Tratamiento Antitrombtico del Tromboembolismo Venoso

Tratamiento Antitrombótico del Tromboembolismo Venoso
Introducción
Los regímenes de tratamiento para Trombosis Venosa Profunda (TVP) y
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) son similares ya que las dos condiciones son manifestación
del mismo proceso. Cuando los pacientes con Tromboembolismo Venoso (TEV) son
cuidadosamente estudiados la mayoría de aquellos con TVP proximal también tienen TEP
(sintomático o asintomático) y viceversa. Los trials clínicos han validado los regímenes de
tratamiento para TVP que son similares para aquellos con TVP / TEP o solo TEP.
La mayoría de los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante adecuado
sobreviven. Sin embargo los pacientes que han sido tratados por TEP tienen casi 4 veces mas
probabilidad (1,5% vs. 0.4%) de morir por TEP recurrente en el próximo año que aquellos
tratados por TVP.
Heparina no Fraccionada (HNF) o Heparina de bajo peso molecular (HBPM) como
tratamiento inicial del TEV – TEP.
Meta-análisis de estudios en pacientes con TVP han demostrado que la HBPM
administrada subcutánea (SC) en dosis ajustadas al peso corporal solamente es por lo menos
tan segura y efectiva como la administración de HNF intravenosa (IV). Esto fue evaluado en 5
estudios en donde los pacientes se presentaban con TEP sintomático no-masivo o TVP
confirmados.
Las recomendaciones de iniciar en forma solapada la HNF o HBPM con drogas
Anti-vitamina-K (AVK) están en gran parte basadas en los hallazgos en pacientes con TVP.
Esto se asume como apropiado desde que se considera a la TVP y el TEP como una misma
entidad clínica. Como resultado las siguientes recomendaciones son las mismas tanto para
TVP como para TEP.
RECOMENDACIONES
De acuerdo a la 7ma ACCP Conferencia de Tratamiento Antitrombótico y Trombolítico (Chest
2004):
• En pacientes con TEP no masivo objetivamente confirmado se recomienda tratamiento
a corto plazo con HBPM /SC, o HNF/ IV. ( ambas Grado 1A )
• En pacientes con alta sospecha clínica de TEP, se recomienda tratamiento
anticoagulante mientras se esperan los resultados de los tests diagnósticos.
(Grado 1C).
• En pacientes con TEP no-masivo agudo se recomienda la HBPM sobre la HNF. (Grado
1A).
• En TEP agudo no masivo se recomienda iniciar tratamiento con HBPM o HNF por lo
menos 5 días ( Grado 1C )
• En pacientes con TEP no-masivo tratados con HBPM se recomienda monitoreo con
niveles de Anti – Xa. ( Grado 1A )
• En pacientes con insuficiencia renal severa se recomienda HNF / IV sobre HBPM. (
Grado 2C )
• Si la elección es la HNF / IV se recomienda administración continua con dosis
ajustadas de ApTT para mantener niveles de heparinemia entre
0.3 y 0.7 UI / ml de Anti- Xa por método amidolítico. (Grado 1C+)
• Se recomienda también iniciar en forma solapada a la HNF o HBPM Anti- vitamina K
(AVK) el mismo día y discontinuar la heparina una vez alcanzado en forma estable un
INR > a 2.0 ( Grado 1A ).
HNF como tratamiento inicial del TEP
•
•
Si la elección es HNF, se recomienda administrarla por vía IV en Infusión continua en
dosis ajustadas para mantener un ApTT prolongado, que corresponda a un nivel de
heparina en plasma entre y 0.3 y 0.7 UI/ml de actividad Anti-Xa por método amidolítico.
( Grado 1C+).
En pacientes que requieran grandes dosis de HNF diarias y no logren alcanzar el ApTT
terapéutico, se recomienda dosar niveles de Anti – Xa para ajustar dosis.
HBPM como tratamiento inicial del TEP
•
•
•
En pacientes con TEP agudo se recomienda como tratamiento inicial HBPM en 1 o 2
dosis por día sobre la HNF ya sea en modalidad internación o domiciliario.
En estos casos se sugiere el monitoreo con niveles de Anti –Xa.
En pacientes con Insuficiencia renal Severa se sugiere HNF sobre HBPM.
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE A LARGO PLAZO EN TEP
Los pacientes con TEP agudo requieren tratamiento a largo plazo para prevenir la
recurrencia. La necesidad de tratamiento anticoagulante a largo plazo se basa en estudios
realizados en pacientes con TEV en la mayoría de los cuales la TVP es la causa del mismo.
Como hemos dicho la TVP y el TEP son una misma entidad clínica por ello los hallazgos en
estudios de pacientes con TVP son extrapolables a los pacientes con TEP, al igual que las
recomendaciones de tratamiento anticoagulante a largo plazo.
