CASO ANÁTOMO CLÍNICO PERINATAL HIDROPS FETAL NO

CASO ANÁTOMO CLÍNICO PERINATAL. HIDROPS FETAL NO INMUNE EN FETO CON SÍNDROME DE TURNER - DRA. MÓNICA NUR THEODOR y col.
CASO ANÁTOMO CLÍNICO PERINATAL
HIDROPS FETAL NO INMUNE EN FETO CON
SÍNDROME DE TURNER
Dra. Mónica Nur Theodor (1), Dra. Javiera Torres (2), Dr. Jorge A. Carvajal C. PhD. (3)
INTRODUCCIÓN
El hidrops Fetal es aquella condición en la
cual se produce la acumulación anormal
de líquido en al menos 2 compartimentos
fetales. El líquido se acumula tanto en
las cavidades serosas como en los tejidos
blandos (1). El Hidrops Fetal se clasifica
en Inmunológico y No Inmunológico: el
Inmunológico es causado por el paso,
a través de la placenta, de anticuerpos
maternos que reconocen, habitualmente,
el antígeno D del glóbulo rojo fetal. Los
anticuerpos se unen a los glóbulos rojos
fetales Rh (+) facilitando su destrucción
y generando anemia fetal. El no
Inmunológico es aquel que se ocasiona en
ausencia de anticuerpos maternos contra
los eritrocitos fetales (2). En la actualidad,
gracias a la profilaxis de la isoinmunización
por Rh, la gran mayoría de los casos de
hidrops fetal son no inmunológicos (90%)
(3).
CASO CLÍNICO
Paciente de 31 años, primigesta, sin
antecedentes mórbidos
importancia.
Inició control de embarazo a las 8 semanas
de edad gestacional, calculadas según fecha
de la última menstruación, y acorde con
ecografía a las 6 1⁄2 semanas. Sus exámenes
de control prenatal se encontraban
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normales, incluyendo RPR no reactivo
y grupo sanguíneo B-III Rh positivo,
test de Coombs indirecto negativo. En la
ecografía de rutina a las 14 semanas de
edad gestacional se evidencia la presencia
de higroma quístico. El seguimiento
ecográfico dos semanas después muestra
el higroma quístico tabicado (62 x 11 x 60
mm) y se evidencia hidrotórax (Figura 1).
Se realiza estudio serológico que descarta
una causa infecciosa de los hallazgos:
Toxoplasma: IgG e IgM negativas;
Rubéola: IgG positiva e IgM negativa. A
las 20 semanas el higroma quístico medía
118 x 110 x 148 mm, y se confirmó el
diagnóstico de hidrops fetal (Figura 1).
En esta ecografía se confirmó sexo fetal
femenino. A las 25 semanas se hospitaliza a
la embarazada para realizar amniocentesis
y estudiar una posible causa genética de
los hallazgos. Al momento del ingreso
al hospital se constata la muerte fetal y
se comprueban los hallazgos ecográficos
previos. Se indujo el parto, atendiéndose
el nacimiento en presentación podálica.
Fue necesario efectuar una punción y
drenaje del higroma (550 ml de líquido
sanguinolento), vía abdominal, para lograr
la extracción de la cabeza fetal. Se obtuvo
un feto de sexo femenino, de 1050 g y 29
cm. Se envió a estudio anatomopatológico
y genético.
(1) Unidad de Medicina Materno Fetal. Departamento de Obstetricia y Ginecología
(2) Departamento de Anatomía Patológica.
(3) Profesor Auxiliar, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Correspondencia: [email protected]
COMENTARIO PRE NECROPSIA
HIGROMA QUÍSTICO
Es
una
malformación
congénita,
caracterizada por acumulación de linfa
en la región cervical. Esta malformación
puede presentarse en fetos sanos, aunque
es especialmente frecuente en fetos con
alteraciones genéticas (50% de los casos) o
malformaciones (30% de los casos) (4, 5).
Las alteraciones genéticas más frecuentes
son la trisomía 21 (síndrome de Down) y la
monosomía X (síndrome de Turner) (4, 6).
También se han descrito otras alteraciones
genéticas (trisomía 13 y 18), síndromes
malformativos, infecciones y teratógenos.
