A. Las respuestas a las Síguientes preguntas pueden ayudar a

Nombre del estudiante:________________________________________________________________________________________
(Nombre)
(Segundo Nombre)
(Apellido)
Nombre de la escuela: _____________________________ Grado: _________ Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Edad: _____
Otros hermanos que viven en la casa:
Nombre: ______________________________________________________Escuela: _______________________________________
Nombre: _____________________________________________________ Escuela: ______________________________________
Nombre: _____________________________________________________ Escuela: _______________________________________
A. Las respuestas a las Síguientes preguntas pueden ayudar a determinar los servicios que el estudiante puede
ser elegible para recibir bajo la Ley McKinney-Vento USC 11435.
1.
2.
3.
4.
¿Es esta dirección del estudiante una forma de vivienda temporaria, otra que no sea rentar?
¿Es este un arreglo de vivienda temporal debido a la pérdida de vivienda/problemas económicos?
¿Está este estudiante esperando “Foster Care” (cuidado de crianza)?
Como estudiante, usted está viviendo con alguien que no sea su padre, madre o tutor legal?
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 No
 No
 No
 No
Sí usted contestó SÍ a alguna de las preguntas anteriores, por favor complete el resto del formulario.
Sí respondió NO a todas las preguntas anteriores, usted puede parar aquí.
B. ¿Dónde está este estudiante viviendo actualmente? (Marque una casilla)
 En un motel
 Vivienda transicional (a través de una agencia comunitaria)
 En un refugio
 “Awaiting” foster care (“En espera” Cuidado de Crianza)
 Mudándose de un lugar a otro
 Joven Sin Acompañante - que viven sin sus padres/tutores
 Temporalmente con más de una familia en una casa o apartamento en una de las situaciones anteriores (marque la situación,
 En un lugar no designado para dormir, como un automóvil,
por favor)
parque, o campamento
Dirección de residencia actual: ___________________________________________________________________________________
(o)
Nombre del motel/refugio donde reside actualmente: ______________________________________________________________
Numero de Contacto: _______________________________ Nombre de Contacto:________________________________________
Escriba el nombre del padre/madre o tutor legal: ___________________________________________________________________
Firma de padre/madre o tutor legal: __________________________________________________ Fecha: ____________________
PARA USO ÚNICO DE LA ESCUELA- If section B is completed, fax to the Homeless Coordinator at 985-4686, and give to your school
counselor to make them aware. All schools must keep forms separate from the Student Permanent Record for audit purposes. Name
and phone number of a school contact person who may be familiar with the family’s situation:
School Official: ____________________________________________________ Date Faxed: _____________________________
McKinney-Vento Questionnaire – Spanish
Rev. 10/13