Apnea obstructiva del sueño y diabetes tipo 2: el consenso de la FID

Práctica clínica
Apnea obstructiva del
sueño y diabetes tipo 2:
el consenso de la FID
Jonathan Shaw
En años recientes se viene observando un aumento del número de afecciones que
se reconocen como vinculadas a la diabetes. En personas con apnea obstructiva del
sueño se interrumpe la respiración breve pero repetidamente durante el sueño. Suele ir
asociada a la obesidad y, por lo tanto, suele darse en personas con diabetes tipo 2. Sin
embargo, investigaciones recientes demuestran la probabilidad de que exista una relación
independiente de la obesidad entre apnea obstructiva del sueño y diabetes. Los vínculos
entre las afecciones son especialmente importantes, ya que ambas aumentan el riesgo
de enfermedad cardiovascular. Aunque las dimensiones de la epidemia de diabetes tipo 2
están ampliamente reconocidas, éste no es el caso de los trastornos respiratorios durante
el sueño, a pesar de que contribuyen notablemente a empeorar la carga de la enfermedad
en las personas y la carga económica sobre las comunidades.
El síndrome clínico de apnea obstructiva del sueño viene definido
respiración se reinicia. A menudo, la persona no es consciente
como la presencia de trastornos respiratorios durante el sueño,
de nada de esto, ya que no suele despertarse durante la reac-
que van unidos a síntomas a lo largo del día, especialmente
ción, pero la alteración de los patrones del sueño puede generar
somnolencia excesiva. En la apnea obstructiva del sueño, el
somnolencia durante el día. Además, la interrupción repetida
tracto respiratorio superior (a la altura de la garganta) colapsa
de los ritmos del sueño, la reducción de los niveles de oxígeno
al relajarse los músculos durante el sueño, lo cual genera una
y las respuestas hormonales que acompañan a la reacción
obstrucción del flujo de aire, que interrumpe la respiración. Los
durante el sueño tienen notables efectos sobre el corazón y la
niveles de oxígeno en sangre comienzan a descender y, en breve
circulación, generando un aumento de la tensión arterial y las
(normalmente en medio minuto), se produce una reacción y la
enfermedades cardiovasculares.
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La mayoría de las personas con apnea obstructiva del sueño no
Dispositivos orales
es consciente de su afección. Podrían sentirse cansadas durante
Un aparato de plástico para la boca, adaptado a medida con el
el día, despertarse sintiendo que no han dormido bien, e incluso
fin de aumentar las dimensiones de las vías respiratorias superio-
quedarse dormidas en el trabajo o mientras conducen; pero el
res, forzar el avance mandibular y reducir la propensión a que se
síntoma más frecuente son los ronquidos. Al comenzar a colap-
colapsen las vías respiratorias durante el sueño.
sarse las vías respiratorias, la vibración de la parte posterior de
la garganta provoca el sonido del ronquido, un síntoma que la
Cirugía
mayoría de las veces detecta antes el compañero de la persona
En personas con una obstrucción definida de las vías respiratorias
que la propia persona con apnea del sueño.
superiores lo más indicado podría ser una intervención quirúrgica. Algunos ejemplos son la extirpación de las amígdalas o los
Trastornos cardiovasculares
adenoides hipertróficos y de los pólipos nasales, así como ciertos
La apnea obstructiva del sueño va asociada a una serie de
procedimientos de ortodoncia y maxilofaciales.
