WSTRUCaONESPORANTICWADOSOBRE ATENCION MEDICA

DOCTORS MEDICAL CENTER
ADVANCE HEALTH CARE DIRECTIVE
WSTRUCaONESPORANTICWADOSOBRE
ATENCION MEDICA
(California Probate Code Section 4701)
(Seccion 4701 del Codigo Testamentario de California)
Usted tiene el derecho de tomar decisiones acerca de su propia atenci6n medica, asf como de
nombrar a alguien que tome dichas decisiones por usted. Mediante este formulario, podra realizar
una de esas cosas 0 am bas. Tambien podra expresar en el formulario sus deseos acerca de la
donaci6n de 6rganos. Si utiliza este formulario, podra lIenarlo 0 modificarlo parcial 0 total mente.
Si 10 prefiere, podra utilizar un formulario diferente para indicar sus Instrucciones por Anticipado
sobre Atenci6n Medica.
Parte 1 - Persona sustituta
encargada
de tomar decisiones
sabre atenci6n
medica
La persona sustituta que usted nombre debera tomar decisiones sobre atenci6n
medica que concuerden con las instrucciones indicadas en el documento y con los
deseos expresados por usted. Es importante que hable de sus deseos sobre
atenci6n medica con la persona 0 personas que nombre como sustituta(s), asf
como con su(s) medico(s). Si se desconocen sus deseos, la persona sustituta
debera tomar las decisiones sobre atenci6n medica que esta considere ser mas
favorables para usted, teniendo en cuenta sus valores personales en la medida en
que se conozcan.
Si mi medico de atenci6n primaria considera que no puedo tomar mis propias decisiones sobre
atenci6n medica, concedo poder y autoridad totales a la persona sustituta para que esta se
encargue de tomar estas decisiones por mf, sujeta alas instrucciones sobre atenci6n medica que
figuran a continuaci6n. Dicha persona sustituta tendra los siguientes derechos:
1. Aceptar 0 rechazar cualquier atenci6n, tratamiento, servicio 0 procedimiento para
mantener, diagnosticar 0 afectar de algun otro modo una afecci6n ffsica 0 mental.
2. Seleccionar 0 rechazar proveedores e instituciones de atenci6n medica.
3. Aceptar 0 rechazar pruebas de diagn6stico, intervenciones quirurgicas y planes de
medicaci6n.
4. Ordenar la provisi6n, el alto 0 la retirada de nutrici6n e hidrataci6n artificiales y de
todas las demas formas de atenci6n medica.
5. Autorizar la donaci6n de 6rganos 0 de tejidos, autorizar una autopsia y ordenar que
hacer con mis restos mortales en caso de fallecer.
Entiendo que, de conformidad con la ley, la persona sustituta encargada de las decisiones de
atenci6n medica no podra consentir que se me interne en un centro de tratamiento de enfermedades
mentales ni que se me someta a tratamiento convulsivo, psicocirugfa, esterilizaci6n 0 aborto.
Designaci6n
de la persona sustituta
encargada
de la toma de decisiones
Designo a la siguiente persona como la persona sustituta para que se encargara de la toma de
decisiones sobre atenci6n medica:
Si revoco la autoridad de mi persona sustituta 0 si dicha persona no esta dispuesta, no es capaz
o no esta disponible, dentro de 10 razonable, para tomar decisiones sobre atenci6n medica por
mf, designo como primera persona sustituta suplente encargada de la toma de decisiones sobre
atenci6n medica a:
Si revoco la autoridad de mi persona sustituta y de mi primera persona sustituta suplente 0 si
ninguna de dichas personas esta dispuesta, es capaz 0 esta disponible, dentro de 10 razonable,
para tomar decisiones sobre atenci6n medica por mf, designo como segunda persona sustituta
suplente encargada de la toma de decisiones sobre atenci6n medica a:
Deseo que entre en vigor la autoridad de la persona sustituta encargada de la toma de decisiones
sobre atenci6n medica, aunque todavfa puedo tomar decisiones por mf mismo. Entiendo y autorizo
esta declaraci6n, tal como da fe mi firma.