Recomendaciones:
• En pacientes con primer episodio de TEP secundario, con factor desencadenante
transitorio o reversible se recomienda tratamiento con AVK por al menos 3 meses.
(Grado 1A )
• En pacientes con primer episodio idiopático se recomienda tratamiento con AVK
por 6 a 12 meses. (Grado 1A).
• En pacientes con primer episodio de TEP idiomático se sugiere evaluar tratamiento
anticoagulante indefinido. (Grado 1A).
• En pacientes con TEP y cáncer se recomienda preferentemente tratamiento con
HBPM por 3 a 6 meses que AVK en forma prolongada (Grado 1A). Estos pacientes
deberían luego tratamiento anticoagulante en forma indefinida o hasta que el
cáncer se resuelva. (Grado 1C).
• En pacientes con primer episodio de TEP en quienes se ha documentado
Síndrome Antifosfolipídico o presentan defectos Trombofílicos combinados se
recomienda tratamiento por 12 meses (Grado 1C+). En estos pacientes se debería
sugiere tratamiento anticoagulante en forma indefinida. (Grado 2C).
• En pacientes con TEP en quienes se ha documentado deficiencia de AT-III,
Proteína-C o S o Factor V Leiden o mutación del gen de la Protrombina 20210,
Hiperhomocisteinemia o niveles aumentados de Factor VIII se recomienda
tratamiento entre 6 y 12 meses. (Grado 1A). Se sugiere tratamiento indefinido
como en los pacientes con TEP idiomático (Grado 2C).
• En pacientes con 2 o mas episodios de TEP documentado se recomienda
tratamiento indefinido. (Grado 2A).
• Se recomienda que las dosis de AVK se ajusten para mantener un INR en 2.5
(rango 2.0 – 3.0) para todos los tratamientos (Grado 1A). No están aceptados INR
> de 3.0 o < de 2.0 (Grado 1A).
• En pacientes que reciben tratamiento indefinido, el riesgo-beneficio de continuar
dicho tratamiento debe ser evaluado a intervalos periódicos.
HBPM como tratamiento a largo plazo en el TEP
El tratamiento a largo plazo con HBPM ha sido evaluado en 3 trials
randomizados para TVP. Los hallazgos indican que en los pacientes con cáncer la
HBPM ha sido más efectiva que los AVK para prevenir la recurrencia del TEV. Las
recomendaciones sobre el uso de HBPM en TEP están basadas en estos estudios.
Recomendaciones:
•
Para los pacientes con TEP concurrente con cáncer se recomienda el tratamiento con
HBPM por 3 a 6 meses. (Grado 1A).
ALGORITMO PARA ANTICOAGULACION CON HBPM
Sospecha de TEV
TEV Confirmado
•
•
•
•
Realizar Hemostasia basal
Chequear contraindicaciones para el uso de Heparina.
Ordenar estudios confirmatorios
Considerar administrar 5000UI/ IV HNF o HBPM.
•
•
Administrar HBPM ( dalteparina♠, enoxaparina♣ tinzaparina♦.)
Iniciar AVK en el día 1 del tratamiento ajustando en días
subsiguientes la dosis de acuerdo al INR.
Chequear las plaquetas entre los días 3 y 5.
Suspender HBPM luego de no menos 5 días de tratamiento
combinado, cuando el INR esté entre 2.0 y 3.0.
Continuar con AVK-
•
•
•
♠Dalteparina: 200 UI/ Kg SC día. La dosis única no debe exceder 8000UI.
♣Enoxaparina: 1 mg/ Kg SC cada12 Hs o 1.5 mg SC día. La dosis única no debe exceder los
180 mg.
♦Tinzaparina: 175 UI/kg SC día.
ALGORITMO PARA ANTICOAGULACION CON HNF
Sospecha de TEV
TEV confirmado
•
•
•
•
Realizar Hemostasia basal ( PT-ApTT- Plaquetas)
Chequear contraindicaciones para el uso de Heparina.
Ordenar estudios confirmatorios
Considerar administrar 5000UI/ IV HNF
•
Repetir bolo con HNF, 80UI/kg IV e iniciar mantenimiento
con infusión continua a razón de 18UI/kg.
Chequear ApTT a las 6 Hs. Y ajustar dosis para mantener
ApTT en rango terapéutico de acuerdo al nivel de heparina.
Chequear plaquetas entre los días 3 y 5 de haber iniciado el
tratamiento
Iniciar AVK en el día 1 del tratamiento ajustando en días
subsiguientes la dosis de acuerdo al INR.
Suspender HBPM luego de no menos 5 días del tratamiento
combinado, cuando el INR esté entre 2.0 y 3.0.
Continuar con AVK-
•
•
•
•
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Bibliografía:
CHEST 2004. Seventh ACCP