Caja de Ahorros
NIF persona titular
Agencia
Nombre y Apellidos del titular
Secretaría de Políticas Familiares y Derechos de Ciudadanía
1/5
IM 99011 Ver 001.10
B 293 E552
Autorizo al Departamento de Acción Social y Ciudadanía a efectuar las consultas necesarias en relación a: los datos tributarios de
la/las persona/s solicitante/s a las administraciones tributarias competentes, los documentos de identificación personal a la Dirección
General de Policía, la situación de desempleo a la Dirección del Servicio de Ocupación de Cataluña y el certificado de convivencia en
el Padrón Municipal.
Estos datos se consultarán al efecto de comprobar que se cumplen las condiciones requeridas para el acceso, para aplicar los
criterios de puntuación regulados para resolver la concesión o no de la ayuda solicitada y para revisarlos hasta que se extinga la
mencionada ayuda.
Si no quiere dar esta autorización señale la siguiente casilla:
Declaro:
1. Que son ciertos los datos consignados en esta solicitud, y estoy informado/a de la obligación de comunicar a la Secretaria de
Políticas Familiares y Derechos de Ciudadanía cualquier variación que pudiera producirse a partir de ahora y a facilitar toda la
información que me sea requerida, de acuerdo con la normativa vigente.
2. Que estoy informado/a del contenido del apartado de comunicación que consta en esta solicitud.
Población
Fecha
Firma de la primera persona solicitante
Firma de la segunda persona solicitante
Datos a efectos de cálculo de la renta ponderada y criterios de puntuación
Familia monoparental:
Sí
No
Familia numerosa:
Sí
No
Datos de los menores que dan derecho a la ayuda (mellizos, trillizos, cuatrillizos)
Hijo/a 1 Nombre
Primer apellido
Sexo
Fecha de nacimiento
Hombre
Fecha sent. de adopción
Segundo apellido
Núm. de la tarjeta sanitaria (1)
Mujer
Fecha sent. de acogida preadoptiva (1)
Fecha res. acogida simple en F.A. (2) Fecha res. acogida simple en F.E. (3)
Porcentaje de discapacidad: - Igual o superior a 33% e inferior a 65%
Hijo/a 2 Nombre
Fecha de nacimiento
Hombre
Fecha sent. de adopción
Segundo apellido
Núm. de la tarjeta sanitaria (1)
Mujer
Fecha sent. de acogida preadoptiva (1)
Fecha res. acogida simple en F.A. (2) Fecha res. acogida simple en F.E. (3)
Porcentaje de discapacidad: - Igual o superior a 33% e inferior a 65%
Hijo/a 3 Nombre
Fecha de nacimiento
Fecha sent. de adopción
Segundo apellido
Núm. de la tarjeta sanitaria (1)
Mujer
Fecha sent. de acogida preadoptiva (1)
Fecha res. acogida simple en F.A. (2) Fecha res. acogida simple en F.E. (3)
Porcentaje de discapacidad: - Igual o superior a 33% e inferior a 65%
Hijo/a 4 Nombre
Fecha de nacimiento
Fecha sent. de adopción
Fecha sent./resol. de la tutela
Porcentaje de discapacidad igual o superior a 65%
Primer apellido
Sexo
Hombre
Fecha sent./resol. de la tutela
Porcentaje de discapacidad igual o superior a 65%
Primer apellido
Sexo
Hombre
Porcentaje de discapacidad igual o superior a 65%
Primer apellido
Sexo
Fecha sent./resol. de la tutela
Segundo apellido
Núm. de la tarjeta sanitaria (1)
Mujer
Fecha sent. de acogida preadoptiva (1)
Fecha res. acogida simple en F.A. (2) Fecha res. acogida simple en F.E. (3)
Porcentaje de discapacidad: - Igual o superior a 33% e inferior a 65%
(1) o permanente fuera de Cataluña
Fecha sent./resol. de la tutela
Porcentaje de discapacidad igual o superior a 65%
(2) resolución de acogida simple Familia Ajena
(3) resolución de acogida Familia Extensa
Secretaría de Políticas Familiares y Derechos de Ciudadanía
2/5
IM 99011 Ver 001.10
B 293 E552
Datos de otros hijos menores de 18 años que no causan derecho a la ayuda
Hijo/a 1 Nombre
Primer apellido
Sexo
Fecha de nacimiento
Hombre
Fecha de adopción
Hijo/a 2 Nombre
Porcentaje de discapacidad igual o superior a 65%
Primer apellido
Sexo
Fecha de nacimiento
Segundo apellido
Fecha de adopción
Fecha de acogida
Mujer
Porcentaje de discapacidad: - Igual o superior a 33% e inferior a 65%