afecciones cardiovasculares, que van desde la hipertensión a
la insuficiencia cardiaca; se ha demostrado, sin lugar a dudas,
Diabetes tipo 2
que es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de
Entre los adultos, se han detectado síntomas de laboratorio de
hipertensión.1 En un estudio, las personas con apnea obstruc-
apnea obstructiva del sueño (según estudios del sueño en donde
tiva del sueño de leve a moderada tenían más del doble de
se ha monitorizado la respiración y el ritmo cardíaco) en hasta
probabilidades de desarrollar hipertensión que las personas sin
un 9% de las mujeres y un 24% de los varones.2 En estudios
apnea obstructiva del sueño; quienes tenían apnea obstructiva
en los cuales el diagnóstico requería la presencia de síntomas
del sueño severa tenían más de tres veces la probabilidad de
y signos sumados a hallazgos polisomnográficos (medición de
desarrollar hipertensión. El vínculo entre apnea obstructiva del
los cambios biofisiológicos que tienen lugar durante el sueño),
sueño e hipertensión ha llevado a la redacción de guías que
se han documentado unos índices menores de prevalencia:
recomiendan investigar si las personas tienen apnea obstructiva
entre el 1% y el 5% en varones y del 1% al 3% en mujeres.2,3
del sueño cuando su hipertensión sea difícil de controlar. La apnea
Las encuestas transversales muestran que la obesidad (especial-
obstructiva del sueño también se ha vinculado a los derrames
mente la obesidad central) es el factor de riesgo más potente de
cerebrales, la insuficiencia cardíaca, el infarto de miocardio, las
apnea obstructiva del sueño; el género masculino, la edad y el
arritmias cardíacas y la muerte súbita cardíaca.
origen étnico también contribuyen. Algunos estudios realizados
en los EEUU sugieren que, en dicho país, las personas de origen
Tratamiento
latinoamericano o africano podrían correr un mayor riesgo que
Existen varias opciones de tratamiento para la apnea obstructiva del
las de origen europeo.
sueño.
Los cálculos trasversales procedentes de poblaciones clínicas y
Modificación del estilo de vida
estudios de población sugieren que hasta el 49% de las personas
Debería recomendarse la pérdida de peso a todas las personas
con apnea obstructiva del sueño tiene diabetes.4,5 De modo simi-
con obesidad y sobrepeso. En algunos casos, la reducción de
lar, en personas con diabetes conocida, la prevalencia de apnea
peso podría ser lo más indicado para restaurar los patrones
obstructiva del sueño podría alcanzar el 23%.6
respiratorios normales.
Dos grandes estudios revelaron que las personas que roncan
Presión positiva continua sobre las vías respiratorias (PPCVR)
corren un mayor riesgo de desarrollar diabetes en los 10 años
Se coloca una mascarilla sobre la nariz todas las noches a la hora
siguientes, incluso después de tener en cuenta la presencia de
de dormir, que va conectada a una bomba de aire; ésta aplica
obesidad.7,8 Otros marcadores de la alteración del sueño que
una presión positiva continua para mantener las vías respiratorias
podrían ir relacionados con la apnea obstructiva del sueño (como
abiertas incluso cuando los músculos se relajan. Este tratamiento es
la dificultad para quedarse dormido, la necesidad de sedantes
de uso extendido y resulta especialmente beneficioso en personas
para dormir y la dificultad para mantenerse dormido) también se
con apnea obstructiva del sueño de moderada a grave.
han asociado con un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
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El tratamiento mediante PPCVR podría generar una mejora de la sensibilidad a la
insulina y el control glucémico.
Otros estudios han demostrado que las personas que duermen
Los mecanismos mediante los cuales la apnea obstructiva del sueño
durante períodos especialmente cortos o largos a lo largo de la
puede llegar provocar un aumento de los niveles de glucemia y
noche, también corren un mayor riesgo de desarrollar diabetes
diabetes tipo 2 no está claro, pero es posible que influyan la activa-
que quienes tienen un sueño de duración media.
ción del sistema nervioso simpático durante las reacciones durante
el sueño, los efectos del bajo nivel de oxígeno en sangre, el bajo
En estudios que incluyen mediciones fisiológicas detalladas to-
nivel de inflamación y los efectos de la disminución de ciertas fases
madas durante el sueño en laboratorio, las personas con apnea
reconstituyentes del sueño. La fatiga y la somnolencia resultantes
obstructiva del sueño tienen más probabilidades que quienes
de la apnea obstructiva del sueño podrían reducir la actividad
no tienen esta afección de tener diabetes tipo 2. Además, estos
física, generando así un aumento del riesgo de diabetes.
estudios también han documentado un vínculo directo entre bajos
niveles de oxígeno en sangre durante el sueño y aumento de los
Consenso de la FID
niveles de glucemia.