El higroma quístico puede ser evidenciado
mediante ecografía, desde fines del primer
trimestre del embarazo, como una imagen
quística retronucal (Figura 1). Su pronóstico
es malo, especialmente si se considera que
cerca del 80% de los fetos tiene alteraciones
genéticas o malformaciones (principalmente
cardíacas) (5, 7). En el manejo de estos
fetos, el diagnóstico genético prenatal es
recomendable, pues permite establecer un
seguimiento acucioso de aquellos fetos con
trastornos y malformaciones compatibles
con la vida. Se ha reportado una sobrevida
de cerca del 20% de estos fetos (5, 7),
incluyendo un subgrupo, cercano al
10%, de recién nacidos completamente
saludables (8). No existe un tratamiento útil
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en busca de malformaciones asociadas.
Figura 1. Ecografía Prenatal. Panel A y B muestra higroma quístico, a las 16 y 20 semanas
respectivamente. Panel C y D muestra hidrotórax a las 20 semanas.
in útero para estos fetos (9), el seguimiento
ecográfico demuestra que algunos de los
fetos con higroma quístico evolucionan
con aparición de hidrops fetal y muerte
fetal in útero (como el caso presentado)
(10), mientras que en un pequeño grupo el
higroma desaparece. Estos últimos tiene un
mejor pronóstico perinatal (8, 10).
HIDROPS FETAL NO INMUNE
El hidrops fetal tiene una incidencia
estimada de 1/1.500 a 1/4.000 partos.
Como ya indicamos, más del 90% de
ellos son, en la actualidad, de etiología
no inmune. Las causas más frecuentes
de hidrops no inmune son: alteraciones
cardíacas (malformaciones y arritmias),
alteraciones cromosómicas y hematológicas
(2). La alteración cromosómica más
frecuentemente identificada en fetos con
hidrops fetal no inmune es 45 XO, que
corresponde al Síndrome de Turner, en
estos fetos el hallazgo característico es la
presencia de un higroma quístico (4, 5, 7,
9).
El manejo del hidrops fetal debe ser
multidisciplinario. Con el fin de hacer un
diagnóstico etiológico debe realizarse una
completa historia médica de los padres y
familia, efectuar exámenes generales a la
madre (descartar etiología inmunológica),
y también serología (estudio TORCH). La
evaluación debe incluir estudio genético
(cariotipo, FISH), que puede realizarse
en: trofoblasto (obtenido mediante
biopsia de vellosidades coriales), líquido
amniótico (amniocentesis), líquido del
hidrops (paracentesis del higroma, pleura o
peritoneo), o sangre fetal (cordocentesis) (11,
14). Se estima que el mejor costo/beneficio
se obtiene mediante la amniocentesis, ya
que se trata de un procedimiento con muy
pocas complicaciones, y cuyos resultados
permiten el diagnóstico etiológico en más
del 90% de los casos (11). La cordocentesis,
además del diagnóstico genético, permite
realizar exámenes al feto y efectuar
tratamiento en casos de anemia fetal (13,
15). Sin embargo, se debe tener en cuenta
que este último procedimiento se asocia a
un mayor riesgo fetal.
También se han descrito otras causas menos
frecuentes como: anomalías torácicas,
enfermedades infecciosas, alteraciones
gastrointestinales,
genitourinarias,
esqueléticas, neoplásicas, metabólicas,
neurológicas, anomalías de cordón y
placenta y ciertas patologías maternas (2,
11, 12), sin embargo los casos idiopáticos
son los más frecuentes, alcanzando hasta
un 60% (2). En el último tiempo ha tomado
especial importancia la etiología infecciosa,
especialmente por Parvovirus B19, esto
por tratarse de un problema grave, pero
tratable (12, 13).
El diagnóstico etiológico es imprescindible,
pues el manejo en cada caso depende
de la etiología. En caso de fetos viables,
se debe hospitalizar a la paciente para
lograr una estricta vigilancia de la unidad
fetoplacentaria, después de las 26-28
semanas de edad gestacional, y permitir
la máxima prolongación del embarazo. La
presencia de polihidroamnios, por ejemplo,
puede determinar el inicio prematuro del
trabajo de parto, lo que puede manejarse
mediante la realización de amniodrenajes.