Hijo/a 3 Nombre
Porcentaje de discapacidad igual o superior a 65%
Primer apellido
Sexo
Fecha de nacimiento
Hombre
Fecha de acogida
Mujer
Porcentaje de discapacidad: - Igual o superior a 33% e inferior a 65%
Hombre
Segundo apellido
Segundo apellido
Fecha de adopción
Fecha de acogida
Mujer
Porcentaje de discapacidad: - Igual o superior a 33% e inferior a 65%
Porcentaje de discapacidad igual o superior a 65%
Datos de otros hijos mayores de 18 años
Hijo/a 1
Parentesco
Tipo de identificación
NIF
NIE
Número del documento – letra
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Fecha de nacimiento Sexo
Hombre
Estado civil
Mujer
casado/a
separado/a
Porcentaje de discapacidad: - Igual o superior a 33% e inferior a 65%
soltero/a
divorciado/a
viudo/a
pareja de hecho
separación de hecho
Porcentaje de discapacidad igual o superior a 65%
Autorizo al Departamento de Acción Social o Ciudadanía a efectuar las consultas necesarias en la Administración Tributaria
competente al efecto de comprobar que se cumplen las condiciones requeridas para el acceso, para aplicar los criterios de puntuación
regulados para resolver la concesión o no de la ayuda solicitada y para revisarlas hasta la extinción de la ayuda citada.
Si no quiere dar esta autorización, señale la casilla
Firma del primer familiar
Hijo/a 2
Parentesco
Tipo de identificación
NIF
NIE
Número del documento – letra
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Fecha de nacimiento Sexo
Hombre
Estado civil
Mujer
casado/a
separado/a
Porcentaje de discapacidad: - Igual o superior a 33% e inferior a 65%
soltero/a
divorciado/a
viudo/a
pareja de hecho
separación de hecho
Porcentaje de discapacidad igual o superior a 65%
Autorizo al Departamento de Acción Social o Ciudadanía a efectuar las consultas necesarias en la Administración Tributaria
competente al efecto de comprobar que se cumplen las condiciones requeridas para el acceso, para aplicar los criterios de puntuación
regulados para resolver la concesión o no de la ayuda solicitada y para revisarlas hasta la extinción de la ayuda citada
Si no quiere donar esta autorización, señale la casilla
Firma del segundo familiar
Secretaría de Políticas Familiares y Derechos de Ciudadanía
3/5
IM 99011 Ver 001.10
B 293 E552
DOCUMENTACIÓN NECESARIA
Documentación general:
(*) Original y fotocopia, o fotocopia compulsada del NIF/NIE de la/las persona/s solicitante/s.
Original y fotocopia, o fotocopia compulsada del/de los libro/s de familia completo/s.
(*) Certificado de conveniencia de la/las persona/as solicitante/s donde conste todas las personas que conviven en el domicilio en
la fecha de presentación de esta solicitud.
Documentación específica:
Original y fotocopia, o fotocopia compulsada de la resolución judicial que establece a quien corresponde la guarda y custodia de
los menores, en caso de separación, divorcio o nulidad matrimonial.
Título de familia numerosa, expedido fuera de Cataluña.
(*) Certificado de situación de desempleo.
(*) Original y fotocopia, o fotocopia compulsada de la declaración del impuesto sobre la renta de la/s persona/s solicitante/s o
certificado negativo.
(*) Certificado individual de nivel de ingresos de todas las personas miembros de la unidad familiar mayores de 18 años o certificado negativo.
(*) Sólo será necesario aportar esta documentación en caso de que no haya autorizado su consulta al Departamento de Acción Social y
Ciudadanía.
Comunicación del Departamento a las personas solicitantes
1. Se consideran miembros de la unidad familiar al padre y la madre, la persona de acogida o tutora, o cualquiera de ellos en caso de
familia monoparental, y sus hijos o hijas, siempre que convivan. También se consideran miembros de la unidad familiar el cónyuge o
la persona que conviva con un vínculo afectivo análogo con el padre o la madre de los hijos o las hijas, y los hijos o las hijas no
comunes, siempre que convivan.