Parte 2 - Instrucciones
OPCIONALES
sobre atenci6n
medica
Los tratamientos de mantenimiento 0 sostenimiento de la vida son todos aquellos procedimientos
o dispositivos medicos, asf como medicamentos, utilizados para prolongar la vida de un paciente ..
Entre los tratamientos de mantenimiento de la vida se incluyen: dispositivos medicos instalados
en el paciente para facilitar la respiraci6n; alimentos y Ifquidos administrados artificial mente por
medio de un dispositivo medico (por sonda); cirugfa mayor; transfusiones de sangre; dia.lisis renal
y antibi6ticos.
Usted podra, aunque no esta obligado a ello, expresar sus deseos acerca de los objetivos y tipos
de atenci6n medica que desea 0 no desea recibir, incluidos sus deseos acerca del mantenimiento
de la vida en caso de encontrarse gravemente enfermo. Si se desconocen sus deseos, la persona
sustituta encargada de la toma de decisiones debera tomar las decisiones sobre atenci6n medica
que esta considere ser mas favorables para usted, teniendo en cuenta sus valores personales.
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Solicito que todos los tratamientos, excepto aquellos necesarios para
mantenerme confortable, se suspendan 0 se detengan y que mi medico me permita
morir sin molestias en caso de que (1) me encuentre en un estado de coma
irreversible 0 en un estado vegetativo persistente 0 (2) sufra una enfermedad
terminal y el uso de procedimientos para prolongar la vida unicamente servirfa para
demorar artificial mente el momenta de mi muerte 0 (3) bajo cualquier otra
circunstancia en la que la carga que supone el tratamiento sea mayor que los
beneficios esperados de este.
Parte 3 - Donacion
de organos
Parte 4 - Firma
No firme este formulario hasta que se hayan contestado todas sus preguntas, y solo en presencia
de dos testigos calificados 0 de un notario publico.
.
Parte 5 - Requisito
de testigos
Declaro bajo pena de perjurio de conformidad con las leyes de California (1) que conozco
personal mente a la persona que firmo 0 reconocio las Instrucciones por Anticipado sobre Atencion
Medica 0 que se me ha demostrado, por medio de pruebas convincentes, la identidad de dicha
persona, (2) que la persona firmo 0 reconocio las Instrucciones por Anticipado sobre Atencion
Medica en mi presencia, (3) que la persona parece encontrarse en poses ion de sus facultades
mentales y no estar sometida a coaccion, fraude 0 influencia indebida, (4) que en las Instrucciones
por Anticipado no se me designa como la persona sustituta encargada de la toma de decisiones
sobre atencion medica y (5) que no soy el proveedor de atencion medica de la persona, un
empleado del proveedor de atencion medica de la persona, el operador de un centro de atencion
de la comunidad, un empleado de un operador de un centro de atencion de la comunidad, el
operador de un centro de atencion residencial para personas de la tercera edad ni un empleado
de un operador de un centro de atencion residencial para personas de la tercera edad.
Nombre (en letra de molde):
Domicilio:
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Firma:
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Fecha:
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Nombre (en letra de molde):
Domicilio:
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Firma:
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Fecha:
Declaracion
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adicional
del testigo
AI menos un testigo de be firmar la siguiente declaracion: Declaro asimismo bajo pena de pe~urio
de conformidad con las leyes de California que no me une a la persona que ha formalizado las
presentes Instrucciones por Anticipado sobre Atencion Medica ningun lazo de sangre, matrimonio,
adopcion y, a mi mejor saber y entender, no tengo derecho a recibir parte alguna de la herencia
de dicha persona cuando esta fallezca en virtud de un testamento actualmente en vigor 0 por
aplicacion de la ley.