Es importante que el parto se produzca a
término para no agregar las complicaciones
de la prematurez al recién nacido.
El diagnóstico ecográfico puede incluir
distintos hallazgos como: higroma quístico,
derrame pleural o pericárdico (Figura 1),
ascitis, edema subcutáneo, polihidroamnios
y aumento del grosor placentario. Es
esencial la evaluación anatómica detallada,
En casos seleccionados según la etiología,
puede realizarse terapia fetal in útero.
En casos de anemia severa (como ocurre
en el hidrops fetal secundario a infección
por Parvovirus B 19), puede efectuarse
transfusión intrauterina (13). Es posible
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BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
el tratamiento de arritmias mediante la
administración de antiarrítmicos a la
madre. El derrame pleural puede manejarse
con toracocentesis o la instalación de
un shunt tóraco-amniótico (16, 17).
Excepcionalmente la cirugía fetal abierta
para extirpación de tumores torácicos o
de teratoma sacro-coccígeo se encuentra
también descrita.
El mal pronóstico fetal es independiente
de la vía de parto, sin embargo, en fetos
considerados viables, es de elección la vía
alta (cesárea). En fetos no viables se debe
preferir el parto vaginal, ocasión que puede
requerir procedimientos de drenaje como
tóracocentesis o paracentesis, para facilitar
la extracción (como el caso presentado).
El pronóstico general, para los fetos
con hidrops no inmune depende de la
etiología. Se describe una mortalidad fetal
de entre un 40 a un 90% (1-3). En casos de
anomalía cardiaca, la mortalidad alcanza
un 100%, lo mismo ocurre en aquellos con
alteraciones genéticas incompatibles con
la vida. Es importante destacar los casos
de hidrops fetal no inmune asociados a la
infección por parvovirus B19, en los que
la evolución puede ir desde la resolución
espontánea a la muerte (12, 13). La
recurrencia depende de la etiología, y se
estima que los casos idiopáticos no tendrían
riesgo de recurrencia.
SÍNDROME DE TURNER
Fue descrito en 1938 por Henry Turner, que
le dio su nombre. Inicialmente se identificó
la asociación clínica de infantilismo sexual,
cuello alado y cúbito valgo (18, 19). La
anomalía cromosómica recién se identificó
en 1959. Aproximadamente la mitad de los
pacientes con diagnóstico de Turner son
portadores de monosomía X (45 X), y hasta
un 40% son portadores de mosaicismo, es
decir mezclan líneas celulares normales
con las monosómicas (20).
El Síndrome de Turner es la anomalía
cromosómica
más
frecuentemente
100
VOL. 32 Nº2 2007
diagnosticada en mujeres. Se estima una
incidencia de 1/2.500 recién nacidos
vivos de sexo femenino. Corresponde
a aproximadamente un 3% de las
concepciones de sexo femenino, pero de
éstas, sólo un 1% sobrevive al término del
embarazo. Se diagnostica hasta en un 10%
de los abortos espontáneos (21).
Los hallazgos ecográficos encontrados
característicamente incluyen: translucencia
nucal aumentada, higroma quístico,
malformaciones renales y anomalías
cardíacas (aórticas). La anomalía más
característica es la presencia de higroma
quístico (como el caso presentado). Los fetos
con Síndrome de Turner pueden presentar
restricción de crecimiento intrauterino en
el tercer trimestre. La sospecha diagnóstica
se confirma con estudio genético. En caso
de realizarse el diagnóstico, debe proveerse
de consejo genético a los padres por parte
del equipo especialista (18, 19).
El manejo de estos casos es expectante,
aunque debe efectuarse una vigilancia
estricta de la unidad feto placentaria,
pues el síndrome de Turner es una
patología con alta letalidad intrauterina.
El pronóstico depende de las anomalías
asociadas, y las manifestaciones fenotípicas
a largo plazo (talla baja, retardo mental,
infertilidad) dependen del cariotipo (grado
de mosaicismo). La elección de la vía
de parto dependerá de las alteraciones
asociadas. En casos de higroma quístico,
dependiendo del tamaño, se preferirá la vía
alta. Con respecto al riesgo de recurrencia,
se considera una condición esporádica.
