Terapia de Movimiento Inducido por Restricción para el Miembro

Terapia de Movimiento Inducido por Restricción para el Miembro
Superior en Niños con Parálisis Cerebral Hemipléjica: 2 Casos
Clínicos
Msc. FT Nicole M. Falcone & MAOTR Esmeralda Vázquez
Programa de Rehabilitación PediHabilidad
Centro De Rehabilitación Integral
Hospital José María Velasco Ibarra, Tena, Ecuador
El niño con parálisis cerebral hemipléjica desarrolla estrategias compensatorias para
desempeñar las actividades de la vida diaria utilizando el miembro superior no afectado con
resultados exitosos variables, y en general la extremidad afectada no se utiliza. La terapia
de movimiento inducido por restricción pretende utilizar la restricción de la extremidad no
afectada durante el periodo de tratamiento intensivo para enfocarse en el uso de la
extremidad afectada en la realización de actividades terapéuticas.
La parálisis cerebral hemipléjica representa unos 15%-36% de la parálisis cerebral
congénita en varios países del mundo. Estos números aumentan en los casos de parálisis
cerebral adquirida.
Antecedentes:
La terapia de movimiento inducido por restricción (TMIR), la TMIR modificada y el uso
forzado están surgiendo como enfoques del tratamiento para los niños con parálisis cerebral
hemipléjica. Taub define las tres opciones clínicas:
• Terapia de movimiento inducido por restricción: se aplica restricción de la extremidad
superior afectada y se proporciona terapia durante más de tres horas por día
(práctica concentrada)
durante al menos dos semanas consecutivas.
• Terapia de movimiento inducido por restricción modificada: se aplica restricción de la
extremidad superior no afectada y se proporciona terapia durante menos de tres
horas por día a la
extremidad afectada.
• Uso forzado: se aplica restricción de la extremidad superior no afectada, pero no se
proporciona tratamiento adicional de la extremidad superior afectada.
La TMIR ha sido utilizada primero en adultos con ACV, TCE y disfonía, y luego modificada
para el uso en niños con parálisis cerebral hemipléjica. A pesar de la aparente diferencia de
etiología – la inutilización adquirida en adultos versusla restricción del desarrollo (congénita)
en niños– se considera los mecanismos de la intervención iguales en ambos casos: la
reorganización cortical y superando el fenómeno de no usar el miembro afectado resultado
del tratamiento. En ambos casos los pacientes aprenden a no usar el miembro afectado.
La literatura científica comprueba que el tratamiento solo con restricción del miembro no
afectado produce menos resultados, mientras el tratamiento con restricción combinado con
terapia frecuencia intensiva tanto como terapia con frecuencia intensiva producen los
mejores resultados. Es decir que el factor terapéutico más importante en el tratamiento de
hemiplejia es el efecto de la terapia concentrada sobre un periodo de semanas
consecutivas. La restricción del miembro no afectado puede ser considerada una
herramienta terapéutica.
El protocolo de Taub modificado considera que la extremidad no afectada debe estar
restringida durante el 90% del tiempo por un periodo de 2-3 semanas mientras se realiza 3
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horas diarias de terapia de modificación. Los componentes fundamentales del programa de
TMIR incluida la restricción y práctica concentrada se dirigen a corregir la inhibición
conductual del movimiento en la extremidad afectada. Tradicionalmente el tratamiento se
realiza por terapia ocupacional.
Protocolo de TMIR modificada:
•
•
•
Evaluar la presencia de espasticidad, contracturas o limitaciones articulares, y
valoración funcional, deficiencias sensoriales
Se coloca un yeso de fibra de vidrio en el miembro superior menos afectado desde
el aspecto superior del brazo hasta los dedos, a manera bivalva para poder
monitorear la integridad de la piel y permitir movimiento.
Desde el segundo día comienza el tratamiento terapéutica de modificación por 3
horas diarias por un periodo de 3 semanas. (terapia ocupacional, fisioterapia o
auxiliares).
El tratamiento de modificación incluye la participación en actividades funcionales en una
manera que resulta en retroalimentación inmediata, frecuente y repetitiva (verbal,
juguetes, comida). Destrezas como agarre, alcanzar juguetes, manipulación, sostener
objetos tanto como actividades de la vida diaria como vestirse, alimentarse, actividades
de aseo personal fueron realizadas durante la terapia, con la participación de los padres
de familia para asegurar el seguimiento de las actividades en el domicilio.
Objetivo
Evaluar la efectividad de la TMIR modificada en el tratamiento del miembro superior
afectado en 2 niños con parálisis cerebral hemipléjica. Sus brazos no afectados fueron
enyesados por un periodo de 3 semanas durante el cual participaron en 3 horas de terapia
diarias.
