Comunicación de ampliación de la acreditación

BORRAR
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales
DATOS DE LA ENTIDAD
COMUNICACIÓN DE AMPLIACION DE LA ACREDITACION
COMO SERVICIO DE PREVENCION AJENO A LAS EMPRESAS
D./Dª.
D.N.I. Nº
En representación de la entidad:
C.I.F. nº:
Código Cuenta Cotización S.S.:
Domicilio de la entidad:
Provincia:
Teléfono:
Localidad:
Fax:
C.P.:
Correo electrónico:
De conformidad con lo establecido en el artículo 23 del R.D. 39/1997, de 17 de enero, por
el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención,
COMUNICO:
La ampliación de la acreditación correspondiente para actuar como servicio de prevención ajeno a
Código I.A.P.A. nº 420– Modelo nº 3483
las empresas en el ámbito territorial
_____________________________________________________________________________
En las especialidades de:
seguridad en el trabajo
higiene industrial
ergonomía y psicosociología aplicada
medicina del trabajo
Presta su consentimiento para la constancia de los datos de la presente solicitud (incluidos
los de carácter personal SI
NO
) en el Registro y Archivo informatizado de entidades
especializadas que hayan sido autorizadas como servicios de prevención en la Comunidad
Autónoma de Castilla y León.
Declara, asimismo, la veracidad de los datos contenidos en la presente solicitud.
En………….………
…., a… …..de……
……….de
.
Firmado: ________________________________________
DIRECTOR GENERAL DE TRABAJO Y PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES
De conformidad con lo establecido en el artículo 5º de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, se informa a los interesados de que los datos aportados en este formulario serán incorporados a un fichero para su tratamiento
automatizado, y que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la Ley, mediante escrito
dirigido a la Consejería de Economía y Empleo, Dirección General de Trabajo y Prevención de Riesgos Laborales, utilizando al efecto los
modelos normalizados mediante Orden PAT/175/2003.
Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012
IMPRIMIR