PRUEBA DE ESFUERZO CARDIO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE
PRUEBA DE ESFUERZO CARDIO-RESPIRATORIA
(ERGOESPIROMETRÍA)
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre:
Edad:
Nº Historia:
Nº Habitación:
A. INFORMACIÓN
La Prueba de Esfuerzo Cardio-Respiratoria o Ergoespirometría es una prueba no invasiva con
fines diagnósticos o pronósticos para pacientes con cardiopatía o con sospecha de ella. También sirve
para descartar algunos diagnósticos cardiológicos.
Permite estudiar la respuesta del corazón y el sistema respiratorio al ejercicio físico. Se valoran
fundamentalmente el ritmo cardíaco, la tensión arterial, parámetros de consumo de oxígeno, si aparecen
síntomas o arritmias, la capacidad funcional del paciente y la aparición de isquemia cardíaca con el
esfuerzo.
Se realiza con una mascarilla que cubre nariz y boca permitiendo respirar con normalidad,
mientras se camina en una cinta rodante que aumenta la velocidad y/o la pendiente de la misma
progresivamente, o se pedalea en una bicicleta ergométrica que aumenta su resistencia durante la prueba.
La duración de la prueba suele ser de 6 a 15 minutos y se analizan en todo momento la frecuencia de
pulso, la tensión arterial y el electrocardiograma. Generalmente hay un aumento progresivo de la presión
arterial y de la frecuencia cardíaca. La prueba se suspende si aparecen signos o síntomas de alarma.
B. RIESGOS
Riesgos frecuentes. Pueden aparecer síntomas como palpitaciones, mareo, cansancio y/o
calambres en las piernas. También puede haber aumento o disminución de la presión arterial.
Riesgos infrecuentes. Dolor torácico anginoso, síncope y arritmias ventriculares (que implican la
terminación de la prueba). Es excepcional que ninguno de ellos deje secuela.
Otros riesgos o complicaciones que podrían aparecer dada su situación clínica y sus
circunstancias personales son:
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Esta prueba esta preferiblemente indicada en su caso. Si antes de firmar este consentimiento
desea más información no dude en pedirla. Si además desea conocer otras posibles alternativas diferentes
no tenga reparo en preguntar, se le atenderá con mucho gusto.
C. DECLARACIONES Y FIRMAS
PACIENTE. El médico abajo firmante me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se hace y
para qué sirve la prueba de esfuerzo cardio-respiratoria (ergoespirometría). También me ha explicado sus
riesgos y complicaciones. He comprendido todo lo anterior perfectamente y doy mi consentimiento para
que el Dr.................................................................................................................. y el personal auxiliar
que precisen realicen la prueba de esfuerzo cardio-respiratoria (ergoespirometría). Puedo retirar este
consentimiento cuando lo desee.
Firmado (nombre y 2 apellidos) ......................................................................................................................
REPRESENTANTE LEGAL. El médico abajo firmante me ha explicado de forma satisfactoria qué es,
cómo se hace y para qué sirve la prueba de esfuerzo cardio-respiratoria (ergoespirometría). También me
ha explicado sus riesgos y complicaciones. He comprendido todo lo anterior perfectamente y doy mi
consentimiento para que el Dr.................................................................................................................. y el
personal auxiliar que precisen realicen la prueba de esfuerzo cardio-respiratoria (ergoespirometría). Puedo
retirar este consentimiento cuando lo desee.
Firmado (nombre, 2 apellidos y DNI) .............................................................................................................
MÉDICO. Dr.: ........................................................................................................ He informado a este
paciente y/o a su representante legal del propósito y naturaleza de la prueba de esfuerzo cardiorespiratoria (ergoespirometría), así como de sus riesgos y alternativas.
......................................................
(Firma del médico responsable)
NOTAS.
1.
Si usted ante testigos no acepta firmar este consentimiento, hágalo constar.
Firmado ………………………………………………………………………………………..
(Firma, nombre, dos apellidos y DNI de 2 testigos)
2.
Si usted ante testigos renuncia a ser informado, hágalo constar.
Firmado ………………………………………………………………………………………..
(Firma, nombre, dos apellidos y DNI del paciente, testigo y médico que le asiste)
REVOCACIÓN. Yo, Dr………………………………………………………………… REVOCO el
consentimiento prestado en fecha …………………….. y tras la información recibida, no consiento en
que D/Dña …………………………………………………………………………………….. se someta al
procedimiento de prueba de esfuerzo cardio-respiratoria (ergoespirometría).
Firmado …………………………………………
(Representante Legal)
Firmado …………………………………………
(Médico responsable)
D. LUGAR Y FECHA
Mérida, a ......... de ................................................................. de 20 .....