Difiere de otras cromosomopatías en que
su incidencia no aumenta con la edad
materna (18, 19).
CONCLUSIÓN PRE NECROPSIA:
El manejo habitual del embarazo incluye
en la actualidad, como parte medular del
diagnóstico prenatal, la evaluación de la
translucencia nucal a las 11-14 semanas de
edad gestacional. Esta estrategia permitió
el diagnóstico de Higroma Quístico en el
caso presentado. El feto evolucionó con
aparición de hidrotórax y posteriormente
hidrops fetal no inmune por lo que se inició
el estudio etiológico de rigor. Se descartó
la etiología infecciosa (TORCH) al menos
parcialmente y se planificó el estudio
genético (que no llegó a efectuarse antes de
la muerte fetal). La evaluación ecográfica
fetal no mostró otras alteraciones
anatómicas, ni alteraciones del ritmo
cardíaco. Considerando que se trata de
un feto de sexo femenino, con un higroma
quístico que evoluciona posteriormente
a hidrops fetal, sin asociación a otras
malformaciones, y que luego lleva a la
muerte fetal, el diagnóstico etiológico
sospechado, previo a la necropsia y estudio
genético, fue el de un Síndrome de Turner.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Examen Externo: Cadáver de sexo
femenino,
con
aspecto
hidrópico
generalizado y masa quística parcialmente
abierta, de ubicación cervical posterior, de
14 x 10,5 x 0,9 cm, de superficie interna lisa
(Figura 2). A nivel umbilical, se reconoce
pequeño segmento de cordón de 0,8 x 0,5
cm. Al corte, tres vasos. Biometría: Peso:
723,9 g (PN: 510 +/- 179); Longitud total:
28,7 cm (29,9 +/- 4,3 cm).
Examen Macroscópico: Piel: Edematosa
y extensamente esfacelada; Cara: Fascie
hidrópica (Figura 2). Escleras blanquecinas,
fosas nasales permeables, pabellón auricular
bien implantado, permeable. Boca sin
alteraciones. Timo, Tórax, Mediastino,
Cavidades pleurales, Pulmones, Pericardio,
Cavidad Peritoneal, Esófago, Intestino,
Hígado y Vía Biliar, Bazo, Riñones y
Sistema Genitourinario: sin alteraciones.
Placenta: Disco placentario de 305 g (230
+/- 40 g), de 18 x 16,5 x 1,8 cm. Superficie
fetal lisa, brillante. Superficie materna con
cotiledones parcialmente disgregados. Al
corte, no se observan zonas de infarto.
CASO ANÁTOMO CLÍNICO PERINATAL. HIDROPS FETAL NO INMUNE EN FETO CON SÍNDROME DE TURNER - DRA. MÓNICA NUR THEODOR y col.
MJ, GOSCHE JR. Cystic hygroma in
the fetus and newborn. Semin Perinatol
1999;23(4):341-56.
7. GRAESSLIN O, DERNIAUX E,
ALANIO E, et al. Characteristics and
outcome of fetal cystic hygroma diagnosed
in the first trimester. Acta Obstet Gynecol
Scand 2007:1-5.
8. HOWARTH ES, DRAPER ES,
BUDD JL, KONJE JC, CLARKE M,
KURINCZUK JJ. Population-based study
of the outcome following the prenatal
diagnosis of cystic hygroma. Prenat Diagn
2005;25(4):286-91.
9. VELEZ I, MINTZ S. Cystic hygroma.
N Y State Dent J 2006;72(5):51-2.
Figura 2. Fotografía del Mortinato. Se observa su aspecto hidrópico generalizado y una masa quística
parcialmente abierta, de ubicación cervical posterior que corresponde al Higroma Quístico.
Membranas ovulares completas, de 2 mm
de espesor.
Diagnóstico Anátomo Patológico: Feto de
sexo femenino, de 24 semanas de edad
gestacional (según tablas biométricas).
Hidrops Fetal. Higroma quístico. Placenta
edematosa, con calcificaciones distróficas
focales.
Maceración prominente de
vísceras.
Diagnóstico Citogenético: Todas las células
observadas presentan cariotipo 45 XO.