Intervención de 2 Casos
Dos niños con parálisis cerebral hemipléjica de 4 y 5 años fueron seleccionados para
participar en el tratamiento de TMIR modificada por la voluntaria terapista ocupacional
Esmeralda Vázquez de los EEUU en el Centro de Rehabilitación Integral del Hospital José
María Velasco Ibarra de Tena, Provincia de Napo. El primer niño (LT) fue diagnosticado
con displasia septo-óptica y el segundo niño (MY) con un quiste encefálico. Los dos niños
fueron valorados por la “Evaluación de la Extremidad Superior del Hospital Shriners
(SHUEE)”, una herramienta estandardizada basada en las imágenes de video, que fue
diseñada para ser utilizada en pacientes hemipléjicos (tabla 1), antes de aplicar la
inmovilización y luego de las 3 semanas de intervención.
Luego de la valoración inicial, un yeso de fibra de vidrio fue colocado en el miembro superior
menos afectado desde la parte superior del brazo hasta los dedos, de manera bivalva para
poder monitorear la integridad de la piel y permitir movimiento. Desde el segundo día
comenzó el tratamiento terapéutico de modificación por 3 horas diarias por un periodo de 3
semanas por la terapista ocupacional y ocasionalmente por la fisioterapista. El tratamiento
de modificación incluyó la participación en actividades funcionales de tal manera que resulta
en retroalimentación inmediata, frecuente y repetitiva. Las actividades de la vida diaria
como vestirse, alimentarse con/sin cubiertos, y actividades de aseo personal fueron
incluidas en las terapias. Participación de los padres de familia fue muy importante para
asegurar el seguimiento de las actividades en el domicilio.
L.T. asistió 13 de las 15 sesiones programadas (incluyendo eval and re-eval). Sufrió una
complicación con lo que se mojo el yeso viajando a la terapia en canoa, y luego se presentó
con ulcera en el antebrazo. Por lo tanto se volvió a colocar un nuevo yeso, pero en manera
bilvalva para monitorear la ulcera, la cual se sano sin tratamiento. M.Y. asistió 8/15
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sesionesprogramadas (incluyendo eval and re-eval). La madre informo que la falta de
asistencia fue por diferentes enfermedades. Tambien la madre de M.Y. le quito el yeso
faltando 3 días de tratamiento. Por tal razón, la inmovilización fue implementada con la
colocación de una férula de tela para terminar el tratamiento.
Resultados
Luego de la re-valoración por el SHUEE, L.T. demostró una mejoría en función espontánea
de 29%-60% y en agarre/soltar de 50%-100%. M.Y. demostró una mejoría en función
espontánea de 11%-31%, y en agarre/soltar de 33%-83%. No hubo mayor cambio en
posición dinámica para ninguno de los niños
Conclusiones
Hubo una mejoría significativa para ambos niños en la función espontánea y en
agarre/soltar del miembro superior afectado, mientras no hubo mayor cambio en la posición
dinámica luego de la intervención de TMIR.
Luego de revisar la literatura y evaluar estos casos clínicos, se puede concluir que la
Rehabilitación intensiva por un periodo largo consecutivo es un factor muy importante en el
tratamiento de PCI hemipléjica, y la inmovilización del miembro no afectado es una
herramienta que puede ayudar en el tratamiento del miembro superior afectado.Es
importante incluir en el tratamiento intensivo con la incorporación de actividades
sensormotoras, bimanuales y funcionales para superar el fenómeno de “no-usar” y la
negligencia del miembro superior afectado. Con el paso de tiempo el niño podría no
desarrolla normalmente el mapa motor, ni los sentidos de discriminación y propiocepción, y
demostrar falla de planificación neuromotora. El niño actúa como que el miembro afectado
no fuera parte de su cuerpo.
Limitaciones
Para nuestra población se identifica el clima calido-humedo como un factor limitante en
cuanto el higiene y la integridad del yeso. Los pacientes que viven en el área rural se bañan
en el río, situación que puede limitar una higiene adecuada y cuidado del yeso. También un
factor importante es la situación geográfica en que se encuentra nuestra clínica; la mayoría
de los pacientes viaja desde las comunidades Indígenas en el área rural de la provincia.
Por ejemplo, el paciente L.T. viaja en canoa y luego en bus durante 2 horas para llegar a la
clínica; en total son 4 horas de viaje ida y vuelta diariamente para asistir a las terapias. La
distancia y problemas de transporte pueden afectar a la asistencia.
En cuanto el método de valoración, el SHUEE no valora estado proximal del miembro
superior ni el tronco, factores que puedan influir en el desempeño.