En reconocimiento de la importancia de los vínculos entre
diabetes tipo 2 y apnea obstructiva del sueño, la Federación
Recientemente, varios ensayos clínicos menores han sugerido que
Internacional de Diabetes (FID) ha reunido a expertos de todo el
el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño con PPCVR en
mundo para revisar el asunto y desarrollar un conjunto de reco-
personas con diabetes tipo 2 podría generar una mejora en la
mendaciones para tratar la superposición de ambas afecciones.
sensibilidad a la insulina y el control glucémico.
Las recomendaciones han tratado las siguientes áreas:
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Concienciación
personas con diabetes mejora el control glucémico y el riesgo
Todos los profesionales sanitarios involucrados en la diabetes
cardiovascular
o la apnea obstructiva del sueño deberían recibir educación
desarrollo de recursos
sobre los vínculos entre ambas afecciones. También debería
una estrategia de diagnóstico fiable y económica para la apnea
concienciarse a los políticos sanitarios y al público en general
obstructiva del sueño que pueda utilizarse en establecimientos
sobre la apnea obstructiva del sueño.
de atención primaria
tratamientos para la apnea obstructiva del sueño que sean más
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fáciles de utilizar y más económicos que la PPCVR.
Los profesionales sanitarios que trabajen tanto en la diabetes tipo 2
como en la apnea obstructiva del sueño deberían adoptar prácticas
clínicas para garantizar que una persona que presente una de las
afecciones sea revisada para detectar la posible presencia de la
Jonathan Shaw
segunda. Los profesionales sanitarios deberían intentar desarrollar
Jonathan Shaw es auxiliar de cátedra y vicedirector del Instituto
de Corazón y Diabetes Baker IDI, en Melbourne (Australia).
senderos clínicos localmente apropiados tanto para los servicios
de diabetes tipo 2 como de trastornos del sueño.
Servicios para los trastornos del sueño
La declaración de consenso de la FID, así como su
cuadernillo y su hoja de datos, se pueden obtener a través
de la página web de la Federación (www.idf.org).
Debería revisarse a las personas con apnea obstructiva del
sueño de manera rutinaria para detectar posibles marcadores
de trastornos metabólicos y riesgo cardiovascular. Entre las
pruebas básicas debería incluirse la medición del perímetro de
cintura, la tensión arterial, los lípidos en ayunas y la glucosa
en ayunas.
Servicios de diabetes
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Debería tenerse en cuenta la posibilidad de que exista apnea
obstructiva del sueño a la hora de valorar a todas las personas
con diabetes tipo 2 y síndrome metabólico. Debería examinarse
a las personas para detectar posibles síntomas de apnea obstructiva del sueño: ronquidos, apnea observada durante el sueño y
somnolencia a lo largo del día. Debería haber un bajo umbral
para enviar al paciente al especialista y determinar el diagnóstico.
El control de la apnea obstructiva del sueño debería centrarse
inicialmente en la reducción de peso en el caso de las personas
con sobrepeso u obesidad. En la actualidad, la PPCVR es el mejor
tratamiento para la apnea obstructiva del sueño de moderada a
grave, y debería plantearse cuando sea lo apropiado.
Investigación
La FID recomienda que se investigue en las siguientes áreas:
estudios epidemiológicos sobre prevalencia de apnea obstructiva
del sueño en personas con diabetes tipo 2
estudios de los efectos de la apnea obstructiva del sueño sobre
el metabolismo de la glucosa y las complicaciones diabéticas
estudios de intervención para determinar si la PPCVR en
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