CONCLUSIÓN
Se trata de un caso de diagnóstico prenatal
certero, en que la sospecha diagnóstica fue
confirmada por la anatomía patológica y el
estudio citogenético. El resultado perinatal
fue adverso (muerte fetal) pero inevitable,
ya que la muerte fetal se originó en un
trastorno genético y ocurrió en una edad
gestacional pre viable. Los padres fueron
informados del diagnóstico, y de la baja
probabilidad de recurrencia.
REFERENCIAS
1. BUKOWSKI R, SAADE GR. Hydrops
fetalis. Clin Perinatol 2000;27(4):1007-31.
2. WHITE LE. Nonimmune hydrops
fetalis. Neonatal Netw 1999;18(6):25-30.
3. ABRAMS ME, MEREDITH KS,
KINNARD P, CLARK RH. Hydrops
fetalis: a retrospective review of cases
reported to a large national database and
identification of risk factors associated with
death. Pediatrics 2007;120(1):84-9.
4. GANAPATHY R, GUVEN M,
SETHNA F, VIVEKANANDA U,
THILAGANATHAN B. Natural history
and outcome of prenatally diagnosed cystic
hygroma. Prenat Diagn 2004;24(12):9658.
5. GEDIKBASI A, GUL A, SARGIN
A, CEYLAN Y. Cystic hygroma and
lymphangioma:
associated
findings,
perinatal outcome and prognostic factors
in live-born infants. Arch Gynecol Obstet
2007;276(5):491-8.
6.
GALLAGHER
PG,
MAHONEY
10. MALONE FD, BALL RH, NYBERG
DA, et al. First-trimester septated cystic
hygroma: prevalence, natural history,
and pediatric outcome. Obstet Gynecol
2005;106(2):288-94.
11. CHEN CP, LIU FF, JAN SW, LEE
CC, TOWN DD, LAN CC. Cytogenetic
evaluation of cystic hygroma associated
with hydrops fetalis, oligohydramnios
or intrauterine fetal death: the roles of
amniocentesis, postmortem chorionic
villus sampling and cystic hygroma
paracentesis. Acta Obstet Gynecol Scand
1996;75(5):454-8.
12. ROGERS BB, OVER CE. Parvovirus
B19 in fetal hydrops. Hum Pathol
1999;30(2):247.
13. NAGEL HT, DE HAAN TR,
VANDENBUSSCHE FP, OEPKES D,
WALTHER FJ. Long-term outcome after
fetal transfusion for hydrops associated with
parvovirus B19 infection. Obstet Gynecol
2007;109(1):42-7.
14. JENDERNY J, SCHMIDT W,
HECHER K, et al. Increased nuchal
translucency, hydrops fetalis or hygroma
colli. A new test strategy for early fetal
aneuploidy detection. Fetal Diagn Ther
2001;16(4):211-4.
101
BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
15. VAN KAMP IL, KLUMPER FJ,
BAKKUM RS, et al. The severity of
immune fetal hydrops is predictive of fetal
outcome after intrauterine treatment. Am J
Obstet Gynecol 2001;185(3):668-73.
16. DEURLOO KL, DEVLIEGER R,
LOPRIORE E, KLUMPER FJ, OEPKES
D. Isolated fetal hydrothorax with hydrops:
a systematic review of prenatal treatment
options. Prenat Diagn 2007;27(10):893-9.
102
VOL. 32 Nº2 2007
17. OGITA K, SUITA S, TAGUCHI T,
et al. Outcome of fetal cystic hygroma and
experience of intrauterine treatment. Fetal
Diagn Ther 2001;16(2):105-10.
18. KESLER SR. Turner syndrome.
Child Adolesc Psychiatr Clin N Am
2007;16(3):709-22.
19. MORGAN T. Turner syndrome:
diagnosis and management. Am Fam
Physician 2007;76(3):405-10.
20. BONDY CA. New issues in the
diagnosis and management of Turner
syndrome. Rev Endocr Metab Disord
2005;6(4):269-80.
21. GRAVHOLT CH. Clinical practice
in Turner syndrome. Nat Clin Pract
Endocrinol Metab 2005;1(1):41-52.