2. En aplicación del artículo 5.2 de la Ley 15/1999 de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal, el Departamento
de Acción Social y Ciudadanía informa de lo siguiente:
– Los datos de carácter personal que se han de facilitar para la obtención del objeto de esta solicitud se incluyen en el fichero
“Prestaciones para familias en situación de especial vulnerabilidad con menores”. La finalidad de la recogida de los datos es la
gestión de esta solicitud y la destinataria de la información es la Secretaría de Políticas Familiares y Derecho de Ciudadanía.
– Existe la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos que se suministran
dirigiéndose a la persona titular de la Secretaría de Políticas Familiares y Derechos de Ciudadanía en la avenida Paral·lel 52,
Edificio Santa Madrona, Barcelona (08001).
3. El término máximo para emitir y notificar la resolución es de cuatro meses a contar del día siguiente de la fecha de finalización del
término de presentación de solicitudes. Transcurrido el término fijado sin que se haya notificado resolución expresa, se entiende
desestimada la solicitud de otorgamiento de las ayudas.
4. Estas ayudas económicas se someterán al régimen fiscal vigente en el momento de su otorgamiento.
Información de utilidad para rellenar el impreso de solicitud
Qué familias pueden pedir la ayuda por parto, adopción, tutela o acogida múltiple, condicionado por el nivel de ingresos de la
unidad familiar para esta convocatoria:
“Las familias que no superen unos ingresos de siete veces el indicador de renta de suficiencia de Cataluña (53.359,04) ponderados
según el número de miembros de la unidad familiar, de acuerdo con lo que establece en la base 8 anexo 1 de la Orden reguladora de
las bases de la presente ayuda y que se encuentren en alguno de los supuesto siguientes:
a) Hayan tenido un parto doble, o hayan adoptado o tutelado o acogido dos menores simultáneamente, entre el 1 de enero de 2008 y el
30 de junio de 2010 (ambas fechas incluidas).
b) Hayan tenido un parto de tres o más niños, o hayan adoptado o tutelado o acogido a tres menores o más simultáneamente, entre el
1 de enero de 1998 y el 30 de junio de 2010 (ambas fechas incluidas).
Se entiende por familia numerosa la que tiene esta condición de acuerdo con la legislación específica aplicable. Para ser valorada la
familia como numerosa, habrán de disponer del título vigente correspondiente, en el momento de presentar la solicitud.
Se entienden por familia monoparental la que tiene esta condición de acuerdo con la legislación específica aplicable. Para ser
valorada la familia como monoparental, habrán de disponer del título vigente correspondiente, en el momento de presentar la solicitud.
Secretaría de Políticas Familiares y Derechos de Ciudadanía
4/5
IM 99011 Ver 001.10
B 293 E552
Cuantía y abono de la ayuda:
La cuantía de la ayuda para la unidad familiar es de 2.448 € en caso que sus ingresos sean superiores a tres veces el Indicador de
Renta de Suficiencia de Cataluña imputable (22.868,16 €), e inferior a siete veces este índice (53.359,04 €), ponderados según el
número de miembros de la unidad familiar.
La cuantía de la ayuda es de 3.264 € por unidad familiar en caso de que sus ingresos no superen en tres veces el Indicador de Renta
de Suficiencia de Cataluña imputable ponderado según el número de miembros de la unidad familiar (22.868,16 €).
El abono se hará en un solo pago.
Término de presentación de las solicitudes:
El plazo de presentación de solicitudes finaliza en un mes contado desde el día siguiente a la publicación de la presente resolución en
el DOGC.
Dónde presentar la solicitud:
Esta solicitud y los documentos que son necesarios adjuntar se han de presentar en las dependencias del Departamento de Acción
Social y Ciudadanía, en las oficinas de Acción Ciudadana y otros que constan en la web del Departamento de Acción Social y
Ciudadanía o en cualquiera de las dependencias que establece el artículo 38 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen
jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común.
Para cualquier información:
Oficinas de Acción ciudadana
Teléfono de información: 900 300 500
http://www.gencat.cat/dasc
Correo electrónico: [email protected]
Secretaría de Políticas Familiares y Derechos de Ciudadanía
5/5
IM 99011 Ver 001.10
B 293 E552