Consideraciones
Se esta planificado la re-evaluación con el SHUEE a los 3 meses luego de la intervención
para ver el cambio funcional a largo plazo. Se debe evaluar el uso de otros materiales para
la inmovilización del miembro superior, considerando el clima y condiciones logísticas de la
zona. También se debe considerar el uso de férulas y/o kinesiotaping luego de la
intervención para optimizar alineación musculoesquelética en el miembro hemipléjico, lo que
no esta considerado dentro delprotocolo de Taub.
Agradecimientos
• Esmeralda Vázquez, MA OTR, Schwab Rehabilitation Hospital,
Chicago Illinois, EEUU
• Dra. Inés Fernández, Hospital José María Velasco Ibarra, Tena,
Ecuador
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Tabla 1
Evaluación de la Extremidad Superior del Hospital Shriners (SHUEE)
1 Arco de movimiento pasivo y activo del miembro superior
2 Tono muscular según la Escala de Ashworth
3 Actividades de la vida diaria (vestirse, aseo)
4 Análisis basado en las imágenes de video de actividades funcionales:
¤ Análisis funcional espontáneo
¤ Análisis posicional dinámico (pulgar, dedos, muñeca, antebrazo, codo)
¤ Análisis del agarre
Tabla 2
L.T.
FORMULARIO DE PUNTUACIÓN SHUEE – pre-intervención
Fecha ANALISIS FUNCIONAL
ANÁLISIS DINÁMICO POSICIONAL
AGARRAR/SOLTAR
ESPONTANEO
7-sept Puntuación Porcentaje Puntuación
Porcentaje
Puntuación total
%
total
total
13 / 45
29
%
27 / 72
38
%
3 /6
50
2/0 2 /1 4 /2 1 /3 0/4 0 /5 Pulgar Dedo Muñeca Antebrazo Codo Flex Neutral
Ext
0
2
8
3
0
0
0 / 12 0 / 12 10 / 24
5 / 12
12 /12 2 / 2
1/2
0/2
FORMULARIO DE PUNTUACIÓN SHUEE – post intervención
Fecha ANALISIS FUNCIONAL
ANÁLISIS DINÁMICO POSICIONAL
AGARRAR/SOLTAR
ESPONTANEO
5-oct Puntuación Porcentaje Puntuación
Porcentaje
Puntuación total
%
total
total
27 / 45
60 %
32 / 72
44
%
6 /6
100
0 /0 0 /1 0 /2 9 / 3 0 /4 0 /5 Pulgar Dedo Muñeca Antebrazo Codo Flex Neutral
Ext
0
0
0
27
0
0
2 / 12 0 / 12 11 / 24
6 / 12
12 /12 2 / 2
2/2
2/2
M.Y.
FORMULARIO DE PUNTUACIÓN SHUEE – pre-intervención
Fecha ANALISIS FUNCIONAL
ANÁLISIS DINÁMICO POSICIONAL
AGARRAR/SOLTAR
ESPONTANEO
17Puntuación Porcentaje Puntuación
Porcentaje
Puntuación total
%
sept
total
total
5 / 45
11
%
40
/ 72
56 %
2 /6
33
4/ 0 5/1 0 /2 0 /3 0/ 4 0/ 5 Pulgar Dedo Muñeca Antebrazo Codo Flex Neutral
Ext
0
5
0
0
0
0
0 / 12 0 / 12 20 / 24
8 / 12
12/ 12 0/ 2
2/2
0/2
Octubre 2012
FORMULARIO DE PUNTUACIÓN SHUEE – post intervención
Fecha ANALISIS FUNCIONAL ANÁLISIS DINÁMICO POSICIONAL
ESPONTANEO
15-oct Puntuación Porcentaje Puntuación total Porcentaje
total
14 / 45
31 %
39 / 72
54 %
0 /0 2/1 3/ 2 2 /3 0 / 4 0/ 5 Pulgar Dedo Muñeca Antebrazo Codo
0
2
6
6
0
0
3/12 0 / 12 20 / 24 7 / 12
AGARRAR/SOLTAR
Puntuación total
5 /6
Flex Neutral
12 /12 2 /2 3 / 2
%
83
Ext
0/ 2
FOTOS
Sesiones de terapia de modificación
L.T. antes de la intervención
L.T. Yeso dañado
L.T. luego de la intervención
Octubre 2012
M.Y. antes de la intervención
M.Y. luego de la intervención
Bibliografía
Hoare BJ, Wasiak J, Imms C, Carey L (2008). Terapia de movimiento inducido por restricción para las
extremidades superiores en niños con parálisis cerebral hemipléjica espástica.Reproducción de una
revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2
Edward Taub, Sharon Landesman Ramey, Stephanie DeLuca and Karen Echols (2004). Efficacy of
Constraint-Induced Movement Therapy for Children With Cerebral Palsy With Asymmetric Motor
Impairment. Pediatrics 2004;113;305
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